心房心肌梗死
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心房心肌梗死具有與單純心室心肌梗死不同的臨床過程，但因本身確診較困難，臨床表現(xiàn)常被同時伴隨的心室心肌梗死所掩蓋，故尚未引起足夠的重視。
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心房心肌梗死的病因
(一)發(fā)病原因
絕大多數(shù)心房梗死為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病所致。此外，慢性阻塞性肺疾病合并肺心病，原發(fā)性肺動脈高壓、肌營養(yǎng)不良、遺傳性運動失調(diào)癥等也可引起心房梗死。一些冠狀動脈正常的患者發(fā)生心房梗死很可能系低氧血癥及心房壓力、容量負荷過重所致。
(二)發(fā)病機制
心房同心室一樣，血液供應(yīng)來源于冠狀動脈分支，多數(shù)人在右冠狀動脈發(fā)出多個分支，主要分支供應(yīng)右房前壁及右心耳，爾后進入間隔達后壁，形成叢狀環(huán)繞上腔靜脈。有時，左冠狀動脈發(fā)出的第1支，環(huán)繞左心耳底部向上至右房，最后加入環(huán)繞上腔靜脈的血管叢。有些人的竇房結(jié)動脈起源于此。左心房前上部的血液供應(yīng)可來自右冠狀動脈的第2分支或左冠狀動脈的分支。心房梗死多為穿壁性，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性。
心房心肌梗死主要累及右側(cè)心房。右房心肌梗死約占81%～98%，左房心肌梗死約占2%～19%。雙側(cè)心房受累約占19%～24%，心耳部多被累及。約19%的病例為單純心房心肌梗死而未累及心室部心肌。在Cushing等報告的31例心房梗死中，27例發(fā)生于右房，5例發(fā)生于左房梗死中，3例為左心耳受累。在此31例心房梗死中，僅2例累及竇房結(jié)。令人感興趣的是31例心房梗死中，6例為單純性心房梗死，即不合并心室梗死，心房梗死的部位常位于房室溝附近，由于此處房壁很薄，故心房梗死常為穿壁型。心房梗死的鏡下所見與心室梗死相同，附壁血栓形成常見于大面積的心房梗死。
心房心肌梗死的癥狀
理論上講，心房梗死的臨床癥狀可分為兩組，即心室肌梗死的表現(xiàn)占優(yōu)勢和單純心房心肌梗死的表現(xiàn)。但在臨床上區(qū)分這兩種情況比較困難。
1.心律失常 心律失常是心房梗死的常見臨床表現(xiàn)，且多為室上性心律失常，發(fā)生率為61%～74%。而單純心室梗死時發(fā)生率為8%。心房心肌梗死的心律失常具有突發(fā)突止的特點，包括陣發(fā)性心房纖顫、房性心動過速、房性期前收縮、心房游走性節(jié)律等。竇房結(jié)梗死可以出現(xiàn)竇性靜止。目前尚無心房心肌梗死伴室性心律失常的報道。早期預(yù)測及防止上述心律失常的發(fā)生，有助于改善臨床過程及預(yù)后。
2.栓塞 心房梗死的另一個常見并發(fā)癥是心房附壁血栓形成及栓塞。Cushing等報告，在心房梗死病人中，8%有附壁血栓形成。在另一份報告中，心房梗死時肺栓塞的發(fā)生率為24%。由于心房梗死大部分發(fā)生于右房，故肺梗死的發(fā)生率要明顯高于體循環(huán)栓塞。
3.心房破裂 在確診為心房心肌梗死的患者中，心房破裂的發(fā)生率為4.5%，心房破裂的臨床表現(xiàn)類似于心室破裂。心房破裂的患者幾乎無一生存。常發(fā)生于破裂后24h內(nèi)，最長者存活為15周，只有15%的心房破裂患者存活時間超過24h，而心室破裂患者存活時間超過24h的僅2%。故心房破裂者手術(shù)修補的機會較大。如果高度懷疑或已確診的心房梗死患者一旦發(fā)生心包填塞，必須及早采取有效措施。
4.血流動力學(xué)改變 心房收縮能有效增加心排血量。心房纖顫及室上性心動過速時心排血量降低，而房室順序起搏可以增加心排血量，均說明了心房收縮的重要性。心房心肌梗死時，心房肌缺血、壞死所致的心房收縮力降低引起明顯血流動力學(xué)改變，更難以維持左室充盈壓，從而使心排血量降低，其血流動力學(xué)改變與右室心肌梗死相似。包括中心靜脈壓、右房壓的增高(肺毛細血管楔嵌壓是否降低視心房的部位而異)，心排血量降低。因此，同右室梗死類似，大量補液對于心房梗死伴明顯心排血量降低者可能有益。
心電圖是診斷心房心肌梗死的最主要的手段。但由于心房產(chǎn)生的電壓低、心房壁薄以及心室除極波較大等原因，心房梗死的心電圖表現(xiàn)常被忽視或不能顯示出來。盡管如此，目前仍提出了診斷心房梗死的一些心電圖指標，這些指標包括P-Ta改變，P波形態(tài)的改變及室上性心動過速的存在。遺憾的是，這些指標對于診斷心房梗死卻既不特異又不敏感。
國內(nèi)周維榮提出了心房心肌梗死的診斷標準：
1.具有典型臨床及心電圖的心肌梗死表現(xiàn)。
2.P波具有明顯的動態(tài)變化和(或)P-R段呈有意義的變化。
3.部分患者有房性或其他心律失常。
心房心肌梗死的診斷
心房心肌梗死的檢查化驗
1.血清心肌酶學(xué)增高 在急性心房心肌梗死時，可出現(xiàn)顯著增高的CK、 CK-MB、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶等異常改變。
2.血沉增快。
1.心電圖檢查 由P液相當于心房的除極液，心房復(fù)極波Ta重疊于P-R段，故心房梗死主要影響P波和P-Ta即P-R段的改變。
心電圖的診斷標準：
(1)主要標準：
①P-Ta段在Ⅰ、aVE、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)中抬高 0.05mV以上，在Ⅱ、Ⅲ、aVF，V1、V2導(dǎo)聯(lián)中壓低多為左房梗死。
②P-Ta段在aVL：aVR導(dǎo)聯(lián)中抬高0.5mV以上，在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2導(dǎo)聯(lián)中壓低多為右房梗死。
(2)次要標準：
①P波異常有切跡：增寬，房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，呈M型Ⅳ型或不規(guī)則。
②P-Ta段壓低程度小且無對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)抬高則不能診斷心房梗死。
值得指出的是心電圖P-Ta段，P波形態(tài)的改變及室上性心律失常都缺乏特異性和敏感性，常規(guī)心電圖有時反映不出心房梗死，由于心房壁薄，電壓低及心室除極等原因，亦可使心房梗死的心電圖變化缺如，易混淆。
P-Ta段變化是診斷心房梗死的重要心電圖指標，但也可以出現(xiàn)在正常人、心包炎、心房負荷過重和心絞痛病人，但心絞痛發(fā)作時的P-Ta段壓低可隨心絞痛的緩解而消失，而心房梗死時的P-Ta段則隨梗死的愈合緩慢回到基線，動態(tài)觀察心電圖演變，有助于鑒別診斷。
2.高增益體表心房標測、心房內(nèi)心電圖及食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可能有助于心房心肌梗死的識別。
3.超聲心動圖 目前對心房梗死的診斷價值有限，這主要由于常規(guī)的標準切面不能很好的顯示心房，尤其是右心房。食管超聲心動圖可較好的顯示心房，檢查房壁運動情況可幫助診斷。
心房心肌梗死的鑒別診斷
P-Ta段變化是診斷心房心肌梗死的重要心電圖指標，但在正常人、心包炎、心房負荷過重及心絞痛時也可出現(xiàn)。某些心房心肌梗死表現(xiàn)為P-Ta 段壓低>1mV而沒有P-Ta段對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的提高。這些因素均影響到該指標的敏感性和特異性。因此，輕微的P-Ta段壓低而無對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的抬高，不能作為診斷心房心肌梗死的依據(jù)，而以往有P波改變者亦需謹慎解釋其P-Ta段變化。此外，心絞痛時的P-Ta段壓低可隨癥狀緩解而消失，而心房心肌梗死時的P-Ta段則隨梗死愈合逐漸回到等電位線，動態(tài)觀察心電圖，有助于二者的鑒別。
心房心肌梗死的并發(fā)癥
急性心房心肌梗死常見血栓栓塞、急性心包填塞、心律失常等并發(fā)癥。
心房心肌梗死的預(yù)防和治療方法
血脂異常、糖尿病、高血壓、腹型肥胖是發(fā)生心梗的最主要因素，一般一年做一次預(yù)測性檢查，但對于已經(jīng)發(fā)生過心梗的病人，為預(yù)防再次心梗的發(fā)生，可能半年甚至更短的時間就要做一次檢查，將危險降到最低點。
為了預(yù)防血栓形成，除了積極治療原發(fā)疾病和調(diào)節(jié)生活方式外，很關(guān)鍵的是進行抗栓治療，心臟梗塞病人長期口服小劑量的阿司匹林0.05～0.3g/d或雙嘧達莫50mg 3次/d對抗血小板的聚集和粘附，被認為有預(yù)防心肌梗塞復(fù)發(fā)的作用。
絕對不搬抬過重的物品。搬抬重物時必然彎腰屏氣，這對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響與用力屏氣大便類似，是老年冠心病人誘發(fā)心梗的常見原因。
洗澡要特別注意。不要在飽餐或饑餓的情況下洗澡。水溫最好與體溫相當，水溫太熱可使皮膚血管明顯擴張，大量血液流向體表，可造成心腦缺血。洗澡時間不宜過長，洗澡間悶熱且不通風(fēng)，在這樣環(huán)境中人的代謝水平較高，極易缺氧、疲勞，老年冠心病人更是如此。冠心病程度較嚴重的病人洗澡時，應(yīng)在他人幫助下進行。
氣候變化時要當心。在嚴寒或強冷空氣影響下，冠狀動脈可發(fā)生痙攣并繼發(fā)血栓而引起急性心肌梗死。氣候急劇變化，氣壓低時，冠心病病人會感到明顯的不適。國內(nèi)資料表明，持續(xù)低溫、大風(fēng)、陰雨是急性心肌梗死的誘因之一。所以每遇氣候惡劣時，冠心病病人要注意保暖或適當加服硝酸甘油類擴冠藥物進行保護。
及時而積極地治療先兆癥狀 先兆癥狀的出現(xiàn)可能為心肌梗塞瀕臨的表現(xiàn)。宜建議病人住院，及時而積極地按治療心肌梗塞的措施處理，可減少這些病人發(fā)生心肌梗塞的機會。
心房心肌梗死的西醫(yī)治療
對于單純心房心肌梗死患者，無論有無心室受累表現(xiàn)，都應(yīng)得到同合并心室心肌梗死一樣的處理。
由于心房心肌梗死時血流動力學(xué)改變類似右室梗死，因此，在血流動力學(xué)監(jiān)測下補充血容量可得到有益效果
對于心房心肌梗死的常見室上性快速心律失常，則選用ⅠA類抗心律失常藥物治療或預(yù)防。而維拉帕米、地高辛、β受體阻滯藥等亦可用于減慢心率。
由于患者的栓塞發(fā)生率高，對心房心肌梗死的嚴重并發(fā)癥應(yīng)爭取及早診斷，并行外科修補術(shù)。
值得注意的是，經(jīng)右鎖骨下靜脈放置起搏電極易致心房破裂，且心房梗死多發(fā)生于右側(cè)，故該側(cè)導(dǎo)管術(shù)應(yīng)視為相對禁忌。
心房心肌梗死的護理
日常生活注意：
(1)應(yīng)對心肌病有一個正確的認識，如心肌病的病因、危險因素、發(fā)病機制、危害及目前的診療手段，另外還包括如何預(yù)防心肌病等。
(2)生活應(yīng)有規(guī)律性，應(yīng)注意勞逸結(jié)合，生活上應(yīng)采取平淡、從容的態(tài)度，事業(yè)上應(yīng)保持樂觀向上的態(tài)度。
(3)認識自我，量力而行，積極參加適合自己的文化娛樂活動，如練書法、學(xué)繪畫、種花、養(yǎng)鳥、垂釣、聽音樂等。只要出現(xiàn)疲勞惑，心肌病患者都應(yīng)該中止活動，立即休息。過度勞累使身心受到損害，心肌耗氧量增加，極易誘發(fā)心力衰竭。對患心肌炎和心肌病的老年人來說，避免過度勞累，特別是精神疲勞尤其重要。
(4)加強體育鍛煉，如氣功、散步、慢跑、打太極拳等，可根據(jù)自身病情、體質(zhì)等情況選擇。
(5)情緒對心肌病的影響很大，心肌病患者應(yīng)盡量避免情緒激動，注意休息，設(shè)法保持良好的睡眠，也可從事一些輕體力勞動，以轉(zhuǎn)移注意力。
(6)避免長時間閱讀、寫作和用腦。
(3)避免長時間會晤、交談。交談時不但消耗體力，更消耗腦力，故心肌炎和心肌病患者應(yīng)注意交談的。
(4)少量飲酒對心肌炎和心肌病患者無害甚至是有利的，但大量酗酒易誘發(fā)心力衰竭和心律失常。另外長期大量飲酒可致心肌中的脂肪組織增加，繼而引起心臟擴大。心肌炎和心肌病患者既往有飲酒習(xí)慣且不希望放棄者，可少量、間歇飲酒，以飲葡萄酒為宜。
心房心肌梗死吃什么好？
1、急性期心肌梗死
心肌梗死發(fā)病后3天內(nèi)，必須絕對臥床休息，一切活動(包括進食)皆需專人護理。起病后1～3天，以流質(zhì)飲食為主，可予少量菜水、去油的肉湯、米湯、稀粥、果汁、藕粉等。凡脹氣、刺激的溶液不宜吃，如豆?jié){、牛奶、濃茶等。避免過熱過冷，以免引起心律失常。食物中的鈉、鉀、鎂，必須加以注意。一般應(yīng)低鹽飲食，尤其是合并有心力衰竭的患者。但由于急性心肌梗死發(fā)作后，小便中常見鈉的丟失，故若過分限制鈉鹽，也可誘發(fā)休克。因此，必須根據(jù)病情適當予以調(diào)整。
2、緩解期心肌梗死
心肌梗死發(fā)病4天至4周內(nèi)，隨著病情好轉(zhuǎn)，可逐步改為半流食，但仍應(yīng)少食而多餐。膳食宜清淡、富有營養(yǎng)且易消化。允許進食粥、麥片、淡奶、瘦肉、魚類、家禽、蔬菜和水果。食物不宜過熱、過冷，經(jīng)常保持胃腸通暢，以預(yù)防大便過分用力。3-4周后，隨著病人逐漸恢復(fù)活動，飲食也可適當放松，但脂肪和膽固醇的攝人仍應(yīng)控制。飽餐f尤其是進食多量脂肪)應(yīng)當避免，因它可引起心肌梗死再次發(fā)作。但是，飲食也不應(yīng)限制過分，以免造成營養(yǎng)不良和增加病人的精神負擔。
3、恢復(fù)期心肌梗死
心肌梗發(fā)病4周后，隨著病情穩(wěn)定、其活動量的增加，一般每天熱量可保持在1000千卡-1200千卡左右。足量的優(yōu)質(zhì)蛋白和維生素有利于病損部位的修復(fù)，乳類蛋白、瘦肉、類、蔬菜、水果等均可食用，特別是綠葉蔬菜和水果等富含維生素c的食物，性質(zhì)疏利通導(dǎo)，宜經(jīng)常攝食。每天的飲食中還要含有一定量的粗纖維，以保持大便通暢，以免排便費力。此外，恢復(fù)期后，應(yīng)防止復(fù)發(fā)，其膳食原則還應(yīng)包括維持理想體重，避免飽餐。戒煙、酒，如伴有高血壓和慢性心力衰竭者應(yīng)限鈉。
4、心肌梗死患者的飲食禁忌
心肌梗死患者，應(yīng)忌暴飲暴食和刺激性飲料。暴飲暴食會加重心肌耗氧，加重或誘發(fā)心肌梗死。特別是高脂飲食后，還易引起血脂增高，血液黏稠度增高，局部血流緩慢，血小板易于聚集凝血，而誘發(fā)心肌梗死。此外，還應(yīng)注意少食易產(chǎn)生脹氣的食物，如豆類、土豆、蔥、蒜及過甜食物等，忌辛辣刺激性食物，如濃茶、白酒、辣椒、可可粉、咖啡等。
5、心肌梗注意高發(fā)季節(jié)的飲食調(diào)配
深秋和冬季是心肌梗死的易發(fā)季節(jié)，除了保暖防寒外，還瘀功能和營養(yǎng)豐富的食物，尤以各種藥粥最為適宜。陳舊性心肌梗塞病人的飲食，可按一般冠心病患者的飲食安排。
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