小兒尤因肉瘤
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目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為尤因肉瘤(Ewings sarcoma)包括骨的尤文瘤(過去稱為尤文肉瘤)，骨外的尤文瘤，即神經(jīng)外胚層瘤(神經(jīng)上皮細(xì)胞瘤)和Askin瘤(胸肺部惡性小細(xì)胞瘤)。經(jīng)免疫組化標(biāo)記，細(xì)胞生成和組織培養(yǎng)研究表明，三類腫瘤均源于原始干細(xì)胞，居小兒原發(fā)惡性骨腫瘤的第2位。好發(fā)年齡為10～15歲。5歲以下的患兒往往診斷為神經(jīng)母細(xì)胞瘤。男孩較女孩多見。好發(fā)部位是髂骨、股骨、肱骨、腓骨和脛骨。侵犯長(zhǎng)管狀骨時(shí)，多發(fā)生于骨干。發(fā)生在肋骨、肩胛骨、鎖骨和椎體者罕見。
目錄 |
小兒尤因肉瘤的病因
(一)發(fā)病原因
尤文(Ewing)瘤系骨髓間質(zhì)支架細(xì)胞演變而成的未分化網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤，源于原始干細(xì)胞。
(二)發(fā)病機(jī)制
肉眼見腫瘤為髓腔內(nèi)灰白色軟腫物，腫瘤內(nèi)常有壞死液化和出血區(qū)。瘤體大小每較X線照片顯示的大。因此，放療時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)要針對(duì)病骨全長(zhǎng)。腫瘤組織破壞病骨，骨外膜揭起并多有穿孔。因之，軟組織腫瘤常大于髓腔原發(fā)瘤。髂骨受累時(shí)軟組織腫物突向骨盆內(nèi)，甚至伸入腹腔。
組織學(xué)檢查顯示密集多層的小多面形或卵圓形細(xì)胞，胞漿淺，細(xì)胞膜境界不清。細(xì)胞核色深，大小一致，呈圓形或卵圓形，并有染色體，偶見菊形團(tuán)或假性菊形團(tuán)。這種細(xì)胞學(xué)所見宛如神經(jīng)母細(xì)胞瘤或惡性淋巴瘤。
因廣泛壞死和退行性變易混淆診斷，每使活檢結(jié)果不能幫助確診。出血會(huì)使人想到是否為腫瘤繼發(fā)感染，甚至誤認(rèn)為感染病灶。
尤文肉瘤內(nèi)不含網(wǎng)狀纖維。本癥另一個(gè)組織化學(xué)所見是細(xì)胞內(nèi)含有糖原。組織學(xué)表現(xiàn)和電子顯微鏡檢查也有其特征，如細(xì)胞內(nèi)可見糖原顆粒，相反，網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤的細(xì)胞內(nèi)不含糖原。
小兒尤因肉瘤的癥狀
1.癥狀 突出的主訴是局部疼痛，其他癥狀取決病變區(qū)的部位，累及肋骨時(shí)會(huì)有胸腔積液。長(zhǎng)管狀骨受累時(shí)，鄰近關(guān)節(jié)往往有一定程度的運(yùn)動(dòng)受限。腰椎若有病變會(huì)波及神經(jīng)干而產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛和力弱。骨盆病變向盆腔內(nèi)侵犯時(shí)可出現(xiàn)大小便障礙。
2.體格檢查 可觸及腫物和壓痛。體檢時(shí)若發(fā)現(xiàn)瘤體大于X線片上腫瘤陰影，則表明瘤體已穿破骨皮質(zhì)，形成軟組織腫瘤。侵犯骨盆的病變約占半數(shù)。若骨和坐骨受累，直腸指診可摸到不規(guī)則的球形腫物。髂骨病變可在下腹部或腹股溝觸及腫物。
患兒常有不規(guī)則發(fā)熱、繼發(fā)性貧血、白細(xì)胞增高和血沉增快。
在活體組織檢查以前，應(yīng)先攝X線骨片和胸片，并做靜脈腎盂造影和骨髓穿刺。用手術(shù)活檢確定最后診斷。活檢所取的組織要充分，有時(shí)要用X線照片核對(duì)活檢取標(biāo)本的部位是否正確。冰凍切片有時(shí)是很有幫助的。
小兒尤因肉瘤的診斷
小兒尤因肉瘤的檢查化驗(yàn)
組織學(xué)改變：瘤細(xì)胞大小一致，排列緊密，胞漿少，淡染，細(xì)胞邊界不清，核圓形或卵圓形，為淋巴細(xì)胞的2～3倍，染色質(zhì)細(xì)，核仁不太明顯，可見少數(shù)分裂象，細(xì)胞間質(zhì)少，無網(wǎng)狀纖維，常有顯著出血和壞死，排列成假菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)。瘤細(xì)胞胞漿PAS染色陽性，不耐淀粉酶消化。電鏡證實(shí)胞漿內(nèi)含大量糖原，無神經(jīng)分泌顆粒，免疫組化波形蛋白維蒙亭(Vimentin)、HBA-71和0-13陽性。
X線片的特點(diǎn)為患處松質(zhì)骨和骨皮質(zhì)均有斑點(diǎn)狀骨質(zhì)稀疏，表示骨質(zhì)的破壞。病變部位的骨質(zhì)略有膨脹。骨外膜掀起后，新生骨常呈多層的“洋蔥皮樣”，但這種現(xiàn)象并非尤文瘤所特有。骨破壞的四周常有軟組織腫物陰影，表明瘤體已穿破骨皮質(zhì)，出現(xiàn)在軟組織中。長(zhǎng)管狀骨的病變多位于骨干，而且范圍廣泛。發(fā)生病理骨折的很少見。
小兒尤因肉瘤的鑒別診斷
關(guān)于本癥的鑒別診斷，應(yīng)考慮嗜伊紅肉芽腫、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、惡性淋巴瘤、溶骨型骨肉瘤、轉(zhuǎn)移的神經(jīng)母細(xì)胞瘤和白血病，同時(shí)本癥亦應(yīng)與骨髓炎鑒別，腫瘤的退行性變類似膿性分泌物，X線骨片的影像也易與骨髓炎混淆。
小兒尤因肉瘤的并發(fā)癥
運(yùn)動(dòng)受限，病變向盆腔內(nèi)侵犯時(shí)可出現(xiàn)大小便障礙，繼發(fā)性貧血等。
小兒尤因肉瘤的預(yù)防和治療方法
參照一般腫瘤的預(yù)防方法，了解腫瘤的危險(xiǎn)因素，制定相應(yīng)的防治策略可降低腫瘤的危險(xiǎn)。預(yù)防腫瘤的發(fā)生有2個(gè)基本線索，即使腫瘤在體內(nèi)已經(jīng)開始形成，它們也可幫助機(jī)體提高抵抗力，這些策略如下所述：
1.避免有害物質(zhì)侵襲(促癌因素) 就是能夠幫助我們避免或盡可能少接觸有害物質(zhì)。
腫瘤發(fā)生的一些相關(guān)因素在發(fā)病前進(jìn)行預(yù)防。很多癌癥在它們形成以前是能夠預(yù)防的。1988年國(guó)的一份報(bào)告詳細(xì)比較了國(guó)際上惡性腫瘤相關(guān)情況，提出許多已知的惡性腫瘤其外部因素原則上是可以預(yù)防的，即大約80%的惡性腫瘤是可以通過簡(jiǎn)單的生活方式改變而預(yù)防。繼續(xù)追溯，1969年Higginson醫(yī)生所作的研究總結(jié)出90%的惡性腫瘤是由環(huán)境因素造成的。“環(huán)境因素”、“生活方式”即是指我們呼吸的空氣、喝的水、選擇制作的食品、活動(dòng)的習(xí)慣和社會(huì)關(guān)系等。
2.提高機(jī)體抵御腫瘤的免疫力 能夠幫助提高和加強(qiáng)機(jī)體免疫系統(tǒng)與腫瘤斗爭(zhēng)。
我們目前所面臨的腫瘤防治工作重點(diǎn)應(yīng)首先關(guān)注和改善那些與我們生活密切相關(guān)的因素，例如戒煙、合理飲食、有規(guī)律鍛煉和減少體重。任何人只要遵守這些簡(jiǎn)單、合理的生活方式常識(shí)就能減少患癌的機(jī)會(huì)。
提高免疫系統(tǒng)功能最重要的是：飲食、鍛煉和控制煩惱，健康的生活方式選擇可幫助我們遠(yuǎn)離癌癥。保持良好的情緒狀態(tài)和適宜的體育鍛煉可以使身體的免疫系統(tǒng)處于最佳狀態(tài)，對(duì)預(yù)防腫瘤和預(yù)防其他疾病的發(fā)生同樣有好處。另外有研究顯示適當(dāng)活動(dòng)不僅增強(qiáng)人體免疫系統(tǒng)，而且通過增加人體腸道系統(tǒng)蠕動(dòng)而降低結(jié)腸癌的發(fā)病率。在這里我們主要認(rèn)識(shí)飲食在預(yù)防腫瘤發(fā)生方面的一些問題。
人類流行病學(xué)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示維生素A對(duì)降低患癌的危險(xiǎn)性起著重要的作用，維生素A支持正常的黏膜和視覺，它直接或間接參與身體大多數(shù)組織功能。維生素A存在于動(dòng)物組織中如肝臟、全蛋和全牛奶，植物中是以β-胡蘿卜素和類胡蘿卜素形式存在，在人體內(nèi)能轉(zhuǎn)化為維生素A。維生素A的過度攝入可以造成機(jī)體的不良反應(yīng)而β-胡蘿卜素和類胡蘿卜素則無此現(xiàn)象，血中低維生素A含量增加患惡性腫瘤的危險(xiǎn)性，研究表明那些血中低水平維生素A攝入的人增加患肺癌的可能，而對(duì)于吸煙者血中低水平的維生素A攝入者有加倍患肺癌的可能。維生素A及其混合物可以幫助清除體內(nèi)的自由基(自由基可以引起遺傳物質(zhì)的損害)，其次能夠刺激免疫系統(tǒng)和幫助體內(nèi)分化細(xì)胞，發(fā)展成有序的組織(而腫瘤的特征是無序的)。一些理論認(rèn)為維生素A能夠幫助早期受到致癌物質(zhì)侵襲發(fā)生變異的細(xì)胞逆轉(zhuǎn)過來而成為正常生長(zhǎng)的細(xì)胞。
另外有一些研究建議單純補(bǔ)充β-胡蘿卜素藥物并不能降低患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，相反使肺癌的發(fā)病略有增加。然而，當(dāng)β-胡蘿卜素結(jié)合維生素C、E和其他抗毒素物質(zhì)，它的保護(hù)作用就顯示出來了。其原因是當(dāng)它自己消耗時(shí)也可增加體內(nèi)的自由基，另外不同的維生素之間存在交互作用，人和鼠的研究均顯示應(yīng)用β-胡蘿卜素可以降低體內(nèi)40%的維生素E水平，比較安全的策略是吃不同的食物保持維生素的平衡來抵御癌癥的侵襲，因?yàn)橛行┍Ｗo(hù)因素至今我們還未發(fā)現(xiàn)。
維生素C、E是另外一種抗腫瘤物質(zhì)，它們能夠預(yù)防食物中致癌物質(zhì)如亞硝胺的危害，維生素C能保護(hù)精子不受基因學(xué)破壞而降低其后代患白血病、腎癌和腦瘤的危險(xiǎn)。維生素E能降低皮膚癌的危險(xiǎn)，維生素E與維生素C一樣具有抗腫瘤作用，它是抗毒素和清除自由基的清道夫。維生素A、C、E的聯(lián)合應(yīng)用產(chǎn)生的保護(hù)機(jī)體抵抗毒素的作用要比單獨(dú)應(yīng)用為好。
目前有關(guān)植物化學(xué)的研究引起人們的普遍重視，植物化學(xué)就是在植物中發(fā)現(xiàn)的化學(xué)物質(zhì)，包括在植物中發(fā)現(xiàn)的維生素和其他物質(zhì)。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)幾千種植物中的化學(xué)成分，其中許多具有抗癌作用。這些化學(xué)物質(zhì)的保護(hù)機(jī)制不但降低致癌物質(zhì)的活性而且增強(qiáng)機(jī)體免疫力抵御致癌物質(zhì)的侵襲。大多數(shù)植物提供的抗氧化劑活性超過了單純維生素A、C、E的保護(hù)作用，例如一杯甘藍(lán)只包含了50mg的維生素C和13U的維生素E，但它的抗氧化劑活性相當(dāng)于800mg的維生素C和1100U的維生素E的抗氧化活性，可以推斷水果和蔬菜中的抗氧化劑效果遠(yuǎn)比我們所知道的維生素的效果要強(qiáng)。無疑天然的植物產(chǎn)品將有助于今后的防癌工作。
小兒尤因肉瘤的西醫(yī)治療
(一)治療
腫瘤對(duì)放療敏感，一般認(rèn)為放療較根治手術(shù)為佳。腫瘤趨向沿病骨的縱軸擴(kuò)展。因此，放療的范圍最好超出X線的影像，甚至對(duì)病骨全長(zhǎng)進(jìn)行放療。
采用長(zhǎng)春新堿和環(huán)磷酰胺配合根治手術(shù)效果好。長(zhǎng)春新堿(1.5mg/m2)靜脈注射，每周1次。環(huán)磷酰胺(500mg/m2)靜脈注射，每周1次，共6周，與長(zhǎng)春新堿一起應(yīng)用。然后用上述兩種化療藥物的同樣劑量，每周1次，共2年。但應(yīng)注意兩種藥物的毒性：環(huán)磷酰胺可致惡心、嘔吐、白細(xì)胞減少、脫發(fā)和泌尿系并發(fā)癥，如排尿困難、血尿、蛋白尿和膀胱不可逆性的纖維化;長(zhǎng)春新堿除了血液和消化系的癥狀外，還會(huì)引起神經(jīng)毒性反應(yīng)，如麻木、深層腱反射消失，偶有運(yùn)動(dòng)麻痹和廣泛性肌肉萎縮。一旦出現(xiàn)中毒癥狀，應(yīng)調(diào)整劑量，白細(xì)胞應(yīng)維持在2000～3000/mm3。
若發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤，除化療外應(yīng)加用放療。經(jīng)過改進(jìn)治方案，尤文瘤的治愈率較前有了提高。因骨腫瘤造成的肢體短縮，平均可達(dá)9.3cm，Herranz于1995年報(bào)道平均可延長(zhǎng)8.1cm，手術(shù)并發(fā)癥與其他原因?qū)е碌闹w不等長(zhǎng)基本相似，惟一注意事項(xiàng)是延長(zhǎng)段要遠(yuǎn)離病變部位。
(二)預(yù)后
尤文肉瘤的5年治愈率已從16%～18%提高到50%～75%。主要是由于化療和放療的聯(lián)合應(yīng)用。預(yù)后與初診時(shí)腫瘤侵犯范圍有關(guān)。對(duì)此，可作如下分期：Ⅰ期為單一腫瘤，局限于骨內(nèi);Ⅱ期為單一腫瘤已波及骨外;Ⅲ期多中心腫瘤仍位于骨內(nèi);Ⅳ期腫瘤已有廣泛轉(zhuǎn)移。
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