皮膚性病學(xué)/梅毒

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【定義】

由[[梅毒螺旋體]]引起的一種慢性傳染性[[疾病]]，當(dāng)[[螺旋體]]進(jìn)入人體后，迅速播散至全身各器官，產(chǎn)生各種[[癥狀]]與[[體征]]，也可呈潛伏狀態(tài)，還可通過[[胎盤]]傳給下一代，故危害極大。

【病因】

[[病原體]]為梅毒螺旋體。1905年由Schaudinn與Hoffmann發(fā)現(xiàn)，約8-10mm長，有6-12個螺旋，因其透明不易[[染色]]，具有折光力，不能在普通[[顯微鏡]]下檢出，故又稱[[蒼白螺旋體]]，系一厭氧[[寄生菌]]，在人體內(nèi)可長久生存繁殖，而在體外不易生存，煮沸、干燥一般[[消毒劑]]（肥皂、石碳酸、[[酒精]]等）易將其殺死，在41－42℃1到3小時也可殺死，但在[[低溫]]（－78℃）下可存活數(shù)年。目前梅毒螺旋體不能培養(yǎng)，可接種于免子[[睪丸]]內(nèi)以便[[菌株]]保存及[[傳代]]，供實驗室用。

【[[傳染途徑]]】

多數(shù)通過[[性交]][[直接接觸傳染]]，梅素螺旋體通過破損的[[皮膚]]或粘膜[[感染]]，少數(shù)通過接吻、哺乳、[[輸血]]、毛巾等受染。患[[梅毒]]的孕婦可通過胎盤傳給[[胎兒]]。

梅毒的[[免疫性]]：

一般認(rèn)為梅素?zé)o[[先天免疫]]，[[后天免疫]]也很弱，故不能防止第二次再感染，梅毒患者[[血清]]中能產(chǎn)生對梅毒螺旋體的[[抗體]]，但至目前為止，尚不能施行[[被動免疫]]，梅毒如已完全治愈，若再感染仍可發(fā)病，人類對梅毒螺旋體產(chǎn)生[[細(xì)胞免疫]]與液體[[免疫應(yīng)答]]，在[[體液免疫]]方面，螺旋體進(jìn)入人體后，可產(chǎn)生很多抗體，最早出現(xiàn)IgM，其后為IgG及IgA，除最早期不能測出外，其余都能測出，甚至終生存在。細(xì)胞免疫方面，在一期及早[[二期梅毒]]病人缺乏對螺旋體[[抗原]]的[[遲發(fā)超敏反應(yīng)]]，至晚二期后才出現(xiàn)這種反應(yīng)。

【梅毒病程和分期】

下面是未經(jīng)治療患者自然發(fā)展過程；

{{圖片|gkv0txc6.jpg|未經(jīng)治療梅毒患者自然發(fā)展過程}}

【癥狀】

一、后天梅毒

（一）[[一期梅毒]]

約在感染后2-4周出現(xiàn)硬性[[下疳]]，大多發(fā)生在[[生殖器]]部位，男性在[[冠狀溝]]、[[陰莖]]、包皮等。女性在大小陰唇或[[子宮頸]]。近年來因同性戀，故可見于[[肛門]]、[[直腸]]或[[口腔]]內(nèi)等處。

開始為一[[丘疹]]，迅速破潰成紅色小[[潰瘍]]，約1－2cm，園形，境界清楚，上附少量漿液性分泌物，內(nèi)含大量梅毒螺旋體，硬性下疳常為單發(fā)，具有[[軟骨]]樣硬，無疼痛，如不治療，3-8周內(nèi)[[自然消退]]，局部不留痕跡或輕度[[萎縮]]性[[疤痕]]。

[[腹股溝淋巴結(jié)]]腫大，較硬，無[[紅腫]]痛熱，不化膿，內(nèi)有梅毒螺旋體。

在硬性下疳出現(xiàn)7－8周左右后，梅毒血清反應(yīng)由陰性轉(zhuǎn)為陽性。

（二）二期梅毒

由于梅毒螺旋體從[[淋巴結(jié)]]進(jìn)入[[血液]]，在體內(nèi)播散后出現(xiàn)[[全身癥狀]]，在感染后7－10周，可有低熱[[頭痛]]，[[肌肉]]和[[關(guān)節(jié)痛]]等，全身[[淋巴結(jié)腫大]]。

全身出現(xiàn)[[皮疹]]，表現(xiàn)為[[斑疹]]、丘疹、[[膿皰]]、蠣殼狀疹等，銅紅色，少量[[鱗屑]]附著。常對稱分布，密集不融合。無自覺癥狀，這種[[梅毒疹]]如發(fā)生在掌跖部具有診斷意義。

由于體內(nèi)抗體漸形成，免疫力增強(qiáng)，梅毒疹可以自然消退，但又可復(fù)發(fā)，稱二期復(fù)發(fā)梅毒疹，但分布范圍小，皮疹數(shù)目少。

粘膜損害：表現(xiàn)[[粘膜紅腫]][[糜爛]]，有滲出物，還有一種常發(fā)生在肛門、外生殖器周圍的扁平丘疹，因常受摩擦，表面易糜爛[[滲出]]，故稱[[扁平濕疣]]，含有大量梅毒螺旋體，[[傳染性]]強(qiáng)。

此外二期梅毒除皮膚粘膜受侵外，還可出現(xiàn)蟲蝕樣[[脫發(fā)]]。[[骨膜炎]]多發(fā)生在四肢[[長骨]]，夜間疼痛。眼梅毒：表現(xiàn)[[虹膜睫狀體炎]]、[[視網(wǎng)膜炎]]、[[視神經(jīng)炎]]等。[[神經(jīng)梅毒]]：如[[腦膜炎]]或無癥狀的神經(jīng)梅毒，但[[腦脊液]]的梅毒血清反應(yīng)陽性。

二期梅毒患者[[血清反應(yīng)]][[強(qiáng)陽性]]

（三）[[三期梅毒]]

不僅侵及[[皮膚粘膜]]，并可累及全身各[[內(nèi)臟器官]]或組織，破壞性大，但梅毒螺旋體不易找到，故傳染性小。

樹膠腫：是三期梅毒主要表現(xiàn)，是梅毒性[[肉芽組織]]，開始形成一小[[硬結(jié)]]，數(shù)目少，逐漸擴(kuò)大與皮膚粘連成暗紅[[浸潤]]斑塊，中央軟化漸成潰瘍，排出粘稠膠樣分泌物，潰瘍常一面愈合，一面繼續(xù)發(fā)展，形成馬蹄形潰瘍和萎縮性疤痕，常見于[[頭部]]四肢，一般無自覺癥狀，潰瘍也能自愈。樹膠腫發(fā)生在口腔腭部及鼻部，累及軟骨而潰爛，使[[軟腭]]、[[鼻中隔穿孔]]。

[[結(jié)節(jié)性梅毒疹]]：發(fā)生成群小結(jié)節(jié)，如黃豆大，面部四肢多，不對稱，銅紅色，有時排列成環(huán)狀或形成小潰瘍，在邊緣又發(fā)生新的小結(jié)節(jié)，自覺癥狀極輕。

[[內(nèi)臟]]梅毒：

[[骨梅毒]]：與二期梅毒癥狀相似，但疼痛轉(zhuǎn)輕。

[[心血管梅毒]]：表現(xiàn)[[主動脈瓣閉鎖不全]]，[[主動脈炎]]、[[主動脈瘤]]、[[冠狀動脈]]口狹窄等。

神經(jīng)梅毒：主要表現(xiàn)為[[脊髓癆]]和[[麻痹性癡呆]]等。

此外眼、[[呼吸道]]、[[消化道]]、肝脾、睪丸等都可受累而發(fā)生梅毒病變。

此期梅毒血清反應(yīng)多為陽性，但感染時間愈長，陽性率愈低。

（四）[[隱性梅毒]]；（又稱[[潛伏梅毒]]）

未經(jīng)治療或劑量不足，無[[臨床表現(xiàn)]]，但血清反應(yīng)陽性，腦脊液正常，稱隱性梅毒。這類患者雖無癥狀，但體內(nèi)仍存在梅毒螺旋體，當(dāng)機(jī)體[[抵抗力]]降低時又產(chǎn)生癥狀。

二、[[先天梅毒]]（又稱[[胎傳梅毒]]）：梅毒螺旋體經(jīng)過母體胎盤[[絨毛]]的滲透與彌散作用，沿[[臍帶]]血進(jìn)入胎兒體內(nèi)，由于[[妊娠]]四個月前胎盤循環(huán)尚不健全，胎兒[[免疫功能]]尚未成熟對感染不發(fā)生反應(yīng)，故先天梅毒多發(fā)生在妊娠四個月后，孕婦感染梅毒后，可導(dǎo)致[[流產(chǎn)]]，[[早產(chǎn)]]或[[死胎]]。

（一）早期先天梅毒：多發(fā)生在生后3周至3個月，患兒發(fā)育營養(yǎng)差，[[皮膚萎縮]]似早老兒。皮疹為銅紅色浸潤性斑塊，掌跖有大皰或[[脫屑]]。口圍呈放射狀[[皸裂]]，愈合后成放射狀疤痕，具有診斷意義，也可侵及粘膜，常見卡他性[[鼻炎]]、[[喉炎]]、聲音嘶啞、破壞[[鼻軟骨]]可形成[[鞍鼻]]。[[骨骼]]損害形成骨膜炎，常在[[小腿]]伸側(cè)[[骨膜]]增厚而成“[[馬刀]]脛”。疼痛不能活動，稱為巴羅（Parrot）氏[[假癱]]瘓。肝脾及全身淋巴結(jié)腫大。

（二）晚期胎傳梅毒：多發(fā)生在7－8歲兒童或青春期，可發(fā)生結(jié)節(jié)性梅毒疹和樹膠腫，另外下列三個特征性表現(xiàn)，具有診斷意義。1、[[實質(zhì)性角膜炎]]：雙側(cè)[[角膜]]深在性浸潤，影響[[視力]]。2、[[神經(jīng)性耳聾]]。3、郝金森氏齒（Houtchinson）門齒下緣出現(xiàn)半月形缺損，且牙齒稀疏，排列不整，也可出現(xiàn)[[神經(jīng)]]、心血管梅毒。

【梅毒[[病理]]】

各期梅毒損害的組織病理基本相似，主要表現(xiàn)[[血管]]內(nèi)皮細(xì)胞[[腫脹]][[增生]]，最后血管腔阻塞，血管周圍大量[[漿細(xì)胞]]、[[淋巴細(xì)胞]]和組織細(xì)胞浸潤，[[晚期梅毒]]除血管變化外，主要[[肉芽腫]]的改變，中央因血管阻塞[[缺血]]，引起[[干酪樣壞死]]，周圍有[[上皮樣細(xì)胞]]和[[巨細(xì)胞]]浸潤。

【診斷】

（一）病史：詢問有無不潔性交史，曾否發(fā)生過梅毒的癥狀，配偶情況的[[分娩]]史、流產(chǎn)史，如疑為先天梅毒，應(yīng)問及父母的情況。

（二）[[體格檢查]]：包括皮膚粘膜及全身各系統(tǒng)內(nèi)臟檢查。

（三）[[組織病理學(xué)]]檢查，可輔助診斷。

（四）梅毒螺旋體檢查：以硬性下疳或扁平濕疣上的分泌物，在暗視野顯微鏡下檢查出梅毒螺旋體。

（五）腦脊液檢查：包括[[細(xì)胞計數(shù)]]，[[蛋白質(zhì)測定]]，VDRL試驗和[[膠體]]金試驗.。

（六）梅毒血清試驗：近數(shù)十年來國外的[[免疫血清]]試驗發(fā)展迅速，檢測方法甚多，我國目前常用的有如下幾種：

以抗原的不同分成兩大類：

（1）非螺旋體為抗原（用心擬脂）以檢測患者血清中是否存在抗心擬脂抗體，又稱[[反應(yīng)素]]。

a、性病研究試驗室試驗（VenerealDisease Reserch Laboratory簡稱VDRL）一以心擬脂作抗原，檢測患者血清中反應(yīng)素，有絮狀物[[凝結(jié)]]，即為陽性。

b、未加熱血清反應(yīng)素試驗（UnheatedSerum Reagim簡稱U．S．R）一即在VDRL抗原中加入[[氯化膽堿]]，以[[滅活]]待檢血清，再加二乙胺[[四乙酸]]（EDTA）可防止抗原變性。以此抗原與患者血清結(jié)合，如出現(xiàn)絮狀物，即為陽性。

c、[[快速血漿反應(yīng)素試驗]]（RapidPlasma Reagin,簡稱[[RPR]]）－在[[USR]][[試劑]]中加入高純度膠體碳等制成，碳粒與患者血清結(jié)合產(chǎn)生黑色凝塊即為陽性，肉眼即可辯認(rèn)，不需在顯微鏡下觀察。

以上試驗雖非特異性診斷方法，但操作簡便，經(jīng)濟(jì)快速，敏感性好，故用于常規(guī)檢查，從大量人群中進(jìn)行篩選。可作定量試驗，可用于觀察療效，是否復(fù)發(fā)及再感染。

（二）梅毒螺旋體抗原血清試驗：

熒光螺旋體抗體吸附試驗（Fluorescent TreponemaAntiboby –Absorption簡稱FTA－ABS）：用梅毒螺旋體作抗原，在患者血清中加[[吸收劑]]以除去非特異性抗體，用間接免疫熒光技術(shù)檢測患者血清中有無抗梅毒螺旋體抗體，主要是IgG,這類抗體雖經(jīng)足夠抗梅治療，血清反應(yīng)能夠長期保持陽性，故此試驗不能觀察療效或復(fù)發(fā)。

梅毒血清[[假陽性]]反應(yīng)：病人不存在梅毒，而梅毒血清試驗陽性可分為技術(shù)性假陽性及[[生物學(xué)]]假陽性兩種。

（1）技術(shù)性假陽性反應(yīng)：如實驗室操作錯誤，[[標(biāo)本]][[溶血]]等，如重復(fù)試驗，無梅毒患者血清試驗成為陰性。

（2）[[生物學(xué)假陽性反應(yīng)]]：因非螺旋體抗原血清試驗是非特異性的，在其它一些疾病，尤以[[感染性疾病]]，也可釋放心擬脂至血液中，產(chǎn)生反應(yīng)素，如麻風(fēng)、[[麻疹]]、[[瘧疾]]、[[傳染性肝炎]]、[[病毒性肺炎]]、[[傳染性單核細(xì)胞增多癥]]，[[系統(tǒng)性紅斑狼瘡]]，[[非典型性肺炎]]、甚至妊娠都可出現(xiàn)陽性，但這類患者血清反應(yīng)[[滴度]]低，很少超過1：8。而且半年內(nèi)漸轉(zhuǎn)成陰性。另外可用特異性的梅毒血清反應(yīng)證實。如用FTA－ABS試驗。

【鑒別診斷】

（一）扁平濕疣與[[尖銳濕疣]]鑒別如表

{| class="wikitable"
| 病 名
| 扁平濕疣
| 尖銳濕疣
|-
| 病 因
| 梅毒螺旋體
| [[人乳頭瘤病毒]]
|-
| 皮疹表面
| 光滑濕潤
| 呈菜花狀
|-
| 基底部
| 較寬
| 不寬有蒂
|-
| 分泌物
| 有大量梅毒螺旋體
| 無
|-
| 梅毒血清反應(yīng)
| 100％陽性
| 陰性
|}

（二）硬性下疳與軟性下疳鑒別如表

{| class="wikitable"
|
| 硬性下疳
| 軟性下疳
|-
| [[潛伏期]]
| 三周左右
| 1～5天
|-
| 潰瘍數(shù)
| 單發(fā)
| 多發(fā)
|-
| [[創(chuàng)面]]
| 園形 邊緣整齊 底部平
| 不整齊 邊緣不規(guī)則 顆粒狀
|-
| 硬度
| 軟骨樣硬
| 軟
|-
| 分泌物
| 少 漿液性
| 多 膿性
|-
| 自覺癥狀
| 不痛
| 痛
|-
| 附近淋巴結(jié)
| 腫大不化膿不破潰
| 易破潰
|-
| 愈后
| 不留疤痕
| 留疤痕
|}

（三）斑疹性梅毒疹與[[玫瑰糠疹]]之鑒別如表

{| class="wikitable"
|
| 斑疹性梅毒疹
| 玫瑰糠疹
|-
| 病因
| 梅毒螺旋體
| 不明
|-
| 病史
| 曾有硬性下疳史
| 無
|-
| 鱗屑
| 無
| 有
|-
| 皮疹排列
| 園形斑 皮疹長軸與[[肋骨]][[走行]]無關(guān)
| 皮疹長軸與肋骨走行一致
|-
| 淋巴結(jié)
| 硬 脹腫
| 無
|-
| 自覺癥狀
| 無
| 癢
|-
| 梅毒血清反應(yīng)
| 100％陽性
| 陰性
|}

【治療】

對[[早期梅毒]]要求徹底治愈，以消滅[[傳染源]]，力爭血清反應(yīng)陰轉(zhuǎn)予防復(fù)發(fā)，對晚期梅毒要求減輕癥狀，控制發(fā)展，部分血清轉(zhuǎn)陰性，故治療必須正規(guī)、足量。由于[[青霉素]]療效好，[[毒性]]小，使用方便，療程短，價廉，故目前仍是治療梅毒的首選藥物。

（一）早期梅毒：

[[水劑]][[普魯卡因青霉素G]]，80萬μ／日，[[肌肉注射]]，連續(xù)十天，總量800萬μ。

[[芐星青霉素]]：240萬μ一次肌肉注射，（每側(cè)臀肌各注射120μ）。

對青霉素過敏者，可口服[[四環(huán)素]]，0.5g／日，連服15日，總量30g。

孕婦及[[肝腎]]功能不全者，可用[[紅霉素]]。

（二）晚期梅毒

水劑普魯卡因青霉素G：80萬μ，肌肉注射，一日一次，連續(xù)15次，總量1200萬μ。

芐星青霉素，240萬μ，一周一次，共三次，總量720萬μ，[[心血管]]神經(jīng)梅毒者不用，對青霉素過敏者，可用四環(huán)素、紅霉素、，一次g，一日四次，共服30日，總量60g。

（三）孕婦梅毒

在妊娠初三個月及產(chǎn)前三個月，各肌肉注射一療程青霉素。

（四）早期先天梅毒：水劑普魯卡因青霉素G每天每公斤體重5萬μ，共注射10天，總量150萬μ－300萬μ。

（五）晚期先天梅毒：按成人患者的青霉素劑量治療

由于注射后使體內(nèi)大量梅毒螺旋體死亡溶解，引起[[吉海反應(yīng)]]（Ja-risch-Herxheimerreaction）,出現(xiàn)[[流感樣癥狀]]，[[發(fā)熱]]、[[乏力]]，皮損增多，骨膜疼痛加重，一般不太嚴(yán)重，可在24小時內(nèi)自行緩解，但晚期梅毒可引起心血管和神經(jīng)梅毒癥狀加重，故主張在晚期梅毒治療前先用10％[[碘化鉀]]10ml，一日三次口服，4-6周。或強(qiáng)地松5mg，一日四次，以后逐漸減量，就能避免發(fā)生吉海反應(yīng)。
==參看==
*[[梅毒]]
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