臨床生物化學(xué)/腎上腺皮質(zhì)功能紊亂

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臨床生物化學(xué)

內(nèi)分泌疾病的生物化學(xué)診斷
- 腎上腺功能紊亂的臨床生化
  - 腎上腺髓質(zhì)激素及功能紊亂
  - 腎上腺皮質(zhì)的內(nèi)分泌功能
  - 腎上腺皮質(zhì)功能紊亂
  - 腎上腺皮質(zhì)功能紊亂的臨床生化診斷

皮質(zhì)醇增多癥（hypercortisolism）又稱庫欣綜合征（Cushing’s syndrome），是各種原因致慢性糖皮質(zhì)激素分泌過多而產(chǎn)生的癥候群統(tǒng)稱。按病因可分做：①垂體腺瘤及下丘腦-垂體功能紊亂，ACTH過量釋放產(chǎn)生的繼發(fā)性皮質(zhì)醇增多癥，又稱庫欣病，約占70％。其中主要為不伴蝶鞍擴(kuò)大的微腺瘤，其病因定位診斷主要依賴臨床生化檢測。②腎上腺皮質(zhì)腫瘤或結(jié)節(jié)性增生所致的原發(fā)性者，其中以皮質(zhì)腺瘤多見，約占總病例的近20％，皮質(zhì)腺瘤約占5％，結(jié)節(jié)性增生少見。此類病人糖皮質(zhì)激素分泌一般呈自主性，不受ACTH調(diào)控。③異源性ACTH或CRH綜合征，由垂體、下丘腦以外的癌瘤細(xì)胞分泌釋放異源性ACTH或CRH而致。前者以肺燕麥細(xì)胞癌最多見，其次為胸腺癌、胰島細(xì)胞癌等；后者可見于肺癌及類癌。早年統(tǒng)計，異源性ACTH、CRH綜合征約占皮質(zhì)醇增多癥的5％，但隨著對此癥的警惕及診斷手段提高，近年發(fā)現(xiàn)發(fā)病率上升，甚至有報告高達(dá)占皮質(zhì)醇增多癥20％的。此外，藥源性皮質(zhì)醇增多癥雖臨床常見，但因有明確的大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史可查，不在此討論。

皮質(zhì)醇增多癥時，因糖皮質(zhì)激素病理性持續(xù)高水平，導(dǎo)致上述生理作用擴(kuò)大、增強(qiáng)，產(chǎn)生一些共同的臨床表現(xiàn)，如向心性肥胖，皮膚、肌蛋白大量分解而致萎縮，并因此使皮下微血管顯露呈對稱紫紋，骨質(zhì)疏松，高血壓等。因同時伴有性激素（主要是雄激素）分泌增多，女性可見多毛、月經(jīng)失調(diào)、甚至男性化改變。常規(guī)臨床生化檢查可見血糖升高，葡萄糖耐量降低，血Na⁺升高，血K⁺、Ca²⁺降低，并可出現(xiàn)低鉀性代謝性堿中毒的改變，血、尿肌酸、尿素氮明顯升高等負(fù)氮平衡表現(xiàn)等。高濃度的糖皮質(zhì)激素可通過誘導(dǎo)磷脂酶A₂抑制性多肽脂皮素合成，減少細(xì)胞因子白三烯類、血小板活化因子及前列腺素生成等作用，抑制炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)。患者對感染的抵抗力降低，并出現(xiàn)各種體液和細(xì)胞免疫功能檢查指標(biāo)低下。還可刺激骨髓造血功能，紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板及嗜中性粒細(xì)胞均增多，但淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞明顯減少等血液系統(tǒng)改變。庫欣病及異源性ACTH綜合征者，特別是后者，由于大量阿片皮質(zhì)素原產(chǎn)生，伴有黑色細(xì)胞刺激素釋放增多，出現(xiàn)皮膚色素沉著。

㈡腎上腺皮質(zhì)功能減退癥

腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（adrenal corticalinsufficiency）是指慢性腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素不足產(chǎn)生的綜合征。本病較少見，包括原發(fā)性及繼發(fā)性兩種。原發(fā)性者又稱阿狄森病（Addison’s disease），多因腎上腺結(jié)核、自身免疫性腎上腺皮質(zhì)萎縮、轉(zhuǎn)移性腎上腺癌腫、手術(shù)切除等破壞腎上腺皮質(zhì)，造成糖皮質(zhì)激素和（或）鹽皮質(zhì)激素分泌不足致病。臨床所見除心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等功能低下，以及低血糖、低血Na⁺、高血K⁺、Ca²⁺等一般實驗室檢查改變外，由于低糖皮質(zhì)激素水平負(fù)反饋引起ACTH釋放增多，而前已介紹，ACTH前體物阿片皮質(zhì)素原（POMC）中同時含有黑色細(xì)胞刺激素多肽片段，故原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥者可出現(xiàn)特征性皮膚粘膜色素沉著，并可藉此與繼發(fā)性者鑒別。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥指因各種原因，如顱內(nèi)腫瘤壓迫、浸潤，垂體前味缺血壞死、手術(shù)切除、放療等，造成下丘腦及垂體不能正常釋放CRH、ACTH而致。此時多為多內(nèi)分泌腺功能減退，極少僅單獨(dú)表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)功能不足，并且無上述皮膚粘膜色素沉著出現(xiàn)。

㈢先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（congenital adrenalhyperplasia，CAH）為常染色體隱性遺傳性疾病，系因腎上腺皮質(zhì)激素合成中某一酶先天性缺陷，腎上腺皮質(zhì)激素合成受阻，反饋性引發(fā)CRH及ACTH分泌增多，致腎上腺皮質(zhì)彌漫性增生。此時多伴有腎上腺皮質(zhì)性激素分泌亢進(jìn)，故CAH常表現(xiàn)為腎上腺性性征異常癥。由于任何酶缺陷都將使其所催化的底物堆積并大量釋放入血液，被代謝后從尿中排出，因此血和尿中的此類物質(zhì)可作為該酶缺陷的生化標(biāo)志物。有關(guān)酶缺陷影響的生物合成步驟參見圖12-3。表12-3列舉了常見的引起CAH的先天性酶缺陷類型、主要臨床表現(xiàn)、血液及尿中有診斷意義的生化標(biāo)志物。測定觀察血或尿中這些標(biāo)志物的變化，有助于診斷CAH及其類型。

表12-3　CAH的酶缺陷類型、主要臨床表現(xiàn)及血和尿中的生化標(biāo)志物

酶缺陷種類	主要臨床表現(xiàn)	血生化標(biāo)志物	尿生化標(biāo)志物
21-羥化酶	輕型：女性假兩性畸形，男性假性早熟重型：同上，并出現(xiàn)阿狄森病	17-羥孕酮	17-羥孕酮硫酸或葡萄糖醛酸酯、孕三醇
膽固醇裂解酶	腎上腺皮質(zhì)功能衰竭，早夭	無皮質(zhì)激素	無皮質(zhì)激素及代謝物
3-β羥類固醇脫氫酶	男女均呈假兩性畸形	脫氫異雄酮	16-羥脫氫異雄酮，孕烯三醇
17-α羥化酶	高血鈉，低血鉀，低血糖，高血壓，性幼稚癥	孕酮	孕二醇
11-β羥化酶	高血壓，女性假兩性畸形，男性假性早熟	11-脫氧皮質(zhì)醇	四氫脫氧皮質(zhì)醇