傳染病學(xué)/胃腸型食物中毒
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胃腸型食物中毒較多見(jiàn)，以惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉為主要特征。
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病原學(xué)
引起胃腸炎食物中毒的細(xì)菌很多，常見(jiàn)的有下列6種：
（一）沙門氏菌 為腸桿菌科沙門氏菌屬，據(jù)其抗原結(jié)構(gòu)和生化試驗(yàn)，目前已有2000余種血清型，其中以鼠傷寒沙門氏菌、腸炎沙門氏菌和豬霍亂沙門氏菌較為多見(jiàn)。該菌為革蘭氏陰性桿菌，需氧，不產(chǎn)生芽胞，無(wú)莢膜，絕大多數(shù)有鞭毛，能運(yùn)動(dòng)。對(duì)外界的抵抗力較強(qiáng)，在水和土壤中能活數(shù)月，糞便中能活1～2個(gè)月，在冰凍土壤中能越冬。不耐熱，55℃、1h或60℃、10～20分鐘死亡，5%石炭酸或1：500升汞5分鐘內(nèi)即可將其殺滅。
多種家畜（豬、牛、馬、羊）、家禽（雞、鴨、鵝）、魚(yú)類、飛鳥(niǎo)、鼠類及野生動(dòng)物的腸腔及內(nèi)臟中能查到此類細(xì)菌。細(xì)菌由糞便排出，污染飲水、食物、餐具以及新鮮蛋品、冰蛋、蛋粉等，人進(jìn)食后造成感染。致病食物以肉、血、內(nèi)臟及蛋類為主，值得注意的是該類細(xì)菌在食品中繁殖后，并不影響食物的色、香、味。
（二）副溶血性弧菌（嗜鹽菌）為革蘭氏陰性、橢園形、莢膜球桿菌。菌體兩端濃染，一端有鞭毛，運(yùn)動(dòng)活潑。本菌廣泛存在于海水中，偶亦見(jiàn)淡水。在海水中能存活47日以上，淡水中生存1～2日。在37℃、pH7.7、含氯化鈉3～4%的環(huán)境中生長(zhǎng)最好。對(duì)酸敏感，食醋中3分鐘即死。不耐熱，56℃、5分鐘即可殺死，90℃、1分鐘滅活。對(duì)低溫及高濃度氯代鈉抵抗力甚強(qiáng)。目前已發(fā)現(xiàn)本菌有12種菌分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型。從患者糞便分離出菌株屬于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，自致病食物分離的菌株90%以上屬于Ⅳ、Ⅴ型。致病性菌株能溶解人及家兔紅細(xì)胞，稱為“神奈川”試驗(yàn)（kanagawa test）陽(yáng)性。其致病力與其溶血能力平行，這是由一種不耐熱的溶血素（分子量42000）所致。本菌能否產(chǎn)生腸毒素尚待證明。帶魚(yú)、黃魚(yú)、烏賊、梭子蟹等海產(chǎn)品帶菌率極高，被海水污染的食物、某些地區(qū)的淡水產(chǎn)品如鯽魚(yú)、鯉魚(yú)等及被污染其他含鹽量較高的食物如咸菜、咸肉、咸蛋亦可帶菌。
（三）大腸桿菌 為兩端鈍園的革蘭氏陰性短桿菌，多數(shù)菌株有周鞭毛，能運(yùn)動(dòng)，可有莢膜。體外抵抗力較強(qiáng)，在水和土壤中能存活數(shù)月，在陰涼處室內(nèi)塵埃可存活1個(gè)月，含余氯0.2ppm的水中不能生存。本菌屬以菌體（O）抗原分群，以莢膜（K）抗原（A、B、L）和鞭毛（H）抗原分型，目前已發(fā)現(xiàn)170多個(gè)血清型。本菌為人和動(dòng)物腸道正常寄居菌，特殊條件下可致病。在大腸桿菌中，能引起食物中毒的菌種有16個(gè)血清型，亦稱為致病性大腸桿菌（enteropathogenic E coli EPEC），其中常見(jiàn)的血清型為O111、O114、O128、O55、O20、O119、O86、O125、O127等。
（四）變形桿菌 為革蘭氏陰性、兩端純園、無(wú)芽胞多形性小桿菌，有鞭毛與動(dòng)力。其抗原結(jié)構(gòu)有菌體（O）及鞭毛（H）抗原2種。依生化反應(yīng)的不同，可分為普通、奇異、莫根、雷極及不定變形桿菌5種。前三種能引起食物中毒。本菌廣泛存在于水、土壤、腐敗的有機(jī)物及人和家禽、家禽的腸道中。此菌在食物中能產(chǎn)生腸毒素。莫根變形桿菌并可使蛋白質(zhì)中的組氨酸脫羧成組織胺，從而引起過(guò)敏反應(yīng)。致病食物以魚(yú)蟹類為多，尤其以赤身青皮魚(yú)最多見(jiàn)。近年來(lái)，變形桿菌食物中毒有相對(duì)增多趨勢(shì)。
（五）葡萄球菌 主要是由能產(chǎn)生血漿凝固酸的金黃色葡萄球菌引起，少數(shù)可由表皮（白色）葡萄球菌引起。該菌為革蘭氏陽(yáng)性，不形成芽胞，無(wú)莢膜。在乳類、肉類食物中極易繁殖，在剩飯菜中亦易生長(zhǎng)，在30℃經(jīng)1小時(shí)后即可產(chǎn)生耐熱性很強(qiáng)的外毒素（腸毒素enterotoxin），此種毒素屬于一種低分子量可溶性蛋白質(zhì)，可分5個(gè)血清型（A、B、C、D、E），其中以A型引起食物中毒最多見(jiàn)，B、C型次之。此菌污染食物后，在37℃經(jīng)6～12小時(shí)繁殖而產(chǎn)生腸毒素。此毒素對(duì)熱的抵抗力很強(qiáng)，經(jīng)加熱煮沸30分鐘仍能致病。常因帶菌炊事人員的鼻咽部粘膜或手指污染食物致病。
（六）產(chǎn)氣莢膜桿菌（clostridium perfringens）又名魏氏桿菌（cl，wilchil）為厭氧革蘭氏陽(yáng)性粗大芽胞桿菌，常單獨(dú)、成雙或短鏈狀排列，芽胞常位于次極端；在體內(nèi)形成莢膜，無(wú)鞭毛，不活動(dòng)。芽胞體外抵抗力極強(qiáng)，能在110℃存活1～4小時(shí)，能分泌強(qiáng)烈的外毒素，依毒素性質(zhì)可分六型（A、B、C、D、E、F），引起食物中毒者主要是A型和F型，其中以A型（能產(chǎn)生腸毒素）為多，C及F型偶可引起出血壞死性腸炎。本病在自然界分布較廣，污水、垃圾、土壤、人和動(dòng)物的糞便、昆蟲(chóng)以及食品等均可檢出。致病食物由于存放較久或加熱不足，細(xì)菌大量繁殖，產(chǎn)生毒素引起中毒。
流行病學(xué)
（一）傳染源帶菌的動(dòng)物如家畜、家禽及其蛋品、魚(yú)類及野生動(dòng)物為本病主要傳染源，患者帶菌時(shí)間較短，做為傳染源意義不大。
（二）傳播途徑 被細(xì)菌及其毒素污染的食物經(jīng)口進(jìn)入消化道而得病。食品本身帶菌，或在加工、貯存過(guò)程中污染。蒼蠅、蟑螂亦可做為沙門氏菌、大腸桿菌污染食物的媒介。
（三）人群易感性 普遍易感，病后無(wú)明顯免疫力。
（四）流行因素 本病在5～10月較多，7～9月尤易發(fā)生，此與夏季氣溫高、細(xì)菌易于大量繁殖密切相關(guān)。常因食物采購(gòu)疏忽（食物不新鮮、或病死性畜肉）、保存不好（各類食品混毀存放、或貯條件差）、烹調(diào)不當(dāng)（肉塊過(guò)大、加熱不夠、或涼攔菜）、生熟刀板不分或剩余物處理不當(dāng)而引起。節(jié)日會(huì)餐時(shí)、飲食衛(wèi)生監(jiān)督不嚴(yán)，尤易發(fā)生食物中毒。
發(fā)病機(jī)理與病理變化
病原菌在污染的食物中大量繁殖，并產(chǎn)生腸毒素類物質(zhì)，或菌體裂解釋放內(nèi)毒素。進(jìn)入體內(nèi)的細(xì)菌和毒素，可引起人體劇烈的胃腸道反應(yīng)。
（一）腸毒素上述細(xì)菌中大多數(shù)能產(chǎn)生腸毒素或類似的毒素，盡管其分子量、結(jié)構(gòu)和生物學(xué)性狀不盡相同，但致病作用基本相似。由于腸毒素刺激腸壁上皮細(xì)胞，激活其腺苷酸環(huán)化酶，在活性腺苷酸環(huán)化酶的催化下，使細(xì)胞漿中的三磷酸腺苷脫去二個(gè)磷酸，而成為環(huán)磷酸腺苷（CAMP），CAMP濃度增高可促進(jìn)胞漿內(nèi)蛋白質(zhì)磷酸化過(guò)程，并激活細(xì)胞有關(guān)酶系統(tǒng)，種進(jìn)液體及氯離子的分泌，抑制腸壁上皮細(xì)胞對(duì)鈉和水份的吸收，導(dǎo)致腹瀉。耐熱腸毒素是通過(guò)激活腸粘膜細(xì)胞的鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，提高環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷（cGMP）水平，引起腸隱窩細(xì)胞分泌增強(qiáng)和絨毛頂部細(xì)胞吸收能力降低而引起腹瀉。
（二）侵襲性損害 沙門氏菌、副溶血弧菌、變形桿菌等，能侵襲腸粘膜上皮細(xì)胞，引起粘膜充血、水腫、上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落并形成潰瘍。侵襲性細(xì)菌性食物中毒的潛伏期較毒素引起者稍長(zhǎng)，大便可見(jiàn)粘液和膿血。
（三）內(nèi)毒素 除鼠傷寒沙門氏菌可產(chǎn)生腸毒素外，沙門氏菌菌體裂解后釋放的內(nèi)毒素致病性較強(qiáng)，能引起發(fā)熱、胃腸粘膜炎癥、消化道蠕動(dòng)并產(chǎn)生嘔吐、腹瀉等癥狀。
（四）過(guò)敏反應(yīng)莫根變形桿菌能使蛋白質(zhì)中的組氨酸脫羧而成組織胺，引起過(guò)敏反應(yīng)。其病理改變輕微，由于細(xì)菌不侵入組織，故可無(wú)炎癥改變。
臨床表現(xiàn)
潛伏期短，超過(guò)72小時(shí)的病例可基本排除食物中毒。金黃色葡萄球菌食物中毒由積蓄在食物中的腸毒素引起，潛伏期1～6小時(shí)。產(chǎn)氣莢膜桿菌進(jìn)入人體后產(chǎn)生不耐熱腸毒素，潛伏期8～16小時(shí)。侵襲性細(xì)菌如沙門氏菌、副溶血弧菌、變形桿菌等引起的食物中毒，潛伏期一般為16～48小時(shí)。
臨床表現(xiàn)以急性胃腸炎為主，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。葡萄球菌食物中毒嘔吐較明顯，嘔吐物含膽汁，有時(shí)帶血和粘液。腹痛以上腹部及臍周多見(jiàn)。腹瀉頻繁，多為黃色稀便和水樣便。侵襲性細(xì)菌引起的食物中毒，可有發(fā)熱、腹部陣發(fā)性絞痛和粘液膿血便。副溶血弧菌食物中毒的部分病例大便呈血水樣。產(chǎn)氣莢膜桿菌A型菌病情較輕，少數(shù)C型和F型可引起出血性壞死性腸炎。莫根變形桿菌還可發(fā)生顏面潮紅、頭痛、蕁麻疹等過(guò)敏癥狀。腹瀉嚴(yán)重者可導(dǎo)致脫水、酸中毒、甚至休克。
診斷
根據(jù)集體伙食單位短期內(nèi)爆發(fā)大批急性胃腸炎患者，結(jié)合季節(jié) 及飲食情況（廚房衛(wèi)生情況、食物質(zhì)量、保管及烹調(diào)方法的缺點(diǎn)）即可作出臨床診斷。
有條件時(shí)，應(yīng)取患者吐瀉物及可疑的殘存食物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，重癥患者血培養(yǎng)，留取早期及病后二周的雙份血清與培養(yǎng)分離所得可疑細(xì)菌進(jìn)行血清凝集試驗(yàn)，雙份血清凝集效價(jià)遞增者有診斷價(jià)值。可疑時(shí)，尤其是懷疑細(xì)菌毒素中毒者，可做動(dòng)物試驗(yàn)，以檢測(cè)細(xì)菌毒素的存在。
近年來(lái)采用瓊脂擴(kuò)散沉淀試驗(yàn)檢測(cè)污染食物中毒的腸毒素，效果良好。
動(dòng)物試驗(yàn)：葡萄球菌與條件致病菌培養(yǎng)陽(yáng)性者，可取純培養(yǎng)濾液加熱后喂猴或小貓，或行腹腔注射。副溶血型弧菌可用鼠或貓作試驗(yàn)，觀察是否發(fā)病。
鑒別診斷
（一）非細(xì)菌性食物中毒食用發(fā)芽馬鈴薯、蒼耳子、苦杏仁、河豚魚(yú)或毒蕈等中毒者，潛伏期僅數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，一般不發(fā)熱，以多次嘔吐為主，腹痛、腹瀉較少，但神經(jīng)癥狀較明顯，病死率較高。汞砷中毒者有咽痛、充血、吐瀉物中含血，經(jīng)化學(xué)分析可確定病因。
（二）霍亂及副堆亂 為無(wú)痛性瀉吐，先瀉后吐為多，且不發(fā)熱，大便呈米泔水樣，因潛伏期可長(zhǎng)達(dá)6天，故罕見(jiàn)短期內(nèi)大批患者。大便涂片熒光抗體染色鏡檢及培養(yǎng)找到霍亂弧菌或受爾托弧菌，可確定診斷。
（三）急性菌痢偶見(jiàn)食物中毒型暴發(fā)。一般嘔吐較少，常有發(fā)熱、里急后重，糞便多混有膿血，下腹部及左下腹明顯壓痛，大便鏡檢有紅細(xì)胞、膿細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，大便培養(yǎng)約半數(shù)有痢疾桿菌生長(zhǎng)。
（四）病毒性胃腸炎 是由多種病毒引起，以急性小腸炎為特征，潛伏期24～72h，主要表現(xiàn)有發(fā)熱，惡心、嘔吐，腹脹，腹痛及腹瀉，排水樣便可稀便，吐瀉嚴(yán)重者可發(fā)生水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。
治療
（一）暴發(fā)流行時(shí)的處理應(yīng)做好思想工作和組織工作，將患者進(jìn)行分類，輕者在原單位集中治療，重癥患者送往醫(yī)院或衛(wèi)生隊(duì)治療，即時(shí)收集資料，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查及細(xì)菌學(xué)的檢驗(yàn)工作，以明確病因。
（二）對(duì)癥治療 臥床休息，流食或半流食，宜清淡，多飲鹽糖水。吐瀉腹痛劇者暫禁食，給復(fù)方顛茄片口服或注射654－2，腹部放熱水袋。及時(shí)糾正水與電解質(zhì)紊亂及酸中毒。血壓下降者予升壓藥。高熱者用物理降溫或退藥熱藥。變形桿菌食物中毒過(guò)敏型。以抗組織胺藥物治療為主，如苯海拉明等，必要時(shí)加用腎上腺皮質(zhì)激素。精神緊張不安時(shí)應(yīng)給鎮(zhèn)靜劑。
（三）抗菌治療通常毋須應(yīng)用抗菌藥物，可以經(jīng)對(duì)癥療法治愈。癥狀較重考慮為感染性食物中毒或侵襲性腹瀉者，應(yīng)及時(shí)選用抗菌藥物，如丙氟哌酸、呋喃唑酮、氯霉素、土霉素、慶大霉素等，葡萄球菌的食物中毒可用苯唑青霉素等治療。但抗菌藥物不能縮短排菌期。
預(yù)防
做好飲食衛(wèi)生監(jiān)督，對(duì)炊事人員定期進(jìn)行健康檢查及衛(wèi)生宣傳教育，認(rèn)真貫徹《食品衛(wèi)生法》，應(yīng)特別加強(qiáng)節(jié)日會(huì)餐的飲食衛(wèi)生監(jiān)督。
（一）禁止食用病死禽畜。因傷致死，經(jīng)檢驗(yàn)肉質(zhì)良好者，食用時(shí)應(yīng)注意；棄去內(nèi)臟，徹底洗凈，肉塊要小，煮熟、煮透；刀板用后洗凈消毒。已變質(zhì)的肉堅(jiān)決不食。肉類、乳類在食用前應(yīng)注意冷藏（6℃以下）。
（二）肉要煮透，接觸熟食的一切用口要事先流水洗凈，切生魚(yú)生肉的刀板要經(jīng)清洗消毒才能切熟食。蒸煮螃蟹要在沸水中充分煮透。吃剩的螃蟹存放超過(guò)6h者應(yīng)再煮一次才能吃。醉、腌蟹不能殺菌，最好不吃；必要時(shí)加醋拌浸，可以殺菌。
（三）生魚(yú)生肉和疏菜應(yīng)分開(kāi)存放。剩余飯、菜、粥等要攤開(kāi)存放通風(fēng)清涼處所，以防變餿，下餐食前須徹底加熱。
（四）售賣食品時(shí)，切實(shí)做到貨款分開(kāi)，以免食物污染。
（五）飯菜按就餐人數(shù)做好計(jì)劃，現(xiàn)做現(xiàn)吃，避免剩飯剩菜。
（六）消滅蒼蠅、鼠類、蟑螂和蚊類，不在食堂附近飼養(yǎng)家畜家禽。
（七）沙門氏菌、葡萄球菌感染者及帶菌者，應(yīng)暫時(shí)調(diào)離飲食工作單位，并予適當(dāng)治療。
參看
 細(xì)菌性食物中毒 | 肉毒中毒  |
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