中醫外科學/瘰疬

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瘰疬是好發于頸部淋巴結的慢性感染性疾病：因其結核累累如貫珠之狀，故名瘰疬。《薛氏醫案.瘰疬》云：“其候多生于耳前后頊腋間，結聚成核，初覺憎寒發熱，咽項強痛。”《河間六書.瘰疬》云：“夫瘰疬者．經所謂結核是也?或在耳前后；，連及頸頜，下連缺盆，皆為瘰疬，”其特點是多見于體弱兒童或青年，好發于頸部及耳后，起病緩慢。初起時結核如豆，皮色不變，不覺疼痛，以后逐漸增大，并可串生，潰后膿液清稀，夾有敗絮樣物質，往往此愈彼潰．形成竇道。本病相當于西醫的頸部淋巴結結核。

［病因病機］

常因情志不暢，肝氣郁結，氣滯傷脾，以致脾失健運，痰濕內生，結于頸項而成。日久痰濕化熱，或肝郁化火，下爍腎陰，熱勝肉腐成膿，或膿水淋漓，耗傷氣血，漸成虛損。亦可因肺腎陰虧，以致陰虧火旺，肺津不能輸布，灼津為痰，痰火凝結，結聚成核。

［診斷］

好發于頸項及耳前、耳后的一側或兩側，也有延及頜下、鎖骨上及腋窩等處者。

初期：頸部一側或雙側，結塊腫大如豆，較硬，無疼痛，推之活動，不熱不痛，膚似正常。可延及數日不潰。一般無全身癥狀。

中期：結塊逐漸增大，與皮膚和周圍組織粘連，結塊亦可相互粘連，融合成塊，形成不易推動的結節性腫塊。若液化成膿時，皮膚微紅，或紫暗發亮，捫之微熱，按之有輕微波動感。部分患者有低熱及食欲不振等全身癥狀。

后期：液化成膿的結塊經切開或自行潰破后，膿液稀薄，或夾有敗絮樣壞死組織。瘡口呈潛行性空腔，創面肉色灰白，瘡口皮色紫暗，久不收斂，可以形成竇道。此時部分患者出現低熱、乏力、頭暈、食欲不振、腹脹便溏等癥；或出現盜汗、咳嗽、潮熱等癥：如膿水轉稠，肉芽轉成鮮紅色，表示將收口愈合。

輔助檢查：結核菌素試驗呈陽性，紅細胞沉降可增快。膿液涂片檢查可找到結核桿菌，必要時可作活組織病理檢查，有助于確診本病。

［鑒別診斷］

一、譽核多由頭面、口腔等處的瘡癤或破損感染而引起；一般為單個結塊腫大；好發于頜下、頸部、頦下；發病迅速，壓之疼痛，很少化膿。

二、失榮多見于中、老年人；有口腔、鼻咽部的惡性腫瘤，可轉移至頸部淋巴結；腫塊堅硬如石，高低不平，推之固定不移；潰破之后如石榴樣，血水淋漓；常伴頭痛、鼻衄。

［辨證論治］

一、內治法

（一）氣滯痰凝結塊腫大如豆粒，一個或數個不等。皮色不變，按之堅實，推之能動，不熱不痛；無明顯全身癥狀；苔膩，脈弦滑。

辨證分析：情志內傷，肝氣不舒，脾失健運，痰熱內生，隨經絡循至頸部，痰凝氣結而成結塊；病在初期，尚未化熱，故皮色不變，不熱不痛；苔膩、脈弦滑為氣滯痰凝之象。

治法：疏肝養血，健脾化痰。

方藥：逍遙散合二陳湯加減。

（二）陰虛火旺結塊逐漸增大，皮膚粘連，皮色暗紅；全身見潮熱、盜汗、咳嗽或痰中帶血絲，心煩失眠；舌紅，少苔，脈細數。

辨證分析：肺腎陰虛，陰虛火旺，灼津為痰，痰與虛火互結而成結塊；陰虛火旺，則潮熱；虛熱迫津外泄，則盜汗；虛火傷肺絡，故咳嗽，痰中帶血絲；虛火內擾心神，則心煩失眠；舌紅、少苔、脈細數為陰虛內熱之象：

治法：滋陰降火。

方藥：知柏六味地黃湯加減，咳嗽加象貝、海蛤殼。

（三）氣血兩虛潰后或經切開后膿出清稀，淋漓不盡，或夾敗絮樣物，創面灰白，形成竇道，不易收口；兼見面色蒼白，頭暈，精神疲乏，胃納不香；舌質淡紅，苔薄，脈細弱。

辨證分析：氣血不足，不能釀化為膿，故膿出清稀，淋漓不盡；氣血虧虛，不能上榮于面，則見面色蒼白，頭暈；脾失健運，則胃納不香，精神疲乏；舌質紅、苔薄、脈細弱為氣血兩虛之象。

治法：益氣養血。

方藥：香貝養營湯加減。

二、外治法

初期局部結塊處可敷沖和膏或陽和解凝膏摻黑退消。中期外敷沖和膏，如膿成未熟可用千捶膏。若膿已熟宜切開排膿，創口宜大。后期用七三丹或八二丹摻于藥棉納入潰口，外敷紅油膏或沖和膏。如肉芽紅活，膿腐已盡時，改用生肌散、白玉膏。女口有空腔或竇道時，可用千金藥線，也可用手術方法將壞死組織清除。

［其他療法］

一、針刺直接刺人腫大的結塊，配肝俞、膈俞，每日1次，中等刺激。對已成膿的不宜應用。

二、挑刺先在肩胛下方、脊柱兩旁找尋結核點（略高于皮膚，色紅，指壓不褪色的即為結核點）進行挑治；也可在肩井、肺俞及其附近進行挑治。

三、拔核療法適用于腫核較小，不能內消。體質尚好者。用白降丹少許摻于太乙膏上，蓋貼于結塊處，每3天1次，結核小的7天左右脫落，大的10天左右可將結塊拔去。待結核脫落后，可改用生肌散、白玉膏。因所用藥物有很大刺激性，故使用時必須嚴格掌握適應癥，對結塊較大而深在的，或與周圍組織粘連的，或年老體弱的，均不宜使用本法。

四、抗癆治療進行正規抗癆治療，持續1年左右。可口服異煙肼l一2年，或配合肌注鏈霉素1—2月。

［預防與調攝］

1．保持精神愉快，加強鍛煉，增強體質。

2．適當增加營養，忌食辛辣刺激性食物。

3．積極治療其他部位的結核病變。

［結語］

瘰疬相當于西醫的頸部淋巴結結核。其臨床特點是：多見于體弱兒童或青年，好發于頸部及耳后，起病緩慢，初起時結核如豆，皮色不變，不覺疼痛，逐漸增大，并可串生，潰后流膿清稀，夾有敗絮樣物質，往往此愈彼潰，形成竇道。應與嬰核、失榮相鑒別。氣滯痰凝證，治宜疏肝化痰，方用逍遙散合二陳湯加減；陰虛火旺證，治宜滋陰降火，方用六味地黃湯合清骨散加減；氣血兩虛證，治宜益氣養血，方用香貝養榮湯加減。多配合運用外治療法和抗癆治療。