急性硬腦膜下血腫
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硬腦膜下血腫是顱腦損傷常見的繼發(fā)損害，好發(fā)于額顳頂區(qū)。由于出血來源的不同又分為復(fù)合型硬腦膜下血腫與單純型硬腦膜下血腫。
目錄 |
急性硬腦膜下血腫的病因
(一)發(fā)病原因
急性硬腦膜下血腫是由腦挫裂傷皮質(zhì)血管破裂引起出血，屬復(fù)合型硬膜下血腫。急性硬膜下血腫出血來源多為腦挫裂傷皮質(zhì)動靜脈破裂，多為復(fù)合型硬膜下血腫，即與同部位腦內(nèi)血腫、腦挫傷并存，個別與硬膜外血腫并存;部分急性硬膜下血腫出血來源于橋靜脈損傷，原發(fā)損傷輕微，此類血腫多不伴有腦挫裂傷或腦挫傷輕微，稱為單純性血腫。
(二)發(fā)病機(jī)制
減速性損傷所引起的對沖性腦挫裂傷，血腫常在受傷的對側(cè)，為臨床最常見者;加速性損傷所致的腦挫裂傷，血腫多在同側(cè)。一側(cè)枕部著力，因大腦在顱腔內(nèi)相對運(yùn)動，凸凹不平的前、中顱窩底可致對側(cè)額顳部腦挫裂傷及血管撕裂發(fā)生復(fù)合性硬膜下血腫;枕部中線著力易致雙側(cè)額葉、顳極部血腫;頭部側(cè)方著力時，同側(cè)多為復(fù)合性硬膜下血腫或硬膜外血腫，對側(cè)可致復(fù)合性或單純性硬膜下血腫;前額部的損傷，青年人受傷暴力大可形成復(fù)合性血腫，單純性硬膜下血腫少見，因枕葉靠近光滑的小腦幕，極少出現(xiàn)對沖性損傷及對沖部位的硬膜下血腫，而老年人因存在一定程度腦萎縮且血管脆性增加，額部著力外傷易發(fā)生硬膜下血腫。
急性硬腦膜下血腫的癥狀
急性硬膜下血腫多合并較重腦挫傷，臨床分類大多數(shù)為重型顱腦損傷，傷后原發(fā)昏迷多較深，復(fù)合性硬膜下血腫中間清醒期少見，多表現(xiàn)意識障礙進(jìn)行性加重，較少出現(xiàn)中間清醒期，即使意識障礙程度曾一度好轉(zhuǎn)，也為時短暫，隨著腦疝形成迅又陷入深昏迷。在腦挫傷的基礎(chǔ)上隨著血腫的逐漸形成可迅速形成腦疝進(jìn)入深昏迷。與單純腦挫傷比較顱內(nèi)壓增加更加顯著，病人傷后意識障礙更為嚴(yán)重。顱內(nèi)壓增高癥狀如嘔吐、躁動比較常見;生命體征變化如血壓升高、脈壓差增大、呼吸及脈搏緩慢、體溫升高等明顯。
傷后早期可因腦功能區(qū)的損傷和血腫的壓迫產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征，如：中樞性面舌癱及偏癱、失語、癲癇等;出現(xiàn)小腦幕切跡疝時出現(xiàn)同側(cè)瞳孔散大、眼球固定，對側(cè)肢體癱瘓，治療不及時或無效可迅速惡化出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大、去皮質(zhì)強(qiáng)直及病理性呼吸，進(jìn)入瀕危狀態(tài)。特急性顱內(nèi)血腫常見于減速性對沖性損傷所致硬膜下血腫。單純性急性硬膜下血腫多有中間清醒期，病情進(jìn)展相對較慢，局部損傷體征少見，顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)及出現(xiàn)小腦幕切跡疝后表現(xiàn)與復(fù)合性硬膜下血腫相似。若是在觀察過程中有新體征出現(xiàn)，系傷后早期所沒有的或是原有的陽性體征明顯加重等，均應(yīng)考慮顱內(nèi)繼發(fā)血腫的可能。
依據(jù)頭部外傷史，受傷原因及受傷機(jī)制，原發(fā)昏迷時間較長或意識障礙不斷加深，并出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的征象，特別是早期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征者，應(yīng)高度懷疑有急性硬膜下血腫的可能，應(yīng)及時行輔助檢查進(jìn)行確診或協(xié)助診斷，已出現(xiàn)意識障礙及典型小腦幕切跡疝表現(xiàn)時，可依據(jù)受傷機(jī)制及臨床表現(xiàn)確定血腫可能性最大的部位，快速細(xì)鉆鉆孔探查，若有血腫則放出其液體部分早期減壓。
另外，對小兒及老人急性硬腦膜下血腫的診斷，應(yīng)注意其臨床表現(xiàn)各具特點(diǎn);小兒腦受壓癥狀出現(xiàn)較早、較重，有時腦挫裂傷不重但腦水腫或腫脹卻很明顯，易有神經(jīng)功能缺損，癲癇較多，預(yù)后較成人差;老年人因血管硬化、腦萎縮，腦的活動度大，故輕微頭傷也可造成嚴(yán)重?fù)p害，故急性硬腦膜下血腫多屬對沖性復(fù)合型血腫，常伴有腦內(nèi)血腫，雖然腦水腫反應(yīng)不如青年人重，但組織修復(fù)能力差，恢復(fù)慢，并發(fā)癥多，病死率亦高。
急性硬腦膜下血腫的診斷
急性硬腦膜下血腫的檢查化驗
輔助檢查首選CT掃描，既可了解腦挫裂傷情況，又可明確有無硬腦膜下血腫;顱骨X線平片檢查，約有半數(shù)病人可出現(xiàn)骨折，但定位意義沒有硬膜外血腫重要，只能用作分析損傷機(jī)制的參考。
1.顱骨X線片 顱骨骨折的發(fā)生率較硬膜外血腫低，約為50%，而且血腫的位置與骨折線不一致。
2.CT掃描 可于就診后迅速完成，表現(xiàn)為腦表面的新月形高密度影，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)內(nèi)可見點(diǎn)片狀出血灶，腦水腫明顯，同側(cè)側(cè)腦室受壓變形，中線向?qū)?cè)移位，是目前顱腦損傷、顱內(nèi)血腫首選且最常用確診依據(jù)。
3.MRI 可清晰顯示血腫及合并損傷的范圍和程度，但費(fèi)時較長，有意識障礙者不能配合檢查，多不應(yīng)用于急性期顱腦損傷患者。
急性硬腦膜下血腫的鑒別診斷
1.急性硬膜外血腫 典型的硬膜外血腫的特點(diǎn)是原發(fā)性腦損傷較輕，有短暫的意識障礙，中間清醒期比較明顯，繼發(fā)性昏迷出現(xiàn)時間的早晚與血管損傷的程度和損傷血管的直徑有關(guān)。病情發(fā)展過程中出現(xiàn)劇烈的頭痛、嘔吐、躁動不安等;并有血壓升高、脈搏和呼吸緩慢等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。CT掃描原發(fā)腦傷少見，顱骨內(nèi)板下表現(xiàn)為雙凸形高密度區(qū)。
2.腦內(nèi)血腫 急性硬膜下血腫與腦內(nèi)血腫受傷機(jī)制、臨床表現(xiàn)均極為相似，腦內(nèi)血腫相對少見，病情進(jìn)展較緩慢，CT、MRI均可對兩者鑒別、確診。
3.彌漫性腦腫脹 隨著CT的日益普及，急性外傷性彌漫性腦腫脹的發(fā)現(xiàn)率越來越高，此類患者傷后可持續(xù)昏迷進(jìn)行性加重，亦可傷后短暫昏迷，數(shù)小時后再昏迷并迅速加重，且多見于頂枕部著力減速性對沖傷，單純依據(jù)受傷機(jī)制和臨床表現(xiàn)難以進(jìn)行鑒別，CT掃描顯示1個或多個腦葉水腫腫脹、散在點(diǎn)片狀出血灶，發(fā)展迅速或治療不及時預(yù)后均極差。
急性硬腦膜下血腫的并發(fā)癥
除一般顱腦損傷與開顱術(shù)后常易發(fā)生的并發(fā)癥外，尤應(yīng)注意下列4種情況。
1.術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性血腫及遲發(fā)性血腫，應(yīng)及時處理。
3.重癥患者易并發(fā)上消化道出血，術(shù)后早期應(yīng)采取相應(yīng)措施加以預(yù)防。
4.長期昏迷患者易發(fā)生肺部感染、下丘腦功能紊亂、營養(yǎng)不良、褥瘡等，在加強(qiáng)護(hù)理措施的同時,應(yīng)及時予以相應(yīng)的處理。
急性硬腦膜下血腫的西醫(yī)治療
(一)治療
急性硬腦膜下血腫病情發(fā)展快，傷情重，一經(jīng)診斷，應(yīng)刻不容緩，爭分奪秒地盡早施行手術(shù)治療。
骨瓣開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)：是目前臨床治療急性硬腦膜下血腫最常用的方法。有關(guān)手術(shù)的具體方法仍有爭議。爭議的焦點(diǎn)是骨瓣大小、硬腦膜是否縫合、顱骨是否保留等問題。所謂去骨瓣減壓，即棄去骨瓣，敞開硬腦膜，僅將頭皮縫合，以作減壓。通常除非是術(shù)前已決定施行去骨瓣減壓，并有意將骨瓣加大，故有大骨瓣減壓之稱。否則骨瓣的大小和部位較難達(dá)到減壓的要求。實(shí)際上是否須行減壓措施，大多是在手術(shù)中作出決定的。因此，常于棄去骨瓣之后，還需將顳骨鱗部向下到顴弓水平、向前到額骨眶突后面的蝶骨大翼一并切除，使顳葉和部分額葉能向外凸出，減輕對腦干及側(cè)裂血管的壓迫。但必須強(qiáng)調(diào)，去骨瓣減壓術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，不可隨意棄去骨瓣。須知，大骨瓣減壓后，由于腦膨出而造成的腦移位、變形及腦實(shí)質(zhì)水分大幅流動紊亂等不良后果，早期可引起顱內(nèi)遲發(fā)性血腫及局部水腫加重、腦結(jié)構(gòu)變形、扭曲，增加神經(jīng)缺損，后期尚可導(dǎo)致腦軟化、萎縮、積液、穿通畸形、腦積水和癲癇等并發(fā)癥。大骨瓣減壓的適應(yīng)證為：急性或特急性顱內(nèi)血腫，伴有嚴(yán)重腦挫裂傷和(或)腦水腫，術(shù)前已形成腦疝，清除血腫后顱內(nèi)高壓緩解不夠滿意，又無其他殘留血腫時;彌散性腦損傷，嚴(yán)重腦水腫，腦疝形成，但無局限性大血腫可予排除時;術(shù)前雙瞳散大、去腦強(qiáng)直，經(jīng)手術(shù)清除血腫后顱內(nèi)壓一度好轉(zhuǎn)，但不久又有升高趨勢者。
近年來，世界著名顱腦傷專家、美國Becker教授等主張采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)(Standard craniotomy of traumatic large bone flap)治療單側(cè)急性幕上顱內(nèi)血腫和腦挫裂傷。因為標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)能達(dá)到下列手術(shù)要求：①清除額顳頂硬腦膜外、硬腦膜下以及腦內(nèi)血腫;②清除額葉、顳前以及眶回等挫裂傷區(qū)壞死腦組織;③控制矢狀竇橋靜脈、橫竇以及巖竇撕裂出血;④控制顱前窩、顱中窩顱底出血;⑤修補(bǔ)撕裂硬腦膜，防止腦脊液漏等。臨床應(yīng)用也證明標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)(10～12)cm×(12～15)cm比經(jīng)典骨瓣(6～8)cm×(8～10)cm療效好。而且改良后用于雙側(cè)硬腦膜下血腫腦挫裂傷病人。目前已在國外廣泛推廣應(yīng)用，取得肯定的療效。臨床證明標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)能清除約95%單側(cè)幕上顱內(nèi)血腫，另外5%幕上頂后葉、枕葉和顱后窩血腫則需行其他相應(yīng)部位骨瓣開顱術(shù)。例如，頂后和枕部顱內(nèi)血腫應(yīng)該采用頂枕瓣，顱后窩血腫則需要行顱后窩直切口或倒鉤切口，雙額部顱內(nèi)血腫應(yīng)該采用冠狀瓣切口等。
非手術(shù)治療，急性硬腦膜下血腫無論手術(shù)與否，均須進(jìn)行及時、合理的非手術(shù)治療，特別是急性血腫術(shù)后，尤為重要。雖有個別急性硬腦膜下血腫可以自動消散，但為數(shù)甚少，不可存僥幸心理，事實(shí)上僅有少數(shù)亞急性硬腦膜下血腫病人，如果原發(fā)腦損傷較輕，病情發(fā)展遲緩，始可采用非手術(shù)治療。適應(yīng)證為：神志清楚、病情穩(wěn)定、生命征基本正常，癥狀逐漸減輕;無局限性腦壓迫致神經(jīng)功能受損表現(xiàn);CT掃描腦室、腦池?zé)o顯著受壓，血腫在40ml以下，中線移位不超過10mm;顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)壓力在3.33～4.0kPa(25～30mmHg)以下。
(二)預(yù)后
急性硬腦膜下血腫因伴有重型腦損傷預(yù)后一般不滿意，尤其是重癥病例，病死率高達(dá)35%～50%。
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