強心甙

'''強心甙'''(cardiac glycoside)，一類具選擇性強心作用的藥物。又稱'''強心苷'''或'''強心配糖體'''。臨床上主要用以治療心功能不全，此外又可治療某些[[心律失常]]，尤其是[[室上性心律失常]]。

苷或稱甙、配糖體，是一類有機化合物，其[[分子]]由一個醇基或醇樣基團（配基、苷元或甙元）結合于數量不等的糖分子而構成。若配基中含[[固醇]]核（甾核），其17位碳原子連以一個不飽和內酯環，其3位碳原子與糖分子相連，這種苷即為[[強心苷]]。

治療心功能不全的藥物稱為[[強心藥]]，其中最重要的是[[強心苷類]]、非苷類強心藥（如[[腎上腺素]]、[[麻黃堿]]等），均有增強心排血量的功能。[[樟腦]]及其某些[[衍生物]]、[[庚胺]]醇、[[肌肉]]醇[[磷酸]]醇、癸[[烯醇]]等也有強[[心功能]]。某些[[血管舒張]]藥(如[[氨茶堿]]、[[硝普鹽]]、[[硝酸甘油]]及α-腎上腺素能[[拮抗劑]])對某些類型的[[心力衰竭]]有效。某些β-腎上腺素能[[興奮劑]]可望用為強心藥。

俗話常稱[[中樞興奮藥]]為“強心藥”，將[[注射]]這類藥物稱為“打強心針”，這是不正確的。

配基是強心苷的藥理活性部分，配基本身對心肌的作用微弱而短促，但與糖結合后其作用的強度和持久性均增加。糖的部分影響強心苷的[[藥物動力學]]性質（吸收、半衰期、[[代謝]]等）。在中國，已從30余種植物中提出可供臨床應用的強心苷類。3000年前，古埃及人已知多種含強心苷的藥用植物。18世紀末，英格蘭醫師、植物學家W.威瑟靈著書論述[[洋地黃]]后，洋地黃制劑得到廣泛應用。這些藥物包括[[洋地黃葉]]末、[[洋地黃毒苷]]、[[地高辛]]、毛花苷C、[[去乙酰毛花苷]]C等，均取自[[玄參科]]植物紫花洋地黃及狹葉洋地黃。其他強心苷如[[毒毛旋花子苷]] κ取自[[夾竹桃]]科植物綠毒毛旋花；[[黃夾苷]]取自夾竹桃科植物[[黃花夾竹桃]]；[[羊角拗]]苷取自夾竹桃科植物羊角拗；[[鈴蘭毒苷]]取自百合科植物[[鈴蘭]](君影草)。[[福壽草]]、[[羅布麻]]、[[萬年青]]及夾竹桃等亦含強心苷。[[蟾蜍]][[皮膚]]腺體中也提取一種強心苷，但其內酯環為六角形。強心苷類在避光處及pH低的條件下容易保存，失效期達1～5年。臨床上常用的強心苷是[[洋地黃類]]及毒毛旋花子苷κ等。

強心苷仍不失為治療心力衰竭的重要藥物之一。但這些制劑的[[安全范圍]]很小，治療量與[[中毒]]量相差不大，用量掌握不當即易引起中毒乃至死亡。現在人們正研究改變其結構以加大治療寬度的工作。

強心苷的用藥方法為口服或[[靜脈注射]]。按其作用的快慢分為兩類：①慢作用類。作用開始慢，在體內代謝及[[排泄]]亦慢，作用時間長。本類均為口服藥，包括洋地黃葉末、洋地黃毒苷等。②快作用類。作用開始快，在體內代謝及排泄亦快，作用時間短。適用于[[急性心力衰竭]]及[[慢性心力衰竭]]急性加重時。靜脈注射或口服。本類藥包括地高辛、毛花苷 C、毒毛旋花子苷、羊角拗苷、鈴蘭毒苷、福壽草等。

==[[體內過程]]==

口服者主要在[[腸道]]吸收，在胃中吸收極微，洋地黃毒苷吸收最完全而恒定，地高辛稍差。通常，作用迅速而短暫的強心苷脂溶性低，在腸道中吸收不良，這些藥物常注射藥。強心苷進入[[血液]]后，與[[血清蛋白]]有一定程度的結合。洋地黃毒苷主要在肝內代謝轉化，其亦具強心作用的代謝產物及未變化的原形從[[膽汁]]排出，這些物質在腸內又被吸收，從而形成一個[[腸肝循環]]，因此洋地黃毒苷的蓄積性最強，作用最為持久。作用快的強心苷，如地高辛主要以原形從腎排出，因此其排泄受[[腎功能]]的影響。

強心苷與[[心肌]]并無特殊親和力，分布在[[心臟]]的強心苷遠較分布于[[肝臟]]、[[骨骼肌]]者為少，但心肌對強心苷有特高的感受性。強心苷在[[視網膜]]中有分布。洋地黃毒苷的吸收既完全，又不受腎功能影響，故在血中濃度較恒定。地高辛的吸收既不完全，又有較大的個體差異，更受腎功能的影響，故在血中濃度，個體相差可達數倍。因此，地高辛[[血藥濃度]]測定受多種因素影響，在判斷中毒診斷時，應結合臨床具體情況。

==洋地黃的藥理作用==

洋地黃的加強心肌收縮力作用是一種有選擇性的直接作用，其作用機理仍有爭論。一種意見認為洋地黃與[[心肌細胞]]膜上 [[Na]]<sup>+</sup> -K<sup>+</sup>-[[ATP]]酶結合而抑制后者的活性，結果在[[心動周期]]早期心肌細胞內出現一時性鈉濃度的升高。因[[細胞]]內Na<sup>+</sup>堆積時，鈉、鈣交換系統趨于活躍，結果在泵出Na<sup>+</sup>的同時，[[Ca]]<sup>2+</sup>內流增多，而使[[胞漿]]內Ca<sup>2+</sup>濃度增高，心肌收縮力增強。另一種意見認為這種加強心肌收縮力的作用在正常心臟和功能不全的心臟中都能出現。但對正常心臟主要由于加強收縮力的同時，還直接收縮外周動、[[靜脈]]，使[[外周阻力]]增高，回心血量減少，因此并不增加心臟排[[血量]]。對正常心臟加強心肌收縮力的同時，還增加心肌的氧耗量。對功能不全的心臟則由于加強心肌收縮力，通過[[頸動脈竇]]、[[主動脈弓]][[壓力感受器]]的[[反射]]性調節，減弱了[[腎上腺素能神經]]的活性，反使外周血管擴張，外周阻力下降，回心血量增多，因而能明顯增加其輸出量。同時對功能不全而已擴大的心臟，在加強心肌收縮力時，反可降低其氧耗量。這是因為心肌氧耗量除受收縮力和頻率的影響外，更重要的還受[[心室]]壁肌張力的影響。已擴大的心臟的心室壁的肌張力顯著增高，需要較多的氧提供能量來維持其張力。應用洋地黃后，由于加強收縮力，使原殘留于心室內的血量減少及心臟體積縮小，室壁張力減低，從而降低心肌氧耗量。其降低的氧耗部分超過因收縮力加強而增加的氧耗部分，所以總的心肌氧耗量是減少的。同時洋地黃類制劑加強心肌收縮力后，[[心輸出量]]增加，[[代償]]性心率加快的反射即行消失。另外，通過興奮[[迷走神經]]間接地降低[[竇房結]]的自律性，減慢房室傳導而減慢心率。若使用較大劑量的洋地黃制劑，則出現非迷走性影響，這主要為洋地黃制劑對[[傳導]]系統的直接作用，[[阿托品]]不能取消之。

洋地黃類制劑對心臟電生理的影響有抗心律失常及導致心律失常的作用。洋地黃類制劑對心臟自律性細胞的影響是使最大[[舒張]]期[[電位]] (MDP)減少(負性電位減小)，[[去極化]]速度減慢，從而使傳導速度減慢，在[[心電圖]]上表現為P-R間期延長，或出現更嚴重的[[房室傳導阻滯]]；另一方面又使最大舒張期電位更接近[[閾電位]]([[TP]])，使自律性增加。由于洋地黃過量可使MDP接近于TP，還可能產生震蕩電位，即復極后（復極中的第3或第4位相）呈現短暫的、低幅度的電位變動，所以可因觸發機制而引起[[異位搏動]]或異位[[心動過速]]。洋地黃制劑可使[[心房]]、心室的不應期縮短，導致心電圖的Q-T間期縮短。但這些變化并不恒定而又缺乏特異性。洋地黃制劑的應用改變了[[動作電位]]的復極過程，心電圖常可顯示S-T段向下偏移，T波倒置，這稱為“洋地黃效果”，這表明洋地黃治療已顯示效果。此改變雖較恒定，但非其所專有。也有未服洋地黃類制劑即出現此效果的，也有用洋地黃后不出現的。實驗證明，洋地黃類制劑抑制[[腎小管]]對鈉的吸收，因此有直接[[利尿]]作用，但這種作用是輕微的。[[心功能不全]]患者用洋地黃類制劑后的利尿作用，主要是心肌收縮力加強而使腎血流和腎小管過濾增加的結果，這也是強心的一種續發作用。

==洋地黃類制劑的應用==

應用洋地黃類制劑的兩個主要[[適應癥]]是：①任何[[心臟病]]引起的心力衰竭。②大多數室上性快速心律失常(洋地黃引起者除外)。但具體應用時仍應注意療效的差異。對心肌情況不佳（[[心肌炎]]、[[缺氧]]性[[肺心病]]、[[急性心肌梗死]]）所致的心力衰竭；機械性梗阻（重度[[二尖瓣狹窄]]、[[縮窄性心包炎]]）引起的心力衰竭；或機械性原因（[[乳頭肌斷裂]]、[[室間隔穿孔]]等）引起的急性心力衰竭；高排血量型心力衰竭（[[甲狀腺功能亢進]]性心臟病、[[貧血性心臟病]]）療效不滿意，此時用洋地黃也容易中毒。

==應用洋地黃類制劑的[[禁忌癥]]==

絕對禁忌癥為：①[[洋地黃中毒]]；②洋地黃[[特異質反應]]。相對禁忌癥為：①二度以上房室傳導阻滯伴或不伴心力衰竭時，除非發生[[急性肺水腫]]時可慎用。②[[肥厚性梗阻型心肌病]]，洋地黃可導致左室流出道梗阻加重，若發生了快速的[[房性心律失常]]，特別是心房[[纖維性顫動]]，或伴有心力衰竭時，即可謹慎投以洋地黃類制劑。③[[病態竇房結綜合征]]。若安置人工起搏器后，心力衰竭仍持續存在，則可投用洋地黃類制劑。④[[預激綜合征]]并快速心房纖維性顫動者，可促發[[心室顫動]]甚或[[猝死]]。關于[[室性心動過速]]能否應用洋地黃制劑問題意見尚不一致。若能肯定室性心動過速系心力衰竭的結果，或心力衰竭由室性心動過速所致而非洋地黃類制劑所引起，投用洋地黃即有指征。

==洋地黃類制劑的使用方法==

研究表明，洋地黃類制劑強心作用的特點是：小劑量時有弱作用，較大劑量時有較強作用，但用到一定劑量時療效不會繼續提高。為了獲得充分療效，常于短時間內應用較大劑量洋地黃類制劑使其發揮全部效應又不至產生[[毒性反應]]，臨床上習慣稱這為洋地黃化，也就是說藥量達到“[[飽和]]量”時才起作用，否則不起作用。所謂洋地黃化即指以最適宜的洋地黃劑量，達到最大的療效。洋地黃化量的確定每個患者不同，依臨床癥狀和[[體征]]的改善為準，癥狀和體征改善，又無毒性反應即表明藥量已達全效量，此后每天服用一定劑量的強心苷以補充每日的消除量，此劑量即維持量。現在多改用維持量[[療法]]，這樣不但可獲預期療效，同時還降低了洋地黃類制劑中毒的發生率。

強心苷類制劑的種類不同，其吸收、排泄及發生作用的時間也不同，每日排出的藥量為病人體內儲存量的一定百分比。

洋地黃用量的個體差異很大，且治療量與中毒量較接近，出現中毒時已為[[致死量]]的40～50％，故用藥期間需密切觀察，根據具體情況用藥。如老年人[[肌酐清除率]]隨年齡增長而下降，地高辛分布容量降低，可降到青年人的一半。還有其他一些因素可使老年人服相同劑量地高辛后，其血濃度明顯高于青年人，其半衰期可延長到7天之久。洋地黃毒苷主要在肝代謝，[[肝功能]]不良時[[藥物濃度]]升高。洋地黃治療心力衰竭的療效除與血濃度有關外，尚取決于其他許多因素，在心肌情況不佳（心肌炎、肺心病、急性心肌梗死）、[[腎功能不全]]、[[低血鉀]]、低[[血鎂]]、[[貧血]]、[[甲狀腺功能減退]]等情況下，患者對洋地黃較敏感而易中毒，此時用藥要特別謹慎，一般可選用快速類制劑，用量宜偏小。另外，應注意洋地黃與其他藥物的交叉作用。如[[奎尼丁]]可增加地高辛血濃度45％，[[乙胺碘呋酮]]增加地高辛血濃度70％，[[紅霉素]]或[[四環素]]增加地高辛血濃度 43～116％。若同時給予洋地黃和擬交感藥、[[利血平]]、[[胍乙啶]]，則可增加心律失常的發生率。[[消膽胺]]可與腸肝循環中的洋地黃毒苷結合使之排出體外而降低其血濃度，其他如[[氫氧化鋁]]、[[氧化鎂]]、[[三硅酸鎂]]、白陶士、[[果膠]]等可影響洋地黃的吸收而降低其血濃度。

==洋地黃的毒性反應==

改用維持量療法后，洋地黃中毒的發生率由原來的20～30％下降至 4.9～11.1％。其中毒最先表現為[[消化道]]癥狀([[食欲不振]]、[[惡心]]、[[嘔吐]]等)，但這要與洋地黃類制劑用量不足而致的心功能不全時的[[胃腸道癥狀]]相區別。最重要的中毒表現是心臟跳動頻率和節律的變化，主要是過量洋地黃類制劑興奮心臟異位自律點和抑制傳導系統的結果。嚴重時可導致死亡。心律失常以頻發的或多源性[[室性早搏]]或呈二聯律，[[室上性心動過速]]伴房室傳導阻滯、非陣發性交界處性或室性心動過速、不同程度的房室傳導阻滯等為多見。各種測定[[血清]]洋地黃濃度的方法，可用以確定洋地黃某些制劑的最佳治療劑量，還可協助臨床判斷洋地黃是否過量或中毒。用放射免疫法測得的血清洋地黃濃度若能聯系臨床和心電圖進行解釋，即有一定價值，如中毒的病人血清地高辛濃度多在20ng/ml以上。但兩者有相當大的重疊，當存在各種影響其血濃度的因素（如高齡、[[粘液水腫]]、[[腎功能衰竭]]、低血鉀等）時，血清地高辛或洋地黃毒苷的治療性濃度將顯著偏低。

發生洋地黃中毒后，應立即停藥，并停用排鉀性[[利尿藥]]。一般[[輕度中毒]]，在停藥后數天癥狀可自行消失。嚴重心律失常必須積極處理，快速性心律失常可選用[[苯妥英鈉]]及鉀鹽。由于洋地黃中毒時[[電擊]]易致心室顫動，故一般不選用直流電復律。心率緩慢的心律失常可選用阿托品，少量[[異丙基]]腎上腺素提高心室率。重復[[傳導阻滯]]不宜用鉀鹽，因可加重房室傳導阻滯。洋地黃中毒后，在補鉀的同時補鎂可迅速糾正低血鉀癥。鎂離子本身對洋地黃中毒的快速性心律失常亦有良效。用洋地黃[[特異抗體]]治療洋地黃中毒亦取得重要成果，如地高辛[[抗體]]碎片的[[分子量]]較小，可以更快、更廣泛地進入組織。由于強心苷對[[特異性抗體]]的親和力大大超過[[受體]]的親和力，這使強心苷從受體轉移到抗體而失去作用并排出體外。此種抗體無抑制心肌的作用，應用安全范圍廣，故抗體治療是今后有希望推廣的新方法。

==參看==
*[[醫院藥學/強心甙|《醫院藥學》- 強心甙]]
*[[藥理學/強心甙|《藥理學》- 強心甙]]
*[[臨床生物化學/強心甙類|《臨床生物化學》- 強心甙類]]
[[分類:藥品]]
{{強心苷}}