小兒睪丸扭轉
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小兒睪丸扭轉是由于精索扭轉(torsion of spermatic cord)，使得睪丸和附睪發生急劇的血流障礙以致梗死或壞死，常誤診為急性睪丸炎和附睪炎。有些不明原因的睪丸萎縮也是小兒睪丸扭轉的后果。本病癥多見于青年，但近年在幼兒尤以新生兒的發病數增多。
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小兒睪丸扭轉的病因
一、發病原因
小兒睪丸扭轉基于精索發生扭轉，可發生于3個部位，原因如下：
1、發生于固有鞘膜之外：扭轉發生于固有鞘膜之外，新生兒多數屬此型，睪丸及鞘膜均發生梗死。
2、發生于鞘膜內：扭轉發生于鞘膜內多見于青年，睪丸系膜過長可能是誘因。
3、發生于睪丸與附睪之間：扭轉位于睪丸與附睪之間，與二者間結合不完全有關。
二、發病機制
1、發病機制：睪丸扭轉的發病機制尚不十分清楚。可能為數種因素同時致病。
(1)睪丸鞘膜和精索的發育異常：是睪丸扭轉的主要原因。Cass(1982)觀察到，幾乎所有的患者均存在易致睪丸扭轉的解剖變異，共有4類：
①睪丸鞘膜變異：正常睪丸鞘膜與睪丸、附睪和陰囊后壁附著。附著處不被鞘膜包繞，使睪丸的位置相對穩固。當鞘膜完全包裹睪丸或向上擴展包繞到精索遠端，使睪丸懸吊在精索上，呈“鈴錘”樣畸形，睪丸可在鞘膜腔內自由旋轉。Cass的一組病例中，92%有此異常。
②附睪附著在睪丸一極或與睪丸分離，或附睪系膜過長，增加了睪丸活動度而致扭轉。
③新生兒鞘膜尚未與陰囊粘連，故易發生鞘膜外扭轉。
④隱睪、睪丸異位、多睪癥、精索過長者是好發睪丸扭轉的人群。有人發現，下降不全的睪丸發生扭轉的概率為正常者的21～40倍。
(2)提睪肌痙攣：是睪丸扭轉的始發原因。從解剖上看，提睪肌呈斜形或螺旋形分布于精索。當提睪肌收縮時，使睪丸由外側向內側旋轉。故發生睪丸扭轉時，左側為逆時針旋轉，右側為順時針旋轉。
任何一側睪丸均可扭轉，偶有雙側者。根據Watson的經驗，新生兒睪丸扭轉左側者常是順時針方向，右側是反時針方向。
(3)特發性睪丸梗死(idiopathicinfarctofthetesticle)不伴精索扭轉：常伴發于小嬰兒時期絞窄性或嵌頓性腹股溝疝，也見于臀產產傷后。有些病例出生后就有睪丸梗死，可能是宮內扭轉后自然復位。
(4)與遺傳有關。
2、病理改變：睪丸扭轉后，發生的病理改變與扭轉程度及缺血時間密切相關。
睪丸組織對缺血非常敏感。Smith(1955)用狗做動物實驗，發現睪丸缺血2個小時內尚不影響睪丸生精及內分泌功能;當缺血4個小時的時候，生精功能停止60天，內分泌無影響;缺血6個小時的時候，生精功能消失，內分泌功能部分喪失;缺血10個小時，睪丸的生精和內分泌功能完全喪失。臨床上也大致如此，睪丸扭轉后3個小時之內可以復位者，均正常存活;至6個小時才處理的話，睪丸挽救率為80%;8～10個小時才處理的話，挽救率僅50%～70%;超過10個小時，僅為20%;一天以后才處理的話，挽救率僅有10%。
睪丸的血供來自睪丸動脈、精索動脈和輸精管動脈。睪丸扭轉的程度不同，對睪丸血供的影響也不同。有人觀察到，睪丸扭轉90°時，7天后睪丸壞死;扭轉180°時，3～4天睪丸壞死;扭轉360°時，12～14小時內睪丸壞死;扭轉720°時，僅僅2個小時即可見睪丸壞死。
有數據顯示，糾正扭轉后獲救的睪丸發生萎縮，2年后萎縮率為33%～68%。一些臨床及動物實驗表明，睪丸扭轉后，由于抗原物質的釋放，引起自身免疫反應、神經介質和有毒物質的積聚或內分泌障礙，可損害睪丸，影響生精功能，導致不育。有人認為，睪丸扭轉前，已存在大體解剖和內部結構的異常，生育能力可能已下降。另有些學者認為，睪丸扭轉不影響生育功能。Puri通過IgG免疫凝集試驗，在所有病例中均未發現自身抗體。認為在青春期前發生睪丸扭轉后，因睪丸生殖細胞尚未完全發育，很少因自身免疫而致對側睪丸的交感性病變，成年后不會影響生育。
小兒睪丸扭轉的癥狀
1、臨床表現：患側睪丸疼痛為本病第一個癥狀。往往在睡眠或安靜時突然發生，可能是睡眠中迷走神經興奮，提睪肌隨陰莖勃起而收縮增加，使睪丸扭轉，并逐漸加重。1/3的患者睪丸疼痛是緩慢發生的。少數患者發病前有劇烈活動史。疼痛性質起初為隱隱作痛，慢慢加劇并變為持續性的劇烈疼痛，以致患側睪丸處無法觸摸。少數患兒的疼痛沿精索向上放射。也可有反射性惡心、嘔吐。
初期檢查陰囊腫大、壓痛。有人認為，睪丸輕度腫大并上移至陰囊根部，且呈橫位，是本病特異性體征。在發生扭轉后，先出現靜脈回流受阻，睪丸淤血，繼而動脈閉塞，睪丸缺血腫脹，睪丸和附睪界限不清。Prehn征陽性，即向上抬舉睪丸時疼痛加重。患側提睪反射消失。陰囊紅腫漸加重，變硬。
提睪反射：屬于人體神經反射中淺反射的一種，在行體格檢查的時候，用鈍頭竹簽由上向下輕劃股內側上方皮膚，可以引起同側提睪肌收縮，使睪丸上提。
2、臨床分型：睪丸扭轉基本分為兩種類型：
(1)鞘膜內睪丸扭轉：臨床所見睪丸扭轉多屬此型。多在青春期發病。
(2)鞘膜外睪丸扭轉：扭轉發生在睪丸鞘膜之上，故又稱為精索扭轉。幾乎全部發生于新生兒期，不易早期診斷。扭轉度多在360°以上。睪丸扭轉后突發局部劇痛，常向腹及腰部放射，并有惡心，嘔吐及發熱，可誤為睪丸及附睪炎癥、嵌頓疝，甚至腹腔內疾患。陰囊皮膚充血、水腫、發熱。由于提睪肌痙攣及精索的短縮，睪丸被提到陰囊上部。陰囊腫大，皮膚水腫，壓痛顯著。輕度扭轉僅引起輕度不適，伴有間斷性積水。新生兒及小嬰兒的睪丸扭轉常無痛苦，扭轉的睪丸增大，變硬，但無壓痛。陰囊內容常與其壁粘連，并透過皮膚可呈藍色。
因本病無特異性表現，不容易早期明確診斷。國內232例報道，誤診率近60%。有人強調，兒童期的陰囊急癥不合并泌尿系統癥狀時，在明確診斷其他疾病以前，應考慮為睪丸扭轉。多普勒超聲血流測定及ECT有助于確診。還有人將B超和MRI用于術前診斷。
近年來，有人報道用超聲血流圖，超聲聽診器和核素99mTC掃描等方法診斷睪丸扭轉。間歇性鞘膜積液伴有輕度壓痛者，可能發生過不完全扭轉。
小兒睪丸扭轉的診斷
小兒睪丸扭轉的檢查化驗
一、實驗室檢查
二、輔助檢查
1、多普勒超聲儀血流測定：可靈敏地檢測出睪丸血流的變化，是一種快速、簡便、無創傷、無痛苦并可反復進行的檢查方法，診斷準確率高達81%～90%。檢查時，將多普勒超聲聽診器頭直接放在陰囊上，沿睪丸縱軸移動探頭，探測睪丸的血管音，探到血管音為陰性；壓迫精索血管，血管音消失為陽性。可兩側對比，當睪丸扭轉時，血流減少或消失；急性附睪炎時血流增多；睪丸附件扭轉時，血流正常或增多。但此方法也有一定的假陰性，常是由于充血水腫或不完全扭轉(180°以內)時，血流未完全被阻斷，動脈尚有微弱搏動，靜脈淤血，以及探頭位置過高受精索血管搏動所干擾。
2、放射性核素檢查：檢查前患者口服氯化鉀，以保護和阻斷甲狀腺功能。靜脈注入185～740MBq鉀。第1min為顯影期，后5～10min為睪丸實質顯影期。將β-閃爍照相機對準陰囊和睪丸，每5秒鐘采集1次。睪丸扭轉患者表現為血管期減少，實質期減退或消失，并出現孕環反應；附睪炎患者表現為血管期和實質期顯影增強。應用放射性核素掃描診斷睪丸扭轉的準確率為87%～100%，但也有假陰性者或假陽性者，多是由扭轉時間長，睪丸組織充血所干擾。此法優點是無痛、無創傷、快速。10～15min可完成而不影響急癥手術時間，但24h內不能重復檢查。
小兒睪丸扭轉的鑒別診斷
睪丸扭轉無典型的病史及獨特的體征，鑒別診斷較困難，臨床早期常誤診。
術前應與下列疾病相鑒別：
1、睪丸炎：睪丸炎發病較為緩慢，當托起陰囊時疼痛減輕，而睪丸扭轉的情況下移動或提起陰囊會加重疼痛。睪丸炎在兒童期可以單獨存在，也可以并發于流行性腮腺炎。陰囊腫痛，起病緩慢，有炎癥癥狀，急性發作時有紅腫熱痛，借助B超或CT等影像學手段可鑒別。
2、附睪炎：發病較為緩慢。附睪炎能比較清楚地觸及腫大的附睪輪廓，睪丸常下垂。Prehn征陰性，即向上抬舉睪丸時不會出現疼痛加重的情況，睪丸扭轉則會導致疼痛加重。
3、睪丸附件扭轉：睪丸附件一般系指中腎管殘跡。睪丸附件發生扭轉后，其癥狀與睪丸扭轉相似，臨床上常較難鑒別，但兩者的手術治療原則一致。有時在睪丸的上方或側方捫及豌豆大的痛性腫塊，可首先考慮睪丸附件扭轉。
4、其他：有時也應與其他疾病如睪丸膿腫、腹股溝斜疝、外傷、腫瘤、睪丸梗死等相鑒別。
睪丸膿腫：陰囊部位和陰莖出現紅腫，睪丸腫大，質地硬，觸痛明顯，彩色多譜勒檢查對其診斷和鑒別診斷具有重要意義。
腹股溝斜疝：基本癥狀是腹股溝區出現一可復性腫塊，開始腫塊較小，僅在病人站立、勞動、行走、跑步、劇咳或嬰兒啼哭時出現，平臥或用手壓時塊腫可自行回納，消失不見。
睪丸外傷：B超檢查可以鑒別外傷的情況，于小兒睪丸扭轉相鑒別。
睪丸腫瘤：臨床癥狀多變。可能沒有癥狀，常被偶然發現，隨著腫塊逐漸增大，可能出現下墜或沉重感；少數病人可出現局部皮膚發紅、疼痛等癥狀；隱睪病人可表現為腹股溝區域下腹部的腫塊；晚期病人出現相應轉移部位如骨關節疼痛、咳嗽和呼吸困難等癥狀。體格檢查時睪丸腫大，質地堅實并有沉重感，失去正常彈性；腫塊與睪丸關系密切，分界不清，表面光滑或有數個較大的結節。
小兒睪丸扭轉的并發癥
小兒睪丸扭轉可以并發如下疾病：睪丸萎縮、壞死，影響生育和內分泌等。
睪丸萎縮：睪丸萎縮，是指男子睪丸縮小痿軟之一種病證，也稱“子萎”，以一例或雙側睪丸萎縮，既小又軟為特征，大多數能引起不育。目前常采用國際通用的睪丸體積測量器測量睪丸體積，中國人的睪丸大小范圍是15—25號，臨床上常以小于12號 者診斷為“睪丸萎縮”。除了測量睪丸的體積大小外，還必須注意睪丸的質地，如睪丸質地變軟，表明受損程度較重，另外進行精液檢查對診斷也有很大幫助，但是診斷睪丸萎縮最準確的方法還是睪丸活檢。
睪丸壞死：當出現睪丸萎縮的情況而不進行及時處理的話，則會引發睪丸壞死。
不育：男性不育癥是指由于男性因素引起的不育。一般把婚后同居2年以上未采取任何避孕措施而女方未懷孕，稱為不育癥。發生率為10%左右。
小兒睪丸扭轉的預防和治療方法
小兒睪丸扭轉的病因不是十分清楚，尚無細統預防方案。
小兒睪丸扭轉的西醫治療
(一)治療睪丸扭轉治療的目的是挽救睪丸，保護生育及內分泌功能。
因此，對陰囊急癥患者，有睪丸腫、脹、痛、抬舉痛者，疑有睪丸扭轉時，應盡早行手術探查，以提高睪丸挽救率。在出現癥狀后6個小時之內處理是至關重要的，即使術中發現是炎癥，手術也能起到減壓的作用。手術從腹股溝韌帶上平行斜切口入路，先將睪丸復位。如變暗的睪丸復位后顏色變紅，或睪丸已發黑，經熱鹽水紗布覆蓋15min，顏色變紅，鞘膜外出血，或睪丸白膜切開有出血，說明睪丸有活力，應保留睪丸，將其固定在肉膜上。如睪丸已無生機，應予以切除。
確診后應即進行手術治療，扭轉后4個小時內睪丸尚有保留的希望。手術時將扭轉的睪丸復位并固定于陰囊壁。若睪丸及附睪已壞死則切除。
(二)預后能及時診治預后良好，若已發生梗死則可能影響生育和內分泌。
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