小兒遺傳性口形細(xì)胞增多癥
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遺傳性口形細(xì)胞增多癥(hereditary stomatocytosis，HST)是一種罕見的常染色體顯性遺傳性溶血病，以血液中口形細(xì)胞明顯增多并超過5%為特征。臨床上常有中到重度溶血性貧血。外周血涂片可見紅細(xì)胞中心淡染區(qū)有輪廓清晰的口形裂隙，在掃描電子顯微鏡下呈臼或研缽狀，所以叫“口形細(xì)胞”。
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小兒遺傳性口形細(xì)胞增多癥的病因
【發(fā)病原因】
常染色體顯性遺傳性溶血性貧血。致病原因尚未明確，一般認(rèn)為是紅細(xì)胞膜的異常導(dǎo)致細(xì)胞缺陷，膜對na+、k+的通透性改變，na+的透入超過了k+的排出，結(jié)果na+與水在細(xì)胞內(nèi)的含量增多，在血片中出現(xiàn)口形細(xì)胞。具體結(jié)構(gòu)缺陷未明。在體外可用增加胞膜內(nèi)層膜面積的藥物使正常紅細(xì)胞變?yōu)榭谛巍?br />
【發(fā)病機(jī)制】
用光學(xué)顯微鏡觀察，在普通血片中該病紅細(xì)胞中間有一細(xì)長的淺染或不染區(qū)，狀似裂口，所以叫“口形細(xì)胞”。在正常人的血片中可見到少數(shù)口形細(xì)胞，但至多不超過4％。口形紅細(xì)胞的主要病理生理是細(xì)胞內(nèi)鈉離子和水分明顯增加，鉀輕度減少。由于紅細(xì)胞膜的鈉離子通透性增加，使鈉離子內(nèi)流增加。即使鈉泵活性顯著增加也不能代償鈉內(nèi)流的增加，從而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水腫，體積增大，ATP和葡萄糖消耗增加，乳酸蓄積。引起紅細(xì)胞膜上述離子通透性改變的分子病變尚不完全明了。最近發(fā)現(xiàn)，部分病人存在7.2b蛋白(stomatin)的減少或缺乏，而許多病人的帶7蛋白和stomatin cDNA卻正常。7.2b蛋白的部分或完全缺乏是原發(fā)性或繼發(fā)性改變尚不清楚。口形紅細(xì)胞變形性差，常被滯留于脾竇。在脾竇的酸性環(huán)境中，由于葡萄糖缺乏和ATP生成不足，從而使紅細(xì)胞對鈉離子的通透性進(jìn)一步增加，因此紅細(xì)胞在脾臟中大量破壞。
小兒遺傳性口形細(xì)胞增多癥的癥狀
臨床特征：根據(jù)臨床表現(xiàn)、外周血口形紅細(xì)胞大于10%和陽性家族史，多數(shù)即可明確診斷。口形細(xì)胞增多癥亦可出現(xiàn)于多種遺傳性或獲得性疾病如谷胱甘肽缺乏癥，遺傳性球形細(xì)胞增多癥、輕型海洋性貧血、全身性紅斑狼瘡、傳染性單核細(xì)胞增多癥、癌及造血系統(tǒng)惡性疾病、心肌缺血、心力衰竭、肺部感染、膽結(jié)石、骨折、胃腸道出血以及泌尿系統(tǒng)疾病等。
1.個(gè)體差異性大。在不同家族中表現(xiàn)相差很大，在同一家族中的不同個(gè)體，貧血程度也可不同。輕者僅有口形紅細(xì)胞增多而無溶血。
2.黃疸：一般病兒于生后即出現(xiàn)輕度黃疸，多數(shù)病人于感染后出現(xiàn)蒼白和黃疸，少數(shù)可發(fā)生貧血危象。
3.脾臟增大： 6個(gè)月后出現(xiàn)脾臟增大，3～4歲以后脾臟可明顯增大。
小兒遺傳性口形細(xì)胞增多癥的診斷
小兒遺傳性口形細(xì)胞增多癥的檢查化驗(yàn)
1.周圍血象：見口形細(xì)胞增多，超過10%即有診斷意義(正常人周圍血象中口形細(xì)胞一般不超過4%);多數(shù)患者網(wǎng)織紅細(xì)胞中度增高(10%～20%);MCV增高，MCHC減少;可合并有白細(xì)胞或血小板減少。紅細(xì)胞內(nèi)陽離子含量測定異常。
2.紅細(xì)胞滲透脆性實(shí)驗(yàn)：明顯增加，自溶試驗(yàn)陽性、葡萄糖和ATP可部分糾正。血紅蛋白電泳正常。
3.骨髓象 多表現(xiàn)為增生性貧血骨髓象改變。
4.其他：多表現(xiàn)為輕度貧血，部分患兒貧血較重;個(gè)別病例可伴有球形紅細(xì)胞增多癥、地中海貧血或谷胱甘肽缺乏癥、肝病等。
5.常規(guī)做影像學(xué)檢查，如胸片、B超，注意有無肺部感染，膽石和肝、脾腫大等。
小兒遺傳性口形細(xì)胞增多癥的鑒別診斷
1.繼發(fā)性口形紅細(xì)胞增多癥：需與繼發(fā)性口形紅細(xì)胞增多癥鑒別。后者主要見于肝病、腫瘤、急性酒精中毒和一些藥物治療后(長春新堿、氯丙嗪等)，亦可出現(xiàn)于多種遺傳性或獲得性疾病如谷胱甘肽缺乏癥，遺傳性球形細(xì)胞增多癥、輕型海洋性貧血、全身性紅斑狼瘡、傳染性單核細(xì)胞增多癥、癌及造血系統(tǒng)惡性疾病、心肌缺血、心力衰竭、肺部感染、膽結(jié)石、骨折、胃腸道出血以及泌尿系統(tǒng)疾病等。除口形紅細(xì)胞外，一般無溶血，具有原發(fā)疾病特點(diǎn)，無家族史。
2.Rh缺乏綜合征(Rh deficiency syndrome)：該病為常染色體隱性遺傳，罕見。臨床上主要表現(xiàn)為輕到中度溶血性貧血，外周血涂片可見到口形細(xì)胞，有時(shí)還可見到球形細(xì)胞。主要是由于編碼Rh抗原的基因缺失或基因表達(dá)障礙導(dǎo)致Rh血型抗原完全缺乏或顯著減少，前者稱為Rhnull，后者稱為Rhmod。部分Rhnull病人紅細(xì)胞滲透脆性增加、紅細(xì)胞脫水。脾切除可以改善溶血。
3.遺傳性干燥細(xì)胞增多癥和中間體綜合征：其機(jī)制尚不清楚。濕血膜中可見口形紅細(xì)胞，但外周血中不易發(fā)現(xiàn)。可見到靶形紅細(xì)胞、干燥紅細(xì)胞和棘突紅細(xì)胞，細(xì)胞血紅蛋白在細(xì)胞外周疏松區(qū)聚集。臨床癥狀表現(xiàn)為紅細(xì)胞脫水、滲透脆性降低的常染色體顯性遺傳性溶血性貧血。患者有中、重度溶血，MCHC升高。現(xiàn)有的研究證實(shí)有細(xì)胞內(nèi)K 的丟失不伴有Na 的成比例攝取使胞內(nèi)離子濃度和水分均降低，2.3-DPG減少，除了膜相關(guān)的甘油-3-磷酸脫氫酶增加限制了區(qū)帶3蛋白外，膜脂質(zhì)蛋白分析未見異常。Lux和Becker將其歸為中間體綜合征，患者的特點(diǎn)為外周血中可有口形紅細(xì)胞、靶形紅細(xì)胞，滲透脆性可正常或輕度升高，Na 、K 通透性增加，但胞內(nèi)陽離子濃度和紅細(xì)胞體積可正常或輕度降低。有報(bào)道這些細(xì)胞谷胱甘肽含量低于正常，也有個(gè)例報(bào)道這種紅細(xì)胞在體外5℃時(shí)溶解，因此稱之為冷水細(xì)胞綜合征。也有報(bào)道這種伴口形、靶形紅細(xì)胞增多且滲透脆性降低的溶血性貧血患者，其中50%可以有細(xì)胞膜的異常。此病切脾治療需慎重，因其可出現(xiàn)高凝狀態(tài)導(dǎo)致嚴(yán)重的血栓形成，體外試驗(yàn)表明切脾后的口形紅細(xì)胞內(nèi)皮黏附性增高。
4.家族性高密度脂蛋白缺乏癥(familial deficiency of high-density lipoproteins)：臨床上可見到扁桃體大而呈橙色和肝脾腫大。因高密度脂蛋白嚴(yán)重或完全缺乏導(dǎo)致膽固醇酯在許多組織中蓄積。出現(xiàn)較重的溶血性貧血和口形細(xì)胞增多癥。膜脂質(zhì)分析顯示：游離膽固醇減少，膽固醇/磷脂比值減低，卵磷脂相對增加。
5.刺狀紅細(xì)胞增多癥(acanthocytosis)：刺狀紅細(xì)胞的形態(tài)特征是：紅細(xì)胞致密、濃縮，中心淡染區(qū)消失，表面有許多(5～10)個(gè)細(xì)長的刺狀突起。不同于棘形細(xì)胞(echinocytes，又稱“burr”cells)。后者表面突起相當(dāng)一致，呈短細(xì)釘狀，血涂片上見到的棘形細(xì)胞可系人為因素造成(如pH值增高、接觸玻璃或血液儲存)，但也可見于長跑時(shí)輕度溶血性貧血以及低磷血癥、低鎂血癥(可能由細(xì)胞內(nèi)ATP儲存減少引起)、尿毒癥和丙酮酸激酶缺乏。主要見于先天性β脂蛋白缺乏癥，偶見于McLeod表型和其他情況(如部分In表型、神經(jīng)性厭食等)。另外，肝病病人外周血涂片也可見到棘形細(xì)胞(可能與導(dǎo)致棘形細(xì)胞的異常高密度脂蛋白結(jié)合到紅細(xì)胞表面有關(guān))。
小兒遺傳性口形細(xì)胞增多癥的并發(fā)癥
并發(fā)黃疸、貧血、感染，重癥發(fā)生貧血危象。
1.黃疸：由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。某些肝臟病、膽囊病和血液病經(jīng)常會引發(fā)黃疸的癥狀。通常，血液的膽紅素濃度高于2-3mg/dL（34-51）時(shí)，這些部份便會出現(xiàn)肉眼可辨別的顏色。
2.貧血：指全身循環(huán)血液中紅細(xì)胞總量減少至正常值以下。沿海和平原地區(qū)，成年男子的血紅蛋白如低于12.5g/dl，成年女子的血紅蛋白低于11.0g/dl，可以認(rèn)為有貧血。
3.貧血危象：新生兒貧血危象一般癥狀為膚色蒼白，肌張力較差，精神反應(yīng)差，呼吸淺促，吸吮、擁抱反射均消失等。
小兒遺傳性口形細(xì)胞增多癥的預(yù)防和治療方法
【治療】
目前尚無特效治療手段。輕者不需要或只需要對癥治療，貧血重者需要輸血。 需慎重考慮脾切除手術(shù)。目前確切療效不明。對同位素檢查指示脾臟內(nèi)有紅細(xì)胞瘀積，同時(shí)有溶血過多的病例，采用脾切除，可取得較好的療效。脾切除后，貧血可有不同程度的減輕，但溶血過度并不能完全控制。一小部分病人切脾后溶血減輕，貧血改善，另一些病人無效。
【預(yù)后】
本病預(yù)后較好，但須加強(qiáng)支持治療。
小兒遺傳性口形細(xì)胞增多癥的護(hù)理
遺傳性疾病，目前尚未有特效治療手段。需重視預(yù)防措施，從孕前貫穿至產(chǎn)前。一旦出現(xiàn)異常結(jié)果，需要明確是否可治療，預(yù)后如何等等，采取切實(shí)可行的診治措施。
婚前體檢在預(yù)防出生缺陷中起到積極的作用，作用大小取決于檢查項(xiàng)目和內(nèi)容，主要包括血清學(xué)檢查(如乙肝病毒、梅毒螺旋體、艾滋病病毒)、生殖系統(tǒng)檢查(如篩查宮頸炎癥)、普通體檢(如血壓、心電圖)以及詢問疾病家族史、個(gè)人既往病史等，做好遺傳病咨詢工作。
孕婦盡可能避免危害因素，包括遠(yuǎn)離煙霧、酒精、藥物、輻射、農(nóng)藥、噪音、揮發(fā)性有害氣體、有毒有害重金屬等。在妊娠期產(chǎn)前保健的過程中需要進(jìn)行系統(tǒng)的出生缺陷篩查，包括定期的超聲檢查、血清學(xué)篩查等，必要時(shí)還要進(jìn)行染色體檢查。
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