胸痛

'''胸痛'''指頸與[[胸廓]]下緣之間疼痛，[[疼痛]]性質(zhì)可呈多種，是常見癥狀之一，胸痛未必就是[[冠心病]] ，需要具體情況具體分析。胸痛原因頗多，且胸痛的部位和嚴(yán)重程度，并不一定和病變的部位和嚴(yán)重程度相一致。[[外傷]]、[[炎癥]]、[[腫瘤]]及某些理化因素所致組織損傷刺激[[肋間神經(jīng)]]，[[膈神經(jīng)]]，[[脊神經(jīng)]]后根和[[迷走神經(jīng)]]公分布在[[食管]]，[[支氣管]]，肺臟，[[胸膜]]，[[心臟]]及[[主動脈]]的[[神經(jīng)]]未梢，均可引起胸痛。鑒別時可先分析屬于哪一大類，再在此大類中鑒別各個原因。

==胸痛的原因[[病理]]==
1. 炎癥：[[皮炎]]、非化膿性[[肋軟骨炎]]、帶狀皰疹、[[肌炎]]、流行性肌痛(Epidemic Myalgia)、胸膜炎、心包炎、[[縱隔炎]]、食管炎等。 

2. [[內(nèi)臟]][[缺血]]：心絞痛、急性心肌梗塞、[[心肌病]]、肺梗塞等。

3. 腫瘤：原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤、[[骨髓瘤]]、[[白血病]]等的壓迫或[[浸潤]]。

4. 其他原因：自發(fā)性氣胸、[[胸主動脈瘤]]、夾層動脈瘤、過度換氣綜合征、外傷等。 

5. 心臟神經(jīng)官能癥

==臨床癥狀==

===胸痛的部位===
胸壁皮膚炎癥在罹患處[[皮膚]]出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等改變。[[帶狀皰疹]]呈多數(shù)小水皰群，沿神經(jīng)分布，不越過中線，有明顯的痛感。[[流行性肌痛]]時可出現(xiàn)胸、[[腹部]][[肌肉]]劇烈疼痛，可向肩部、[[頸部]]放射。非化膿性肌[[軟骨炎]]多侵犯第1、2[[肋軟骨]]，患部隆起、疼痛劇烈，但皮膚多無[[紅腫]]。[[心絞痛]]與[[急性心肌梗塞]]的疼痛常位于[[胸骨]]后或心前區(qū)。食管疾患、[[膈疝]]、[[縱隔腫瘤]]的疼痛也位于胸骨后。[[自發(fā)性氣胸]]、急性[[胸膜炎]]、肺梗塞等常呈患側(cè)的劇烈胸痛。評價胸痛的首要任務(wù)是區(qū)別[[呼吸系統(tǒng)]]的胸痛還是和其他系統(tǒng)有關(guān)的胸痛,這并非總是很容易.疼痛的性質(zhì)和發(fā)生的環(huán)境常可用于區(qū)分心絞痛或[[心肌梗死]]的疼痛；單純根據(jù)病史可能較難辨別間壁[[動脈瘤]]所致的疼痛.　　
===胸痛的性質(zhì)===
[[肋間神經(jīng)痛]]呈陣發(fā)性的[[灼痛]]或刺痛。[[肌痛]]則常呈酸痛。[[骨痛]]呈酸痛或錐痛。[[食管炎]]、膈疝常呈灼痛或灼熱感。心絞痛常呈壓榨樣痛，可伴有[[窒息]]感。[[主動脈瘤]]侵蝕胸壁時呈錐痛。[[原發(fā)性]][[肺癌]]、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。　　
===影響胸痛的因素===
心絞痛常于用力或[[精神緊張]]時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服亞硝酸[[甘油]]片迅速緩解。[[心肌梗塞]]常呈持續(xù)性劇痛，雖含服亞硝酸甘油片仍不緩解。[[心臟神經(jīng)官能癥]]所致胸痛則常因運(yùn)動反而好轉(zhuǎn)。胸膜炎、自發(fā)性氣胸、[[心包炎]]的胸痛常因[[咳嗽]]或[[深呼吸]]而加劇。過度換氣[[綜合征]](hyperventilation syndrome)則用紙袋回吸[[呼氣]]后胸痛可緩解。

胸痛伴隨下列癥狀，有提示診斷的意義：
#伴咳嗽，常見于[[氣管]]、支氣管胸膜[[疾病]]。
#伴[[吞咽困難]]，常見于食管疾病。
#伴[[咯血]]，常見于[[肺結(jié)核]]、肺梗塞、原發(fā)性肺癌。
#伴[[呼吸困難]]，常見于[[大葉性肺炎]]、自發(fā)性氣胸、[[滲出性胸膜炎]]、過度換氣綜合征等。
#心絞痛、心肌梗塞常發(fā)病于[[高血壓]]、[[動脈硬化]]的基礎(chǔ)上?！　?　　
==鑒別診斷==
急性胸痛病人是急診[[內(nèi)科]]最常見的患病人群，約占急診內(nèi)科病人的5%～20%，三級醫(yī)院約占20%～30%。國外報道3%急診診斷為非心源性胸痛病人在30天內(nèi)發(fā)生惡性心臟事件；而把預(yù)后良好的非心源性胸痛誤診為嚴(yán)重的心源性胸痛則會造成不必要的心理壓力和經(jīng)濟(jì)損失。在各種胸痛中需要格外關(guān)注并迅速判斷的是高危的胸痛患者，包括[[急性冠脈綜合征]]、[[主動脈夾層]]、[[肺栓塞]]和[[張力性氣胸]]等患者。因?yàn)檫@4個疾病，一旦誤診，往往是致命的。任何胸痛，都必須先排除這些可快速致命的疾病。排除的手段不一定是昂貴的醫(yī)療檢查，可以從病史、臨床癥狀、體格檢查、簡單的化驗(yàn)結(jié)果都可以進(jìn)行鑒別診斷?！　?===急性冠脈綜合征 20分鐘確診===
[[急性冠脈綜合征]]（ACS）是以[[冠狀動脈]]粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定為基本病理生理特點(diǎn)，以[[急性心肌缺血]]為共同特征的一組綜合征，包括[[不穩(wěn)定心絞痛]]（UA）、[[非ST段抬高心肌梗死]]和[[ST段抬高心肌梗死]]。對于懷疑ACS患者，應(yīng)該在患者到達(dá)急診室10分鐘內(nèi)完成初步評價。20分鐘確立診斷：首先獲取病史、[[體格檢查]]、12導(dǎo)聯(lián)[[心電圖]]和初次心臟[[標(biāo)記物]]檢測，將這些結(jié)果結(jié)合起來，判斷患者是否確定有ACS。對于懷疑ACS，而其最初12導(dǎo)聯(lián)[[心電圖]]和心臟標(biāo)記物水平正常的患者，15分鐘復(fù)查ECG。癥狀發(fā)作后6小時，可再次做心臟標(biāo)記物檢查。 

診斷ST段抬高心肌梗死需滿足下列標(biāo)準(zhǔn)中的兩項或兩項以上。典型胸痛（[[心絞痛]]）持續(xù)時間20分鐘以上；心電圖兩個或兩個以上相連導(dǎo)聯(lián)ST弓背向上抬高并且有動態(tài)變化；[[心肌壞死標(biāo)記物]]（CK、CKMB、[[肌鈣蛋白]]等）動態(tài)演變。診斷一旦確立，早期[[再灌注治療]]是改善[[心室]]功能和提高[[生存率]]的關(guān)鍵。治療的目標(biāo)是在數(shù)小時內(nèi)開通閉塞的冠狀動脈，實(shí)現(xiàn)和維持心肌水平的血流再灌注。 

ST段不抬高的急性冠脈綜合征治療的目的是在數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)穩(wěn)定已破裂的斑塊病變，使破裂的斑塊逐漸愈合，變成穩(wěn)定病變；處理危險因素（高血壓、[[高血脂]]、吸煙和[[糖尿病]]），防止進(jìn)一步發(fā)生斑塊破裂。根據(jù)病史典型的心絞痛癥狀、典型的缺血性心電圖改變（新發(fā)或一過性ST段壓低≥0.1mV,或TI皮倒置≥0.2mV）以及心肌損傷標(biāo)記物（cTnT、cTnI或CK-MB）測定，可以作出不穩(wěn)定心絞痛與非ST段抬高心肌梗死診斷。 

對于強(qiáng)化治療基礎(chǔ)上仍反復(fù)缺血發(fā)作、肌鈣蛋白升高、ST段壓低、胸痛時[[心功能不全]]癥狀或[[體征]]、負(fù)荷試驗(yàn)陽性、UCG EF＜0.40、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、持續(xù)性[[室性心動過速]]、6個月內(nèi)PCI、CABG術(shù)后等高?；颊邞?yīng)該采用早期介入策略。同時，對[[不穩(wěn)定心絞痛]]與[[非ST段抬高心肌梗死]]也應(yīng)該早期給予強(qiáng)化的[[他汀類]]降脂治療，并進(jìn)行冠心病的[[二級預(yù)防]]?！　?===主動脈夾層 CT掃描可確診===
主動脈夾層是指主動脈內(nèi)膜撕裂，[[血液]]經(jīng)裂口入主[[動脈]]壁，使中層從[[外膜]]剝離，其死亡率很高。臨床上常表現(xiàn)為撕裂樣疼痛，且有[[血管迷走]]樣反應(yīng)，[[休克]]。有時夾層撕裂的癥狀與急性閉塞的動脈相關(guān)如[[腦卒中]]，[[心肌梗死]]或小腸梗死，到[[脊髓]]的血供受影響引起[[下肢]][[輕癱]]或[[截癱]]，肢體缺血，這些表現(xiàn)類似[[動脈栓塞]]。主動脈CT掃描等[[影像學(xué)]]檢查可以確立診斷。 

主動脈夾層診斷一旦確立，應(yīng)盡早開始藥物治療：積極給予[[鎮(zhèn)靜]]和[[鎮(zhèn)痛]]治療；迅速控制[[血壓]]，通常聯(lián)合應(yīng)用[[硝普鈉]]和β-[[阻滯劑]]，目標(biāo)是將血壓降到能維持足夠的腦、心、腎的血流灌注的最低血壓水平；控制心率和減慢左室收縮的速率，通常使用β受體阻滯劑。此外，所有主動脈近端的急性夾層撕裂均有手術(shù)指征，應(yīng)該盡早手術(shù)。尤其是急性心肌梗死和主動脈夾層兩者之間的鑒別，二者有時非常相似，不注意鑒別容易誤診。一旦誤診，容易造成慘劇。以為二者治療剛好相反，急性心肌梗死需要溶栓、抗凝治療，而這些治療如果用在主動脈夾層上，那么就更有可能發(fā)生嚴(yán)重的大出血，患者常可迅速死亡。所以，心肌梗死的病人必須得與主動脈夾層相鑒別?！　?===肺栓塞 特異性心電圖助診斷===
急性[[肺動脈血栓栓塞]]（PE）首發(fā)表現(xiàn)為[[低氧血癥]]。較大面積肺栓塞常見的[[臨床表現(xiàn)]]有嚴(yán)重的[[呼吸困難]]，[[呼吸]]增快，胸痛，[[發(fā)紺]]，低氧血癥甚至出現(xiàn)[[暈厥]]。肺栓塞[[急性期]][[發(fā)病率]]、誤診率及[[病死率]]頗高，發(fā)病1小時內(nèi)[[猝死]]11%，總[[死亡率]]為32%。當(dāng)懷疑急性肺栓塞時要及時做心電圖（其形態(tài)為S1QⅢTⅢ倒置型，特征性改變?yōu)榧毙訹[右心室]]負(fù)荷），抽血查[[D-二聚體]]，做二維[[超聲心動圖]]和肺增強(qiáng)螺旋CT等檢查。 

大塊肺栓塞，有血流動力學(xué)不穩(wěn)定者可以考慮[[溶栓]]、[[外科手術(shù)]]取栓或者介入[[導(dǎo)管]]碎栓。對雖然抗凝治療仍反復(fù)出現(xiàn)[[栓塞]]或有[[抗凝]]禁忌的患者，可以考慮安裝[[下腔靜脈濾器]]?！　?===張力性氣胸 臨床癥狀較典型===
張力性氣胸則指受傷組織形成活瓣，空氣“只進(jìn)不出”，可嚴(yán)重危及[[心肺功能]]。臨床上患者通常首先出現(xiàn)突發(fā)而劇烈的胸痛，[[呼吸困難]]，偶爾有[[干咳]]。疼痛可放射至同側(cè)肩部，對側(cè)胸部或腹部，可類似于[[急性冠脈綜合征]]或[[急腹癥]]。體征可以出現(xiàn)[[叩診]]鼓音，[[語顫減弱]]或消失，患側(cè)運(yùn)動減弱。[[縱隔移位]]可表現(xiàn)為心臟濁音及[[心尖搏動]]移向健側(cè)，[[呼吸音]]明顯減低或消失。胸部X線顯示肺外周部分空氣、無[[肺紋理]]可以確診。治療上迅速排除空氣是挽救生命的措施。 張力性氣胸往往都有較為明確的病史，比如有[[慢性阻塞性肺疾病]]等，突然用力后胸痛劇烈，應(yīng)考慮發(fā)生了[[氣胸]]。體格檢查一般可確診。

還有很多疾病也能引起胸痛，包括[[心包炎]]、[[大葉性肺炎]]、[[反流性食管炎]]、[[胸膜炎]]、縱隔腫瘤、[[膈疝]]、[[頸椎病]]、[[肋軟骨炎]]、[[肋間神經(jīng)痛]]、[[帶狀皰疹]]等相對于前述疾病，它們屬于低危胸痛。準(zhǔn)確識別這些患者，把他們分流到[[門診]]處理，可以節(jié)約有限的醫(yī)療資源，同時也避免對這些患者造成不必要的心理壓力。
==疾病自測==
有的患者經(jīng)常感到[[胸痛]]。時輕時重，時短時長，應(yīng)仔細(xì)自我鑒別，以利于治療。

病人在體力勞動、情緒激動、寒冷刺激、飽餐后突然出現(xiàn)[[胸骨]]后疼痛，持續(xù)時間短，疼痛向雙肩和左臂內(nèi)側(cè)放散，病人有壓榨感或[[窒息]]感，甚至有瀕死或恐懼感，經(jīng)休息或舌下含服[[硝酸甘油片]]緩解，應(yīng)懷疑為[[心絞痛]]；如感到心前區(qū)與胸骨后悶痛、壓榨痛，如針刺刀割，放射到左肩或左臂內(nèi)側(cè)，少數(shù)放射至頸、背、[[上腹]]部、右肩，持續(xù)1～10小時，也可持續(xù)數(shù)天，伴有[[口唇]]、四肢[[皮膚]]青紫，則應(yīng)懷疑為[[急性心梗]]；[[心前區(qū)疼痛]]劇烈，有緊壓感，放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、左[[肩胛區(qū)]]、[[背部]]、[[頸部]]、下頜部及[[劍突]]下，疼痛可呈持續(xù)性或間歇性，[[咳嗽]]，深吸氣，舉臂時可使疼痛加劇，多見于[[急性心包炎]]；[[胸部]]一側(cè)或雙側(cè)燒灼樣疼痛，伴有咳嗽、[[咳痰]]，[[體溫]]升高，[[呼吸]]時疼痛加劇，多為[[肺炎]]；感覺胸部肋間如閃電樣一過性疼痛，局部有[[壓痛]]，則多見于[[肋間神經(jīng)痛]]。

胸痛是一種常見[[癥狀]]，尤其是對[[心血管疾病]]的診斷有重要意義。由于胸痛的劇烈程度不一定和病情輕重相一致，故發(fā)現(xiàn)胸痛，應(yīng)及時到[[醫(yī)院]]就診，[[X線]]、[[心電圖]]、[[超聲心動圖]]常能為診斷提供正確的依據(jù)。
==應(yīng)急處理==
胸痛的應(yīng)急處理較為復(fù)雜。根據(jù)病因不同而有所不同。但一旦出現(xiàn)胸痛，尤其是老年人，必須考慮有冠心病的可能，若有明確冠心病史，則診斷更加容易。應(yīng)停止活動，休息，舌下含服硝酸甘油等。盡快聯(lián)系醫(yī)生，盡早處理。因?yàn)闊o法確定導(dǎo)致胸痛的病因。尤其是有可能發(fā)生主動脈夾層的病人，必須住院治療。

常可導(dǎo)致致命的胸痛包括[[急性心肌梗死]]、[[主動脈夾層]]、[[張力性氣胸]]、[[急性肺栓塞]]等。這些疾病引起的胸痛必須到醫(yī)院治療。根據(jù)病因不同而有所不同的治療方法，但都包括休息、[[吸氧]]、[[止痛]]（診斷明確，可用[[哌替啶]]等）等對癥支持治療。急性心肌梗死則需要盡快回復(fù)冠脈血供（包括擴(kuò)張血管、再灌注治療），主動脈夾層若有指征應(yīng)行控制血壓，減緩心率，必要時可以行手術(shù)治療等。張力性氣胸則須緊急救命，可用針頭在鎖骨中線第二肋間穿刺排氣，再轉(zhuǎn)送醫(yī)院行進(jìn)一步治療（比如胸腔負(fù)壓引流等）。

一般原因引起的胸痛則無需緊張，比如肋軟骨炎、肺炎等，這些疾病雖然不能掉以輕心，但也無需像應(yīng)付急性心肌梗塞那樣緊張。

綜上所述，胸痛的治療并不是首要問題。首要問題應(yīng)該是明確診斷問題。再根據(jù)不同病因進(jìn)行相對應(yīng)的治療。
　　
==與[[神經(jīng)官能癥]]的關(guān)系==
在日常診治病人中，常遇到一些患者，[[主訴]][[胸悶]]、心慌、胸痛，自認(rèn)為患了“[[心臟病]]”， 憂心忡忡地來院就診。但大多病人經(jīng)檢查：X攝片、心電圖及[[超聲]]心電圖檢查均正常。這并非是器質(zhì)性心臟病，而是一種以[[心血管]]癥狀為主的功能性失調(diào)的心臟神經(jīng)官能癥(即[[心臟植物神經(jīng)功能紊亂]]癥)。 

心臟為何有神經(jīng)官能癥呢? 由于[[焦慮]]、緊張、情緒激動、[[精神創(chuàng)傷]]等因素的作用，中樞的[[興奮]]和抑制過程發(fā)生障礙，受[[植物神經(jīng)]]調(diào)節(jié)的[[心血管系統(tǒng)]]也隨著發(fā)生紊亂，引起了一系列[[交感神經(jīng)]]張力過高的癥狀。此外，過度勞累，體力活動過少，[[循環(huán)系統(tǒng)]]缺乏適當(dāng)鍛煉，以致稍有活動或少許勞累即不能適應(yīng)，因而產(chǎn)生過度的心血管反應(yīng)而致本病。

心臟神經(jīng)官能癥是全身神經(jīng)官能癥的一種(即[[植物神經(jīng)功能紊亂]]在心血官系統(tǒng)的表現(xiàn))，其癥狀表現(xiàn)是多種多樣的，最普通的自覺癥狀是[[心悸]]、呼吸不暢、[[心前區(qū)疼痛]]和[[全身乏力]]等，還有容易激動、[[失眠]]、[[多汗]]、發(fā)抖、[[眩暈]]、[[多夢]]等表現(xiàn)。

本病雖沒有生命之虞，但病情時好時壞，遷延不愈，嚴(yán)重者甚至不能正常生活和工作，使患者飽受痛苦。由于本病患者心臟并無器質(zhì)性病理改變，長期來往往得不到足夠重視，有關(guān)研究報道不多。臨床上由于其缺乏有效的診斷手段和治療措施，造成漏診和誤治情況并不少見，尤其是當(dāng)本病有少量早搏或ST-T改變時，如果不再做進(jìn)一步檢查排除，患者常會被誤作[[病毒性心肌炎]]或冠心病等進(jìn)行治療，結(jié)果適得其反。心臟神經(jīng)官能癥特效治療方法：[[解郁]]抗慮[[膠囊]] 服用方法：每日粒，早晨中午各1粒，飯前飯后均可服用。

==中醫(yī)對胸痛的認(rèn)識==
證名，[[胸部]]正中或偏側(cè)作痛。出《[[素問]].脈解篇》。多與心、肺、肝三臟有關(guān)?！端貑?臟氣法時論》：“心病者，胸中痛。”《醫(yī)碥.胸痛》：“胸者，肺之部分，則其痛尤多屬肺可知?！逼洳《鄬賉[氣滯]]，氣滯則[[痰飲]]亦停，治宜[[行氣]]除飲?！禰[雜病]]源流犀燭.胸膈脊背乳病源流》：“胸者，肝之分，[[肺心]]脾肝膽腎[[心包]]七[[經(jīng)脈]]俱至胸，然諸經(jīng)雖能令胸滿[[氣短]]，而不能使之痛，惟肝獨(dú)令胸痛，故屬[[肝病]]?！备翁摚赝匆?，宜補(bǔ)腎，補(bǔ)腎所以補(bǔ)肝也，用[[六味丸]]加[[首烏]]、[[牛膝]]；肝實(shí)，胸痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，善太息，宜[[疏肝]]，用[[寬胸]]飲；胸痛常欲蹈壓其胸，先未痛，但欲飲熱，名曰肝著，用旋復(fù)湯；胸痛短氣，是水氣，用[[五苓散]]；胸痛痞塞，痰氣為害，用[[二陳湯]]；[[胸痹]]急痛如錐刺，難于俯仰，汗出，或徹背上，用生韭汁；胸痹痛引背，[[喘息]]咳唾短氣，寸沉遲，關(guān)緊數(shù)，用栝蔞[[薤白]]白酒湯，加[[半夏]]尤妙。胸膈隱痛，為腎虛不能[[納氣]]，[[氣虛]]不能生血，用補(bǔ)肝散。亦指膈痛或胸痹之重者?！夺t(yī)宗必讀.心腹諸痛》：“胸痛即膈痛。”《[[醫(yī)宗金鑒]].訂正[[金匱要略]]注》卷二十：“胸痹之病，輕者即今之胸滿，重者即今之胸痛也?！眳⒁娦乇浴㈦跬礂l。　　
==參看==
*[[治療胸悶和胸痛的藥品列表]]
*[[中醫(yī)內(nèi)科學(xué)/胸痛|《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》- 胸痛]]
*[[常見病自測]]
*[[常見病自測/常見癥狀辨病/疼痛/胸痛|常見病自測 - 胸痛]]
*[[急性心肌梗塞]]
*[[主動脈夾層]]
*[[急性肺栓塞]]
*[[張力性氣胸]]
*[[肋軟骨炎]]
*[[肺炎]]
*[[二尖瓣狹窄]]
*[[神經(jīng)官能癥]]
[[分類:疾病]][[分類:中醫(yī)]][[分類:心內(nèi)科]][[分類:癥狀]]
{{癥狀查詢專題}}
==參考==
*[[家庭診療/胸痛|《默克家庭診療手冊》- 胸痛]]
*《希氏內(nèi)科學(xué)》第22版
*《常見癥狀鑒別診斷學(xué)》朱豫川等主編
==健康問答網(wǎng)關(guān)于胸痛的相關(guān)提問==
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