皮膚性病學(xué)/梅毒
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{{Hierarchy header}} 【定義】 由[[梅毒螺旋體]]引起的一種慢性傳染性[[疾病]],當(dāng)[[螺旋體]]進(jìn)入人體后,迅速播散至全身各器官,產(chǎn)生各種[[癥狀]]與[[體征]],也可呈潛伏狀態(tài),還可通過[[胎盤]]傳給下一代,故危害極大。 【病因】 [[病原體]]為梅毒螺旋體。1905年由Schaudinn與Hoffmann發(fā)現(xiàn),約8-10mm長,有6-12個螺旋,因其透明不易[[染色]],具有折光力,不能在普通[[顯微鏡]]下檢出,故又稱[[蒼白螺旋體]],系一厭氧[[寄生菌]],在人體內(nèi)可長久生存繁殖,而在體外不易生存,煮沸、干燥一般[[消毒劑]](肥皂、石碳酸、[[酒精]]等)易將其殺死,在41-42℃1到3小時也可殺死,但在[[低溫]](-78℃)下可存活數(shù)年。目前梅毒螺旋體不能培養(yǎng),可接種于免子[[睪丸]]內(nèi)以便[[菌株]]保存及[[傳代]],供實驗室用。 【[[傳染途徑]]】 多數(shù)通過[[性交]][[直接接觸傳染]],梅素螺旋體通過破損的[[皮膚]]或粘膜[[感染]],少數(shù)通過接吻、哺乳、[[輸血]]、毛巾等受染。患[[梅毒]]的孕婦可通過胎盤傳給[[胎兒]]。 梅毒的[[免疫性]]: 一般認(rèn)為梅素?zé)o[[先天免疫]],[[后天免疫]]也很弱,故不能防止第二次再感染,梅毒患者[[血清]]中能產(chǎn)生對梅毒螺旋體的[[抗體]],但至目前為止,尚不能施行[[被動免疫]],梅毒如已完全治愈,若再感染仍可發(fā)病,人類對梅毒螺旋體產(chǎn)生[[細(xì)胞免疫]]與液體[[免疫應(yīng)答]],在[[體液免疫]]方面,螺旋體進(jìn)入人體后,可產(chǎn)生很多抗體,最早出現(xiàn)IgM,其后為IgG及IgA,除最早期不能測出外,其余都能測出,甚至終生存在。細(xì)胞免疫方面,在一期及早[[二期梅毒]]病人缺乏對螺旋體[[抗原]]的[[遲發(fā)超敏反應(yīng)]],至晚二期后才出現(xiàn)這種反應(yīng)。 【梅毒病程和分期】 下面是未經(jīng)治療患者自然發(fā)展過程; {{圖片|gkv0txc6.jpg|未經(jīng)治療梅毒患者自然發(fā)展過程}} 【癥狀】 一、后天梅毒 (一)[[一期梅毒]] 約在感染后2-4周出現(xiàn)硬性[[下疳]],大多發(fā)生在[[生殖器]]部位,男性在[[冠狀溝]]、[[陰莖]]、包皮等。女性在大小陰唇或[[子宮頸]]。近年來因同性戀,故可見于[[肛門]]、[[直腸]]或[[口腔]]內(nèi)等處。 開始為一[[丘疹]],迅速破潰成紅色小[[潰瘍]],約1-2cm,園形,境界清楚,上附少量漿液性分泌物,內(nèi)含大量梅毒螺旋體,硬性下疳常為單發(fā),具有[[軟骨]]樣硬,無疼痛,如不治療,3-8周內(nèi)[[自然消退]],局部不留痕跡或輕度[[萎縮]]性[[疤痕]]。 [[腹股溝淋巴結(jié)]]腫大,較硬,無[[紅腫]]痛熱,不化膿,內(nèi)有梅毒螺旋體。 在硬性下疳出現(xiàn)7-8周左右后,梅毒血清反應(yīng)由陰性轉(zhuǎn)為陽性。 (二)二期梅毒 由于梅毒螺旋體從[[淋巴結(jié)]]進(jìn)入[[血液]],在體內(nèi)播散后出現(xiàn)[[全身癥狀]],在感染后7-10周,可有低熱[[頭痛]],[[肌肉]]和[[關(guān)節(jié)痛]]等,全身[[淋巴結(jié)腫大]]。 全身出現(xiàn)[[皮疹]],表現(xiàn)為[[斑疹]]、丘疹、[[膿皰]]、蠣殼狀疹等,銅紅色,少量[[鱗屑]]附著。常對稱分布,密集不融合。無自覺癥狀,這種[[梅毒疹]]如發(fā)生在掌跖部具有診斷意義。 由于體內(nèi)抗體漸形成,免疫力增強(qiáng),梅毒疹可以自然消退,但又可復(fù)發(fā),稱二期復(fù)發(fā)梅毒疹,但分布范圍小,皮疹數(shù)目少。 粘膜損害:表現(xiàn)[[粘膜紅腫]][[糜爛]],有滲出物,還有一種常發(fā)生在肛門、外生殖器周圍的扁平丘疹,因常受摩擦,表面易糜爛[[滲出]],故稱[[扁平濕疣]],含有大量梅毒螺旋體,[[傳染性]]強(qiáng)。 此外二期梅毒除皮膚粘膜受侵外,還可出現(xiàn)蟲蝕樣[[脫發(fā)]]。[[骨膜炎]]多發(fā)生在四肢[[長骨]],夜間疼痛。眼梅毒:表現(xiàn)[[虹膜睫狀體炎]]、[[視網(wǎng)膜炎]]、[[視神經(jīng)炎]]等。[[神經(jīng)梅毒]]:如[[腦膜炎]]或無癥狀的神經(jīng)梅毒,但[[腦脊液]]的梅毒血清反應(yīng)陽性。 二期梅毒患者[[血清反應(yīng)]][[強(qiáng)陽性]] (三)[[三期梅毒]] 不僅侵及[[皮膚粘膜]],并可累及全身各[[內(nèi)臟器官]]或組織,破壞性大,但梅毒螺旋體不易找到,故傳染性小。 樹膠腫:是三期梅毒主要表現(xiàn),是梅毒性[[肉芽組織]],開始形成一小[[硬結(jié)]],數(shù)目少,逐漸擴(kuò)大與皮膚粘連成暗紅[[浸潤]]斑塊,中央軟化漸成潰瘍,排出粘稠膠樣分泌物,潰瘍常一面愈合,一面繼續(xù)發(fā)展,形成馬蹄形潰瘍和萎縮性疤痕,常見于[[頭部]]四肢,一般無自覺癥狀,潰瘍也能自愈。樹膠腫發(fā)生在口腔腭部及鼻部,累及軟骨而潰爛,使[[軟腭]]、[[鼻中隔穿孔]]。 [[結(jié)節(jié)性梅毒疹]]:發(fā)生成群小結(jié)節(jié),如黃豆大,面部四肢多,不對稱,銅紅色,有時排列成環(huán)狀或形成小潰瘍,在邊緣又發(fā)生新的小結(jié)節(jié),自覺癥狀極輕。 [[內(nèi)臟]]梅毒: [[骨梅毒]]:與二期梅毒癥狀相似,但疼痛轉(zhuǎn)輕。 [[心血管梅毒]]:表現(xiàn)[[主動脈瓣閉鎖不全]],[[主動脈炎]]、[[主動脈瘤]]、[[冠狀動脈]]口狹窄等。 神經(jīng)梅毒:主要表現(xiàn)為[[脊髓癆]]和[[麻痹性癡呆]]等。 此外眼、[[呼吸道]]、[[消化道]]、肝脾、睪丸等都可受累而發(fā)生梅毒病變。 此期梅毒血清反應(yīng)多為陽性,但感染時間愈長,陽性率愈低。 (四)[[隱性梅毒]];(又稱[[潛伏梅毒]]) 未經(jīng)治療或劑量不足,無[[臨床表現(xiàn)]],但血清反應(yīng)陽性,腦脊液正常,稱隱性梅毒。這類患者雖無癥狀,但體內(nèi)仍存在梅毒螺旋體,當(dāng)機(jī)體[[抵抗力]]降低時又產(chǎn)生癥狀。 二、[[先天梅毒]](又稱[[胎傳梅毒]]):梅毒螺旋體經(jīng)過母體胎盤[[絨毛]]的滲透與彌散作用,沿[[臍帶]]血進(jìn)入胎兒體內(nèi),由于[[妊娠]]四個月前胎盤循環(huán)尚不健全,胎兒[[免疫功能]]尚未成熟對感染不發(fā)生反應(yīng),故先天梅毒多發(fā)生在妊娠四個月后,孕婦感染梅毒后,可導(dǎo)致[[流產(chǎn)]],[[早產(chǎn)]]或[[死胎]]。 (一)早期先天梅毒:多發(fā)生在生后3周至3個月,患兒發(fā)育營養(yǎng)差,[[皮膚萎縮]]似早老兒。皮疹為銅紅色浸潤性斑塊,掌跖有大皰或[[脫屑]]。口圍呈放射狀[[皸裂]],愈合后成放射狀疤痕,具有診斷意義,也可侵及粘膜,常見卡他性[[鼻炎]]、[[喉炎]]、聲音嘶啞、破壞[[鼻軟骨]]可形成[[鞍鼻]]。[[骨骼]]損害形成骨膜炎,常在[[小腿]]伸側(cè)[[骨膜]]增厚而成“[[馬刀]]脛”。疼痛不能活動,稱為巴羅(Parrot)氏[[假癱]]瘓。肝脾及全身淋巴結(jié)腫大。 (二)晚期胎傳梅毒:多發(fā)生在7-8歲兒童或青春期,可發(fā)生結(jié)節(jié)性梅毒疹和樹膠腫,另外下列三個特征性表現(xiàn),具有診斷意義。1、[[實質(zhì)性角膜炎]]:雙側(cè)[[角膜]]深在性浸潤,影響[[視力]]。2、[[神經(jīng)性耳聾]]。3、郝金森氏齒(Houtchinson)門齒下緣出現(xiàn)半月形缺損,且牙齒稀疏,排列不整,也可出現(xiàn)[[神經(jīng)]]、心血管梅毒。 【梅毒[[病理]]】 各期梅毒損害的組織病理基本相似,主要表現(xiàn)[[血管]]內(nèi)皮細(xì)胞[[腫脹]][[增生]],最后血管腔阻塞,血管周圍大量[[漿細(xì)胞]]、[[淋巴細(xì)胞]]和組織細(xì)胞浸潤,[[晚期梅毒]]除血管變化外,主要[[肉芽腫]]的改變,中央因血管阻塞[[缺血]],引起[[干酪樣壞死]],周圍有[[上皮樣細(xì)胞]]和[[巨細(xì)胞]]浸潤。 【診斷】 (一)病史:詢問有無不潔性交史,曾否發(fā)生過梅毒的癥狀,配偶情況的[[分娩]]史、流產(chǎn)史,如疑為先天梅毒,應(yīng)問及父母的情況。 (二)[[體格檢查]]:包括皮膚粘膜及全身各系統(tǒng)內(nèi)臟檢查。 (三)[[組織病理學(xué)]]檢查,可輔助診斷。 (四)梅毒螺旋體檢查:以硬性下疳或扁平濕疣上的分泌物,在暗視野顯微鏡下檢查出梅毒螺旋體。 (五)腦脊液檢查:包括[[細(xì)胞計數(shù)]],[[蛋白質(zhì)測定]],VDRL試驗和[[膠體]]金試驗.。 (六)梅毒血清試驗:近數(shù)十年來國外的[[免疫血清]]試驗發(fā)展迅速,檢測方法甚多,我國目前常用的有如下幾種: 以抗原的不同分成兩大類: (1)非螺旋體為抗原(用心擬脂)以檢測患者血清中是否存在抗心擬脂抗體,又稱[[反應(yīng)素]]。 a、性病研究試驗室試驗(VenerealDisease Reserch Laboratory簡稱VDRL)一以心擬脂作抗原,檢測患者血清中反應(yīng)素,有絮狀物[[凝結(jié)]],即為陽性。 b、未加熱血清反應(yīng)素試驗(UnheatedSerum Reagim簡稱U.S.R)一即在VDRL抗原中加入[[氯化膽堿]],以[[滅活]]待檢血清,再加二乙胺[[四乙酸]](EDTA)可防止抗原變性。以此抗原與患者血清結(jié)合,如出現(xiàn)絮狀物,即為陽性。 c、[[快速血漿反應(yīng)素試驗]](RapidPlasma Reagin,簡稱[[RPR]])-在[[USR]][[試劑]]中加入高純度膠體碳等制成,碳粒與患者血清結(jié)合產(chǎn)生黑色凝塊即為陽性,肉眼即可辯認(rèn),不需在顯微鏡下觀察。 以上試驗雖非特異性診斷方法,但操作簡便,經(jīng)濟(jì)快速,敏感性好,故用于常規(guī)檢查,從大量人群中進(jìn)行篩選。可作定量試驗,可用于觀察療效,是否復(fù)發(fā)及再感染。 (二)梅毒螺旋體抗原血清試驗: 熒光螺旋體抗體吸附試驗(Fluorescent TreponemaAntiboby –Absorption簡稱FTA-ABS):用梅毒螺旋體作抗原,在患者血清中加[[吸收劑]]以除去非特異性抗體,用間接免疫熒光技術(shù)檢測患者血清中有無抗梅毒螺旋體抗體,主要是IgG,這類抗體雖經(jīng)足夠抗梅治療,血清反應(yīng)能夠長期保持陽性,故此試驗不能觀察療效或復(fù)發(fā)。 梅毒血清[[假陽性]]反應(yīng):病人不存在梅毒,而梅毒血清試驗陽性可分為技術(shù)性假陽性及[[生物學(xué)]]假陽性兩種。 (1)技術(shù)性假陽性反應(yīng):如實驗室操作錯誤,[[標(biāo)本]][[溶血]]等,如重復(fù)試驗,無梅毒患者血清試驗成為陰性。 (2)[[生物學(xué)假陽性反應(yīng)]]:因非螺旋體抗原血清試驗是非特異性的,在其它一些疾病,尤以[[感染性疾病]],也可釋放心擬脂至血液中,產(chǎn)生反應(yīng)素,如麻風(fēng)、[[麻疹]]、[[瘧疾]]、[[傳染性肝炎]]、[[病毒性肺炎]]、[[傳染性單核細(xì)胞增多癥]],[[系統(tǒng)性紅斑狼瘡]],[[非典型性肺炎]]、甚至妊娠都可出現(xiàn)陽性,但這類患者血清反應(yīng)[[滴度]]低,很少超過1:8。而且半年內(nèi)漸轉(zhuǎn)成陰性。另外可用特異性的梅毒血清反應(yīng)證實。如用FTA-ABS試驗。 【鑒別診斷】 (一)扁平濕疣與[[尖銳濕疣]]鑒別如表 {| class="wikitable" | 病 名 | 扁平濕疣 | 尖銳濕疣 |- | 病 因 | 梅毒螺旋體 | [[人乳頭瘤病毒]] |- | 皮疹表面 | 光滑濕潤 | 呈菜花狀 |- | 基底部 | 較寬 | 不寬有蒂 |- | 分泌物 | 有大量梅毒螺旋體 | 無 |- | 梅毒血清反應(yīng) | 100%陽性 | 陰性 |} (二)硬性下疳與軟性下疳鑒別如表 {| class="wikitable" | | 硬性下疳 | 軟性下疳 |- | [[潛伏期]] | 三周左右 | 1~5天 |- | 潰瘍數(shù) | 單發(fā) | 多發(fā) |- | [[創(chuàng)面]] | 園形 邊緣整齊 底部平 | 不整齊 邊緣不規(guī)則 顆粒狀 |- | 硬度 | 軟骨樣硬 | 軟 |- | 分泌物 | 少 漿液性 | 多 膿性 |- | 自覺癥狀 | 不痛 | 痛 |- | 附近淋巴結(jié) | 腫大不化膿不破潰 | 易破潰 |- | 愈后 | 不留疤痕 | 留疤痕 |} (三)斑疹性梅毒疹與[[玫瑰糠疹]]之鑒別如表 {| class="wikitable" | | 斑疹性梅毒疹 | 玫瑰糠疹 |- | 病因 | 梅毒螺旋體 | 不明 |- | 病史 | 曾有硬性下疳史 | 無 |- | 鱗屑 | 無 | 有 |- | 皮疹排列 | 園形斑 皮疹長軸與[[肋骨]][[走行]]無關(guān) | 皮疹長軸與肋骨走行一致 |- | 淋巴結(jié) | 硬 脹腫 | 無 |- | 自覺癥狀 | 無 | 癢 |- | 梅毒血清反應(yīng) | 100%陽性 | 陰性 |} 【治療】 對[[早期梅毒]]要求徹底治愈,以消滅[[傳染源]],力爭血清反應(yīng)陰轉(zhuǎn)予防復(fù)發(fā),對晚期梅毒要求減輕癥狀,控制發(fā)展,部分血清轉(zhuǎn)陰性,故治療必須正規(guī)、足量。由于[[青霉素]]療效好,[[毒性]]小,使用方便,療程短,價廉,故目前仍是治療梅毒的首選藥物。 (一)早期梅毒: [[水劑]][[普魯卡因青霉素G]],80萬μ/日,[[肌肉注射]],連續(xù)十天,總量800萬μ。 [[芐星青霉素]]:240萬μ一次肌肉注射,(每側(cè)臀肌各注射120μ)。 對青霉素過敏者,可口服[[四環(huán)素]],0.5g/日,連服15日,總量30g。 孕婦及[[肝腎]]功能不全者,可用[[紅霉素]]。 (二)晚期梅毒 水劑普魯卡因青霉素G:80萬μ,肌肉注射,一日一次,連續(xù)15次,總量1200萬μ。 芐星青霉素,240萬μ,一周一次,共三次,總量720萬μ,[[心血管]]神經(jīng)梅毒者不用,對青霉素過敏者,可用四環(huán)素、紅霉素、,一次g,一日四次,共服30日,總量60g。 (三)孕婦梅毒 在妊娠初三個月及產(chǎn)前三個月,各肌肉注射一療程青霉素。 (四)早期先天梅毒:水劑普魯卡因青霉素G每天每公斤體重5萬μ,共注射10天,總量150萬μ-300萬μ。 (五)晚期先天梅毒:按成人患者的青霉素劑量治療 由于注射后使體內(nèi)大量梅毒螺旋體死亡溶解,引起[[吉海反應(yīng)]](Ja-risch-Herxheimerreaction),出現(xiàn)[[流感樣癥狀]],[[發(fā)熱]]、[[乏力]],皮損增多,骨膜疼痛加重,一般不太嚴(yán)重,可在24小時內(nèi)自行緩解,但晚期梅毒可引起心血管和神經(jīng)梅毒癥狀加重,故主張在晚期梅毒治療前先用10%[[碘化鉀]]10ml,一日三次口服,4-6周。或強(qiáng)地松5mg,一日四次,以后逐漸減量,就能避免發(fā)生吉海反應(yīng)。 ==參看== *[[梅毒]] {{Hierarchy footer}} {{皮膚性病學(xué)圖書專題}}
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