梅毒性關(guān)節(jié)炎
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梅毒性關(guān)節(jié)炎(syphilitic srthritis)一般發(fā)病于20～40歲。有的患者在感染梅毒后，經(jīng)過(guò)10年以上潛伏期后才出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀。還有的潛伏性梅毒，在外傷、分娩、感染等誘因下，引起關(guān)節(jié)梅毒發(fā)病。先天性梅毒性關(guān)節(jié)炎發(fā)病于6～10歲為主，20歲以后發(fā)病罕見(jiàn)。
目錄 |
梅毒性關(guān)節(jié)炎的病因
(一)發(fā)病原因
梅毒病原是1905年Schaudinn和Hoffman發(fā)現(xiàn)的，他們從早期傳染性損害中，觀察到螺旋形病原體。作為梅毒病原的蒼白密螺旋體，與其他致病螺旋體包括引起雅司(yaws)的蒼白密螺旋體細(xì)弱亞種(T.palliaum subspecies pertenue)和品他(pinta)的品他病密螺旋體(T.carateum)等關(guān)系密切。
蒼白密螺旋體是纖細(xì)螺旋形菌，寬約0.15μm，長(zhǎng)6～50μm。通常有6～14個(gè)螺旋。兩端處漸細(xì)。由于菌體過(guò)于纖細(xì)，非通常革蘭染色所能見(jiàn)，但可由濕片暗視野鏡檢(見(jiàn)后文)或由銀染或熒光素標(biāo)記抗體法窺悉。
研究發(fā)現(xiàn)蒼白密螺旋體外膜的幾項(xiàng)特征，可能對(duì)梅毒的發(fā)病機(jī)制甚有啟示。與多數(shù)細(xì)菌外膜富含蛋白的情況不同，蒼白密螺旋體的外膜主要似由磷脂構(gòu)成，而由表面顯露的蛋白甚微。有人認(rèn)為，正是由于這一特征，所以梅毒在抗體反應(yīng)活躍(針對(duì)非表面顯露的內(nèi)部抗原)的情況下仍能發(fā)展。在外膜和肽聚糖細(xì)胞壁之間是6條軸絲，絲端互連，跨越菌體中心。它們?cè)诮Y(jié)構(gòu)和生化上都與鞭毛相似，密螺旋體即以此而能活動(dòng)。
蒼白密螺旋體雖能在體外培養(yǎng)，但在體外長(zhǎng)期培養(yǎng)尚難做到，收獲極微。故培養(yǎng)在研究中應(yīng)用有限，對(duì)臨床更不實(shí)用。蒼白密螺旋體能在家兔中連續(xù)傳代(serial passage)而不致喪失毒力。從家兔分離到的菌株為數(shù)甚少，經(jīng)深入研究，在遺傳多樣性上，所獲甚微。所有接受研究的分離株，都對(duì)青霉素敏感，抗原性亦相似。家兔感染長(zhǎng)期未予治療，能對(duì)同源株產(chǎn)生免疫?，F(xiàn)知蒼白密螺旋體的天然宿主還只有人類(lèi)、某些猴和高等類(lèi)人猿。
(二)發(fā)病機(jī)制
蒼白密螺旋體能鉆入正常黏膜，也能由上皮表面的細(xì)微損傷處進(jìn)入。在實(shí)驗(yàn)性家兔梅毒中，接種后30min內(nèi)，淋巴系統(tǒng)即有螺旋體出現(xiàn)，此后不久血中亦可出現(xiàn)。人類(lèi)偶有輸血梅毒發(fā)生，是由于所輸血液是正在梅毒潛伏期的病人提供的。由此可知，人類(lèi)梅毒也是一樣，從一開(kāi)始就是系統(tǒng)性疾病。初瘡出現(xiàn)在最初接種處，可能是由于此處有大量密螺旋體進(jìn)入。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，密螺旋體接種量與皮膚初瘡出現(xiàn)所需時(shí)間為反相關(guān)性。現(xiàn)在還不知道發(fā)生感染所需的最低菌量，可能一個(gè)密螺旋體就能建立感染。繁殖速度很慢，在家兔體內(nèi)的分裂時(shí)間約33h。梅毒的慢性過(guò)程和潛伏期相對(duì)甚長(zhǎng)，可能部分也與它在人體內(nèi)同樣生長(zhǎng)緩慢有關(guān)。
尚未發(fā)現(xiàn)蒼白密螺旋體能產(chǎn)生任何毒素。它對(duì)宿主細(xì)胞的附著雖有特異性，但這樣的附著是否會(huì)對(duì)宿主細(xì)胞構(gòu)成損害則尚無(wú)所知。多數(shù)密螺旋體都在細(xì)胞間隙，也有個(gè)別密螺旋體在吞噬細(xì)胞內(nèi);但是尚無(wú)證據(jù)表明能在細(xì)胞內(nèi)長(zhǎng)期生存。
梅毒的原發(fā)性病理?yè)p害是局灶性動(dòng)脈內(nèi)膜炎。外膜細(xì)胞增加，內(nèi)皮增生，受累血管周?chē)霈F(xiàn)炎癥性成套反應(yīng)。炎癥損害中以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和單核細(xì)胞為主，有些病例也能見(jiàn)到多形核細(xì)胞。管腔多已封閉。愈合時(shí)纖維大量增生。早期梅毒損害都能見(jiàn)到密螺旋體，有些晚期損害如全身性麻痹的腦膜腦炎時(shí)，也能見(jiàn)到。
二期和晚期梅毒時(shí)，肉芽腫性反應(yīng)亦常見(jiàn)。但肉芽腫在組織學(xué)上并無(wú)特異性，故梅毒病例曾被誤認(rèn)為結(jié)節(jié)病及其他肉芽腫性病變。人類(lèi)接種試驗(yàn)提示作為肉芽腫性損害的樹(shù)膠腫(gumma)，是小量毒性密螺旋體進(jìn)入致敏宿主體內(nèi)發(fā)生的過(guò)敏反應(yīng)。
各期梅毒病人皮內(nèi)接種部分提純的蒼白密螺旋體抗原，發(fā)現(xiàn)只有晚發(fā)二期梅毒(late secondary syphilis)病人發(fā)生遲發(fā)性細(xì)胞過(guò)敏反應(yīng)，而隱性梅毒病人都有此反應(yīng)。一期和二期梅毒病人的淋巴細(xì)胞，對(duì)密螺旋體抗原可能出現(xiàn)暫時(shí)性反應(yīng)低下。早期梅毒的非同尋常的消長(zhǎng)起伏，可能是由有效細(xì)胞免疫和胸腺衍生性淋巴細(xì)胞(T淋巴細(xì)胞)功能抑制間的平穩(wěn)決定的，但此說(shuō)仍待證實(shí)。
宿主還對(duì)感染做出大量抗體生成反應(yīng)，有些病例循環(huán)中有免疫復(fù)體形成。二期梅毒病人有時(shí)即有腎變病綜合征(nephrotic syndrome)發(fā)現(xiàn)，腎活檢可見(jiàn)膜性腎小球腎炎性改變，表現(xiàn)為局灶性上皮下基膜沉積，沉積物為IgG和C3，還有密螺旋體抗體。
梅毒性關(guān)節(jié)炎的癥狀
1.梅毒的臨床分期
(1)一期梅毒：一期梅毒(primary syphilis)的典型損害下疳，是基底清潔的無(wú)痛性硬結(jié)性潰瘍。下疳以丘疹開(kāi)始，以后表層潰爛，形成典型潰瘍，邊緣隆起而硬實(shí)，但有時(shí)可因繼發(fā)感染而成疼痛性損害。下疳大多都只一個(gè)，但多發(fā)性潰瘍有時(shí)也有，特別是皮褶處(“吻合性下疳”(“kissing chancre”))。下疳未治亦可于數(shù)周中愈合，留下隱約可見(jiàn)的瘢痕。下疳常伴有局部淋巴結(jié)病，一側(cè)或雙側(cè)不定。局部淋巴結(jié)能活動(dòng)，分離性，質(zhì)如橡膠。但發(fā)生在宮頸和直腸的下疳，局部受累的髂淋巴結(jié)未能觸及(圖1)。
任何可因直接接觸而成為接種的部位，都能發(fā)生下疳，但大多發(fā)生在肛門(mén)生殖器區(qū)。少數(shù)見(jiàn)于咽部、舌、唇周、手指、乳頭以及其他部位。下疳形態(tài)部分決定于所在部位，另亦與宿主免疫反應(yīng)有關(guān)。過(guò)去受染者的下疳可能很小而保持為丘疹性。手指下疳可能糜爛更甚，并可有劇痛。
生殖器潰瘍的鑒別診斷應(yīng)包括生殖器皰疹。通常皰疹性潰瘍應(yīng)是多發(fā)性，疼痛、淺表，早期還能看到水皰。但不典型損害可能與梅毒下疳難以區(qū)分(圖2，3)。從發(fā)病數(shù)來(lái)說(shuō)，生殖器皰疹比梅毒更為常見(jiàn)。已成為北美“非典型下疳”的最常見(jiàn)病因。但與梅毒性潰瘍不同，皰疹性潰瘍時(shí)Tzanck試驗(yàn)應(yīng)為陽(yáng)性，即潰瘍基底有多核巨細(xì)胞。軟下疳(chancroid)的潰瘍常有疼痛，并常為多發(fā)性，有滲出物而不發(fā)硬。性病淋巴肉芽腫(lymphogranuloma venereum)可有丘疹性小損害，并可伴有局部淋巴結(jié)病。其他須加鑒別的還有腹股溝肉芽腫(granuloma inguinale)、藥疹、癌、淺表性真菌感染、外傷性損害、扁平苔蘚(lichen planus)等。多數(shù)病例最終皆須暗視野檢查來(lái)鑒別，陽(yáng)性結(jié)果只見(jiàn)于梅毒。
(2)二期梅毒：一期下疳出現(xiàn)4～8周后，一般即有二期梅毒(secondary syphilis)損害出現(xiàn)?；颊呖稍V發(fā)熱、頭痛、違和、咽痛及其他系統(tǒng)癥狀。多數(shù)病人都有全身性淋巴結(jié)病，包括滑車(chē)上淋巴結(jié)。約30%病人還能看到下疳愈合跡象，但很多病人(包括男子同性戀者和婦女)無(wú)初瘡史。
約80%二期梅毒病人在病程中的某個(gè)時(shí)段發(fā)生皮膚損害或?yàn)?a href="/w/%E7%9A%AE%E8%82%A4%E9%BB%8F%E8%86%9C" title="皮膚黏膜">皮膚黏膜接合處損害。臨床常由皮疹而開(kāi)始想到梅毒。但皮疹癥狀常極輕微，很多晚期梅毒病人，想不起有過(guò)一期及二期損害。皮疹表現(xiàn)差異極大，但也有一些典型特征。它們一般都是廣泛性，對(duì)稱(chēng)性分布，常為淡紅、古銅或暗紅色(特別是最早的斑性損害)。一般都不癢(但也有個(gè)別例外)，成人幾從不以水皰及大皰形式出現(xiàn)。除極早期斑疹性損害外，都發(fā)硬，表層常有鱗屑(丘疹鱗屑性損害)。皮疹常為多形性，圓形，愈合時(shí)留下色素沉著或脫失。皮膚損害可極淡而難以窺悉，特別是深色皮膚的人。(圖4，5，6，7，8，9，10，11)。
最初的淡紅色斑性損害常見(jiàn)于肋緣或體側(cè)，以后波及它處。但除口周外，面部一般不致發(fā)生。以后出現(xiàn)的丘疹性損害，一般為全身性，掌、跖極為顯著。皮疹常有淺表鱗屑，并有色素沉著。發(fā)生在面部時(shí)，可為膿皰性，有如尋常性痤瘡(acne vulgaris)。有時(shí)鱗屑極大而類(lèi)似銀屑病(psoriasis)。深部結(jié)節(jié)性損害可能發(fā)生誤會(huì)。有時(shí)因發(fā)生潰瘍而類(lèi)似臁瘡(深膿皰病)(ecthyma)。營(yíng)養(yǎng)不良及體質(zhì)虛弱病人，廣泛性破壞性損害上痂皮厚積，形成所謂蠣殼狀損害(rupial lesion)。毛囊周?chē)鷵p害可在須區(qū)或頭皮形成斑禿(圖12，13)。
還可能出現(xiàn)環(huán)狀損害，特別是面部周?chē)?，黑人尤甚。位于口角和鼻沿的損害。中心可有線性糜爛(“裂開(kāi)丘疹”〈“split papule〉”)。
濕熱部位如會(huì)陰，灰白扁平的大丘疹可融為扁平濕疣(condyloma latum)。這樣的損害亦可見(jiàn)于腋窩，偶為全身性。傳染性極強(qiáng)。注意不要與普通性病疣(尖銳濕疣)混淆，后者小，常為多發(fā)性，阜起也比扁平濕疣更為銳利(圖14)。
其他黏膜損害亦常見(jiàn)。腭和咽部可見(jiàn)發(fā)炎。約30%二期梅毒病人發(fā)生所謂黏膜斑(mucous patch)，即稍見(jiàn)隆起的卵圓區(qū)，上覆灰白色膜，揭去后基底微紅而不出血。可見(jiàn)于生殖器、口腔和舌等處，類(lèi)似扁平濕疣，傳染性極強(qiáng)(圖15，16)。
其他二期梅毒證候還有肝炎，在某些病例系列中報(bào)道可達(dá)10%。黃疸罕見(jiàn)，但堿性磷酸酶常增高。肝活檢可見(jiàn)小區(qū)局灶性壞死、單核細(xì)胞浸潤(rùn)或門(mén)脈周?chē)苎住ｃy染常能發(fā)現(xiàn)螺旋體。骨膜炎及廣泛性溶骨性損害亦偶有報(bào)道。骨掃描檢查早期梅毒性骨炎似甚敏感。免疫復(fù)體型腎病及暫時(shí)性腎變病綜合征，也有少數(shù)記載。還可發(fā)生虹膜炎及前色素層炎。10%～30%病例腦脊液(CSF)中細(xì)胞增多，但有腦膜炎癥狀的不到1%。顯癥性胃炎可能發(fā)生。
二期梅毒的鑒別診斷涉及很多疾病。皮疹可能類(lèi)似玫瑰糠疹(pityriasis rosea)，但后者是沿皮裂線出現(xiàn)的，并常有前驅(qū)斑(母斑)(herald patch)可見(jiàn)。另如藥疹、急性疹熱癥、銀屑病、扁平苔蘚、疥瘡等，有時(shí)亦須考慮。黏膜斑看上去很像口腔念珠菌病(鵝口瘡)。傳染性單核細(xì)胞增多癥的咽痛、全身淋巴結(jié)病、肝炎及全身性皮疹等，亦可酷似二期梅毒。傳染性肝炎也能引起誤會(huì)。有些病人須有高警覺(jué)才能做出梅毒的診斷。遺憾的是，時(shí)至今日，即使是廣泛性、色素沉著性、丘疹鱗屑性損害，波及手掌和足底的典型損害征象，診斷失誤亦非鮮見(jiàn)。所幸如果想到做血清學(xué)試驗(yàn)，陽(yáng)性率應(yīng)在99%。扁平濕疣和黏膜斑中含有大量密螺旋體，可由暗視野法檢出。淋巴結(jié)穿刺偶亦可能檢出活動(dòng)的蒼白密螺旋體。
復(fù)發(fā)性梅毒
一、二期梅毒皮膚損害消失后，20%～30%病人皮膚損害還會(huì)再發(fā)。復(fù)發(fā)性損害數(shù)量可能較少，或比初發(fā)損害質(zhì)硬，但像典型一、二期梅毒一樣，對(duì)性伴亦有傳染性。
(3)隱性梅毒：隱性梅毒(latent syphilis)是指無(wú)梅毒臨床征象，CSF亦為正常的梅毒。二期梅毒初發(fā)后，即可進(jìn)入隱性期，并可以此持續(xù)終生。但由反應(yīng)性血清學(xué)試驗(yàn)，仍常能檢出梅毒。須有一次以上顯示反應(yīng)，始可認(rèn)定，以排除技術(shù)失誤。已知有些疾病有時(shí)可使梅毒的非密螺旋體性試驗(yàn)出現(xiàn)假陽(yáng)性，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，必須除外。還須排除先天性梅毒，才能診斷隱性梅毒?；颊叽饲安灰欢ㄓ幸弧⒍诿范臼?，如有，對(duì)確診隱性梅毒肯定是很有幫助的。
隱性梅毒又可分為早、晚兩期。跡象提示傳染性復(fù)發(fā)大多是在第一年，流行病學(xué)資料證明：梅毒蔓延大多是在感染后第一年中發(fā)生的。因此美國(guó)把隱性早期梅毒界定為一、二期損害消失后的第一年內(nèi)，或上年梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陰性的無(wú)癥狀病人，新發(fā)陽(yáng)性反應(yīng)。晚期隱性梅毒通常無(wú)傳染性，但妊婦例外，多年后仍可對(duì)胎兒構(gòu)成感染。
(4)晚期梅毒：晚期即三期梅毒(tertiary syphilis)是疾病的破壞期，可致病廢。晚期梅毒合并癥仍不失為一重要臨床問(wèn)題，但美國(guó)自二戰(zhàn)以來(lái)，新發(fā)現(xiàn)的梅毒病例一直在不斷減少。晚期梅毒的發(fā)生率雖尚不詳，但各型晚期梅毒的患病率則已有一大致數(shù)字(表1)。
晚期梅毒進(jìn)展常極緩慢，但由于CNS中動(dòng)脈內(nèi)膜炎和血栓形成性改變，有些神經(jīng)證候，可能突發(fā)起病。晚期梅毒無(wú)傳染性。體內(nèi)臟器皆可受累，但可區(qū)分為三種主要類(lèi)型：晚期良性(樹(shù)膠腫性)，心血管，神經(jīng)梅毒。
①晚期良性梅毒：據(jù)奧斯陸對(duì)未治病例的研究(1891～1951)，晚期良性梅毒即樹(shù)膠腫(gumma)，是晚期梅毒的最常見(jiàn)合并癥。進(jìn)入青霉素時(shí)代，樹(shù)膠腫已甚罕見(jiàn)。一般是在初發(fā)感染1～10年后發(fā)生，可見(jiàn)于體內(nèi)任何部位。雖然可能極具破壞性，但治療后收效迅速，故仍為相對(duì)良性的損害。組織學(xué)上的樹(shù)膠樣腫即肉芽腫。但組織學(xué)表現(xiàn)并無(wú)特異性，可伴有中心性壞死，外為上皮和成纖維細(xì)胞，巨細(xì)胞亦偶見(jiàn)。有時(shí)有血管炎。以銀染法一般不能發(fā)現(xiàn)蒼白密螺旋體，但有時(shí)仍能由家兔接種而檢出。
樹(shù)膠腫單個(gè)或多發(fā)不一。一般不對(duì)稱(chēng)，但常為群集性。開(kāi)始可能為一淺表結(jié)節(jié)，也可能是較深部損害，并破潰而形成鑿緣性潰瘍(punched-out ulcers)。一般不痛，進(jìn)展緩漸，觸之發(fā)硬。中心常愈合而有一萎縮瘢，外為色素沉著環(huán)。皮膚樹(shù)膠腫可能類(lèi)似其他慢性肉芽腫性潰瘍性損害，如結(jié)核、結(jié)節(jié)病、麻風(fēng)及深部真菌感染時(shí)。未必能做出確切的組織學(xué)診斷。但只有梅毒樹(shù)膠腫能在青霉素治療下迅速愈合。另一類(lèi)型樹(shù)膠腫即類(lèi)似銀屑病的丘疹鱗屑性損害。
樹(shù)膠腫也能累及深部臟器系統(tǒng)，最常見(jiàn)的是呼吸道、消化道和骨。早幾百年，鼻、腭樹(shù)膠腫常致中隔穿孔而使面部形象損壞不堪。樹(shù)膠腫也能累及喉和肺實(shí)質(zhì)。胃樹(shù)膠腫可類(lèi)似胃癌及淋巴瘤。肝樹(shù)膠腫曾是最常見(jiàn)的內(nèi)臟梅毒，常以肝脾腫大和貧血出現(xiàn)，偶有發(fā)熱和黃疸。骨樹(shù)膠腫主要發(fā)生在長(zhǎng)骨、顱骨和鎖骨，特別是夜間疼痛。如有放射線征，常為骨膜炎以及溶骨性或硬化性破壞性骨炎(圖17)。
②心血管梅毒：梅毒的主要心血管合并癥是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和主動(dòng)脈瘤(常在升主動(dòng)脈)。有時(shí)亦可累及其他大動(dòng)脈，冠狀動(dòng)脈口偶亦受累而致供血不足。所有這些合并癥都是自養(yǎng)血管(vasorum)的閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎所致，使大血管的內(nèi)膜和中膜受到損害。由于導(dǎo)致升主動(dòng)脈擴(kuò)張，終使瓣環(huán)拉大，關(guān)閉不全，但瓣葉仍是正常的?；颊咦罱K可能死于充血性心力衰竭。有些梅毒性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病例，置入人造心瓣膜后收到一定效果。動(dòng)脈瘤有時(shí)可以搏動(dòng)性腫塊膨出于前胸壁。梅毒性主動(dòng)脈炎亦可累及降主動(dòng)脈，但幾皆在腎動(dòng)脈近端，故與動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤時(shí)不同，后者常在腎動(dòng)脈下方。
通常是在初發(fā)感染后5～10年內(nèi)發(fā)生，也有須待20～30年才有明顯臨床證候出現(xiàn)。據(jù)信心血管梅毒男多于女，黑人可能比白人要多。但先天性感染后不會(huì)發(fā)生心血管梅毒，此中原委現(xiàn)亦不詳。
無(wú)癥狀主動(dòng)脈炎，最好是從胸片上看到升主動(dòng)脈壁鈣化而做出診斷。梅毒性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的體征，與其他病因性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)相同。主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)張所致關(guān)閉不全時(shí)的漸弱型雜音，常以胸骨右緣處最為響亮。梅毒性主動(dòng)脈瘤可為梭形，但以囊狀居多，不易發(fā)生主動(dòng)脈壁剖離(夾層形成)。10%～25%心血管梅毒病人伴有神經(jīng)梅毒。
現(xiàn)在梅毒作為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因，老人比年輕病人相對(duì)為多，這是因?yàn)橥砥谛难苊范镜陌l(fā)生在不斷減少。
③神經(jīng)梅毒：神經(jīng)梅毒(neurosyphilis)可分為4類(lèi)：無(wú)癥狀性，腦膜血管性，脊髓癆，麻痹癡呆。分類(lèi)不是絕對(duì)的，相互間重合亦甚常見(jiàn)?，F(xiàn)在神經(jīng)梅毒中，作為經(jīng)典綜合征的變異型病例，比過(guò)去更多，可能是抗菌藥用于其他疾病的影響。
④無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒：無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒是指梅毒病人在無(wú)神經(jīng)證候的情況下，檢出CSF異常，如細(xì)胞數(shù)增多、蛋白增高，美國(guó)性病研究病(VDRL)試驗(yàn)陽(yáng)性等。雖然還有很多其他病變可使CSF細(xì)胞數(shù)增加或蛋白增高，但在無(wú)腰穿創(chuàng)傷的情況下，SCF VDRI試驗(yàn)假陽(yáng)性的情況是極為罕見(jiàn)的。CSF常發(fā)現(xiàn)蛋白總量增高，淋巴細(xì)胞數(shù)增多。初發(fā)感染2年后如CSF仍為正常，以后CSF不致發(fā)生陽(yáng)性改變。雖然未獲治療的二期梅毒病人，約50%會(huì)發(fā)生CSF改變，但芐星青霉素240萬(wàn)單位肌肉注射，即可防止病情發(fā)展到晚期顯癥性神經(jīng)梅毒的地步。因此，早期梅毒病人無(wú)須常規(guī)腰穿檢查CSF，除非已知病人感染HIV。遺憾的是這樣一來(lái)，對(duì)較后期梅毒往往也不作腰穿了，而是以估計(jì)對(duì)神經(jīng)梅毒(如果有的話)有效劑量的青霉素徑予治療。因此現(xiàn)在對(duì)無(wú)癥狀性神經(jīng)梅毒的發(fā)生率和過(guò)程，已知之甚少了。
有些實(shí)驗(yàn)室對(duì)CSF作熒光密螺旋體吸收即FTA-ABS試驗(yàn)(見(jiàn)《血清學(xué)實(shí)驗(yàn)》及表2)。
熱衷于這樣的試驗(yàn)，是由于大量證據(jù)表明：未經(jīng)治療的神經(jīng)梅毒病人，CSF-VDRL反應(yīng)可能陰性。而臨床證候符合神經(jīng)梅毒，CSF原亦正常的病人，F(xiàn)TA-ABS試驗(yàn)則能取得陽(yáng)性結(jié)果。雖然不乏這方面的報(bào)道，但CSF FTA-ABS試驗(yàn)仍未規(guī)范化，而且有跡象提示反應(yīng)性CSF試驗(yàn)結(jié)果是由于血清抗體向CSF被動(dòng)轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)在雖然已有非反應(yīng)性CSF FTA-ABS可用于排除診斷，但仍不應(yīng)單憑CSF FTA-ABS試驗(yàn)來(lái)診斷無(wú)癥狀(或有癥狀)神經(jīng)梅毒(表2)。
⑤腦膜血管梅毒：急性及亞急性無(wú)菌性腦膜炎，可見(jiàn)于一期梅毒后的任何時(shí)段，但一般是在感染后第1年中發(fā)生的。病變常累及腦底，引起一側(cè)或雙側(cè)性腦神經(jīng)麻痹。約10%病例的腦膜炎是與二期梅毒同時(shí)發(fā)生。CSF可見(jiàn)淋巴細(xì)胞增多，蛋白含量增高，葡萄糖含量一般正常。CSF-VDRL幾皆有反應(yīng)。少數(shù)病例CSF中糖量亦減低。故其表現(xiàn)可能類(lèi)似結(jié)核性或真菌性腦膜炎以及各種非化膿性腦膜炎。
有些病例的腦膜受累不很突出，而因動(dòng)脈內(nèi)膜炎及血管周?chē)?a href="/w/%E7%82%8E%E7%97%87" title="炎癥">炎癥引起腦血管栓塞形成及腦梗死。一般是在初發(fā)感染后5～10年發(fā)生，男子較多，并常同時(shí)伴有無(wú)菌性腦膜炎。但是即使是梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性的病人，腦血管意外大多也不是梅毒性動(dòng)脈炎引起的。雖然如此，有梅毒史的青年病人，如無(wú)其他腦血管意外病因，仍應(yīng)考慮梅毒。
A.脊髓癆(運(yùn)動(dòng)性共濟(jì)失調(diào))：脊髓癆(tabes dorsalis)是緩慢進(jìn)行性變性病，累及脊髓后柱和后根，致使末梢反射進(jìn)行性喪失、振動(dòng)覺(jué)和位置覺(jué)障礙，共濟(jì)失調(diào)進(jìn)行性加重。晚期病例受累肢體的大關(guān)節(jié)可能發(fā)生慢性破壞性改變(Charcot關(guān)節(jié))。膀胱失禁和陽(yáng)痿亦常見(jiàn)。原因不明性突發(fā)劇痛危象，是典型表現(xiàn)之一。任何部位皆可發(fā)生，但以下肢最為常見(jiàn)。因腹部劇烈銳痛而致剖腹探查者，也不少見(jiàn)。以上發(fā)作，可因受寒或其他原因激起，亦可無(wú)任何顯見(jiàn)誘因。
視神經(jīng)萎縮約見(jiàn)于20%病例。他們中間，90%皆有瞳孔改變：兩側(cè)瞳孔變小，遇光不能進(jìn)一步收縮，但調(diào)節(jié)時(shí)仍能正常收縮(Argyll-Robertson瞳孔)。
發(fā)生脊髓癆的病因仍未明確。從脊髓后柱和背根中皆未發(fā)現(xiàn)螺旋體。
起病一般較遲，常于初期感染后20～30年開(kāi)始出現(xiàn)。據(jù)信白人和男子較多。典型病例可有電擊樣痛、共濟(jì)失調(diào)、Argyll-Robertson瞳孔、深腱反射消失、后柱功能喪失等證候，診斷不難。非典型病人亦可令人困惑，特別是30%～40%病人血清VDRL試驗(yàn)正常，10%～20%病人CSF-VDRL亦正常(甚至青霉素問(wèn)世前亦有此情形)。但血清FTA-ABS試驗(yàn)幾皆有反應(yīng)。
治療亦難滿意。青霉素一般只能制止病情發(fā)展，而不能使已有癥狀清除。有人報(bào)告卡馬西平(carbamazepine)每天400～800mg，治療電擊樣疼痛有效。
脊髓癆現(xiàn)在估計(jì)已不多見(jiàn)，但據(jù)丹麥對(duì)1961～1970年十年間新診斷梅毒病例的統(tǒng)計(jì)，所有梅毒病人中，約10%有脊髓癆，而有神經(jīng)梅毒臨床征象者中，40%有之。
B.麻痹性癡呆(全身麻痹癥)：麻痹性癡呆(paralytic dementia)是一種慢性腦膜腦炎，可使皮質(zhì)功能逐漸喪失。一般發(fā)生在初發(fā)感染10～20年后。病理上是血管周?chē)湍X膜的慢性炎癥反應(yīng)，腦膜增厚，并有顆粒性室管膜炎和皮質(zhì)實(shí)質(zhì)變性，組織中有大量螺旋體。
麻痹性癡呆的最大破壞性影響是在精神方面。有效青霉素療法的應(yīng)用，此癥已大為減少。美國(guó)因梅毒性精神病而初次進(jìn)入精神病院的人，已從1940年的7694例，減至1968年的154例，這是有確切統(tǒng)計(jì)的最后一年資料。
麻痹性癡呆早期為非特異性癥狀，如激惹、疲憊、頭痛、健忘、人格改變等。以后出現(xiàn)記憶障礙、判斷缺陷、缺乏洞察力、精神錯(cuò)亂，精神抑郁或興高采烈?；颊呖捎型?，有時(shí)出現(xiàn)驚厥發(fā)作。其他皮質(zhì)功能亦可喪失，包括麻痹、失語(yǔ)等。
體檢主要為意識(shí)狀態(tài)方面的改變。腦神經(jīng)麻痹罕見(jiàn)。視神經(jīng)萎縮亦少。完全性Argyll-Robertson瞳孔也不常見(jiàn)，但瞳孔不規(guī)整及其他改變不算少見(jiàn)。末梢反應(yīng)常常稍增強(qiáng)。
CSF幾皆有改變，細(xì)胞數(shù)(淋巴細(xì)胞)增多，總蛋白量增加。CSF及血清VDRL常為陽(yáng)性。早期青霉素治療收效甚佳，但已治病例中，以后發(fā)生進(jìn)行性神經(jīng)病變者，仍達(dá)1/3。
砷劑治療時(shí)代，曾以瘧疾誘導(dǎo)發(fā)熱，輔助治療，現(xiàn)已不用。
典型麻痹性癡呆現(xiàn)雖甚少，但對(duì)病因不明的神經(jīng)性疾病，仍應(yīng)想到梅毒的可能。
⑥梅毒與HIV相互作用：梅毒與HIV感染在很多層面上相互有關(guān)。因此對(duì)新診斷的梅毒病例，應(yīng)想到是否同時(shí)伴有HIV感染，以及二者可能是如何相互作用的。同樣，面對(duì)新診斷的HIV感染，也應(yīng)想到是否有此前尚未診斷的梅毒。
像其他生殖器潰瘍一樣，梅毒患者發(fā)生HIV感染的風(fēng)險(xiǎn)也增加3～5倍。估計(jì)是生殖器潰瘍的存在，作為HIV的進(jìn)入門(mén)戶，可使接觸者更易受染。HIV感染者獲致梅毒，感染的天然歷程亦可不同。感染HIV的梅毒患者，比未感染HIV的梅毒患者更易以二期梅毒出現(xiàn)。而且感染HIV的二期梅毒病人，比HIV陰性梅毒病人更多伴有下疳，提示兼具HIV感染可使下疳的愈合推遲，或使二期梅毒證候加速出現(xiàn)。
有幾份報(bào)告提示神經(jīng)梅毒在HIV感染者中更為常見(jiàn)，但此說(shuō)尚未為大系列或有周密對(duì)照安排的研究所證實(shí)。感染HIV的梅毒病人，如治療失敗，可能比無(wú)HIV感染者更易出現(xiàn)神經(jīng)梅毒。
多數(shù)專(zhuān)家都同意，以當(dāng)前推薦的療法治療梅毒，伴有HIV感染的梅毒病人更易發(fā)生失敗。但是失敗的增長(zhǎng)幅度很小，因此目前尚無(wú)須推薦其他療法。倒是應(yīng)該對(duì)這類(lèi)病人進(jìn)行更加嚴(yán)密的隨訪，以及早發(fā)現(xiàn)治療失敗，防止病情發(fā)展，或?qū)⒏腥緜骷八恕?/p>
(5)先天性梅毒：先天性梅毒(congenital syphilis)是妊婦的梅毒經(jīng)胎盤(pán)血源性傳播給胎兒。美國(guó)先天性梅毒的診斷率，1975年第一次降至每年千例以下，到1988年每年已不到500例，此后由于成人中梅毒流行，先天性感染也隨之增加。從1990～1993年，每年上報(bào)的先天性梅毒新患已達(dá)3000例以上。每1例先天性梅毒都是一個(gè)悲劇，因?yàn)樗鼈儽緛?lái)，是可以通過(guò)更好的病例上報(bào)系統(tǒng)和正確的出生前的醫(yī)療，而被預(yù)防的。所有未來(lái)母親都應(yīng)在妊娠開(kāi)始和即將結(jié)束時(shí)做VDRL試驗(yàn)。
早到9～10周流產(chǎn)的孕體，即可發(fā)現(xiàn)螺旋體。
母親梅毒未獲治療，早期對(duì)胎兒的感染風(fēng)險(xiǎn)最大，以后緩漸母親梅毒下降，但至少在感染后5年，都是可能感染胎兒的。母親在妊娠16周前得到充分治療，一般即可使新生兒不致發(fā)生有臨床證候的病變。治療更晚，即未必能防止兒童的晚期后發(fā)病。母親感染未獲治療，可致死產(chǎn)、新生兒夭亡、早產(chǎn)及有早/晚期先天性梅毒證候的活嬰。
早期先天性梅毒證候，雖常見(jiàn)于圍生期，但也可能要到患兒出院時(shí)發(fā)生。病情有如成人的三期梅毒，只是皮疹可為水皰或大皰性，這在成人是極為罕見(jiàn)的。還常有鼻炎、肝脾腫大、溶血性貧血、黃疸及假麻痹(一個(gè)以上肢體不活動(dòng)，系疼痛性骨軟骨炎所致)。血小板可能減少，白細(xì)胞則增多。先天性梅毒的早期須與風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染、弓形蟲(chóng)病、細(xì)菌性膿毒癥等鑒別。(圖18，19，20，21)。
晚期先天性梅毒是指2年以后的先天性梅毒。病變?nèi)钥呻[而不顯，無(wú)晚期損害出現(xiàn)。心血管異常尚未在先天性梅毒中見(jiàn)到。神經(jīng)證候常見(jiàn)，可有第Ⅷ腦神經(jīng)性耳聾及間質(zhì)性角膜炎。后者約見(jiàn)于10%患兒，但可能要到lO歲以后出現(xiàn)。骨膜炎可使額骨隆起，鼻梁塌陷(鞍鼻)，上頜發(fā)育不良，脛骨前彎(“軍刀脛”)。膝可見(jiàn)遲發(fā)性關(guān)節(jié)炎(Clutton關(guān)節(jié))。恒牙典型改變即Hutchinson齒，上切牙間距大，中有切跡，漸細(xì)如桿錐形。磨牙亦可出現(xiàn)多個(gè)發(fā)育不良的牙尖(“桑葚狀磨牙”)。有些后期病征如間質(zhì)性角膜炎和Clutton氏關(guān)節(jié)，可能是過(guò)敏反應(yīng)所致，皮質(zhì)類(lèi)固醇有時(shí)有助(圖22)。
2.梅毒性關(guān)節(jié)炎，可表現(xiàn)為多種多樣類(lèi)型(圖23)。
(1)梅毒性關(guān)節(jié)痛：梅毒性關(guān)節(jié)痛一般出現(xiàn)在Ⅱ期梅毒，皮疹出現(xiàn)之前或同時(shí)出現(xiàn)。疼痛一般不劇烈，多為鈍痛或關(guān)節(jié)疲勞感。可有輕微的壓痛、運(yùn)動(dòng)后疼痛。疼痛以夜間明顯。疼痛數(shù)天或數(shù)周后自動(dòng)消退，持續(xù)數(shù)月者少見(jiàn)。關(guān)節(jié)外觀及X線攝片均無(wú)異常。受累關(guān)節(jié)依次為肘、膝、肩大關(guān)節(jié)，但髖關(guān)節(jié)少見(jiàn)。診斷一般較困難，易誤診為神經(jīng)痛和癔癥。
(2)急性和亞急性梅毒性關(guān)節(jié)炎：多發(fā)生于中年晚期梅毒患者。單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)同時(shí)發(fā)病。發(fā)病時(shí)，可出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱或呈弛張熱型，關(guān)節(jié)表現(xiàn)為紅、腫、痛。關(guān)節(jié)紅腫痛在夜間加重。關(guān)節(jié)滲出液呈略混濁的漿液性，或漿液纖維蛋白性，但不是膿性。轉(zhuǎn)為慢性關(guān)節(jié)梅毒后，形成滑膜粘連帶，發(fā)生軟骨破壞，關(guān)節(jié)邊緣可出現(xiàn)骨質(zhì)增生，呈骨性關(guān)節(jié)炎樣變，也許遺留關(guān)節(jié)強(qiáng)直。除關(guān)節(jié)癥狀外，多數(shù)患者無(wú)全身梅毒癥狀。
(3)慢性梅毒性關(guān)節(jié)炎：慢性梅毒性關(guān)節(jié)炎可分為梅毒性骨性關(guān)節(jié)炎(arthritis deformans syphilitica)、白腫型關(guān)節(jié)梅毒(tumor albus syphiliticus)和水腫型關(guān)節(jié)梅毒(hydrop syphiliticus)。
①梅毒性骨性關(guān)節(jié)炎：可出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨一起退行性變引起關(guān)節(jié)變形。鑒別梅毒性骨性關(guān)節(jié)炎和普通骨性關(guān)節(jié)炎較困難。梅毒性骨性關(guān)節(jié)炎可能是原發(fā)性，或者由急性和亞急性關(guān)節(jié)梅毒延續(xù)而來(lái)。梅毒性骨性關(guān)節(jié)炎主要在后天梅毒患者中見(jiàn)到。多發(fā)生在大關(guān)節(jié)，特別多發(fā)生于膝關(guān)節(jié)，有時(shí)也有多關(guān)節(jié)發(fā)病。臨床上主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、運(yùn)動(dòng)受限，關(guān)節(jié)內(nèi)有摩擦音和摩擦感，肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮比結(jié)核性關(guān)節(jié)炎輕。
②白腫型關(guān)節(jié)梅毒：主要發(fā)生在先天性梅毒患者中，多見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)。與結(jié)核性關(guān)節(jié)炎一樣，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，但肌萎縮不如關(guān)節(jié)結(jié)核那樣嚴(yán)重;關(guān)節(jié)皮膚紅腫熱痛，但紅腫熱痛可很快減輕，這一點(diǎn)與結(jié)核也不同，是本病的一個(gè)特征。X片中，骨萎縮比較輕微，后期反而出現(xiàn)骨硬化，或者骨壞死。關(guān)節(jié)攣縮程度不如結(jié)核嚴(yán)重。成人患者關(guān)節(jié)不化膿，先天性患者有時(shí)有關(guān)節(jié)化膿者。
③水腫型關(guān)節(jié)梅毒：水腫型關(guān)節(jié)梅毒常常被誤診為結(jié)核性滑膜炎、關(guān)節(jié)積液，慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)積液，或非特異性關(guān)節(jié)滑膜炎、關(guān)節(jié)積液。多發(fā)生于膝關(guān)節(jié)。在先天性梅毒患者，多是雙膝對(duì)稱(chēng)性發(fā)病，被稱(chēng)為克勒頓關(guān)節(jié)(Clutton’s joints)。發(fā)病可無(wú)明顯的誘因，或者因輕微外力、工作、步行后誘發(fā)此病。關(guān)節(jié)疼痛常不明顯。關(guān)節(jié)內(nèi)可有少量滲出。滲出液是漿液性，或是漿液纖維蛋白性，稍有混濁。關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯受限。X線常無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。少數(shù)患者可見(jiàn)有骨橡皮腫樣變。
梅毒性關(guān)節(jié)炎主要根據(jù)以下幾個(gè)方面綜合分析判斷而定。
1.病史 梅毒性家族史，如有流產(chǎn)、早產(chǎn)，以及關(guān)節(jié)疾患史等?；颊弑旧碛?a href="/w/%E6%A2%85%E6%AF%92%E6%84%9F%E6%9F%93" title="梅毒感染">梅毒感染史，或有梅毒感染癥狀。有典型的郝秦氏三征等。但是梅毒性關(guān)節(jié)炎患者有時(shí)并無(wú)明確的梅毒感染史。
2.關(guān)節(jié)表現(xiàn)梅毒性關(guān)節(jié)炎最多見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)，其次為肘關(guān)節(jié)，但遠(yuǎn)比膝關(guān)節(jié)發(fā)病少。在胸鎖關(guān)節(jié)、胸肋結(jié)合處、下頜關(guān)節(jié)發(fā)生梅毒性關(guān)節(jié)炎的機(jī)會(huì)比發(fā)生其他化膿性炎癥的機(jī)會(huì)要多。慢性關(guān)節(jié)梅毒比關(guān)節(jié)結(jié)核疼痛要輕，但是有夜間疼痛是其中一個(gè)特征。與關(guān)節(jié)結(jié)核相比，關(guān)節(jié)梅毒的關(guān)節(jié)功能障礙較輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)好。但由于關(guān)節(jié)周?chē)浗M織瘢痕化，也可引起關(guān)節(jié)攣縮。
3.X線影像 骨萎縮少見(jiàn)，這是關(guān)節(jié)梅毒的一個(gè)特征，如果有骨破壞，也是局限性破壞。
4.關(guān)節(jié)液 通常是漿液性或漿液纖維蛋白性關(guān)節(jié)液，而非膿性關(guān)節(jié)液。
5.康華反應(yīng) 雖然血液康華反應(yīng)呈陰性者并不少見(jiàn)。但是關(guān)節(jié)液康華反應(yīng)呈陽(yáng)性率較高。如果關(guān)節(jié)內(nèi)無(wú)積液時(shí)，向關(guān)節(jié)內(nèi)注入生理鹽水，24h后，再抽出關(guān)節(jié)內(nèi)注入的生理鹽水，做關(guān)節(jié)液的康華反應(yīng)，并與血液康華反應(yīng)相對(duì)照，關(guān)節(jié)抽出液中康華反應(yīng)滴度高于血液滴度者，即可確立此關(guān)節(jié)是關(guān)節(jié)梅毒的診斷。但是，血液康華反應(yīng)陽(yáng)性，關(guān)節(jié)液為陰性時(shí)，也不能排除關(guān)節(jié)梅毒的可能性。
6.驅(qū)梅反應(yīng) 進(jìn)行驅(qū)梅治療時(shí)，可有一時(shí)性局部關(guān)節(jié)癥狀加重，這種反應(yīng)不久會(huì)消失，此后關(guān)節(jié)癥狀減輕。
梅毒性關(guān)節(jié)炎的診斷
梅毒性關(guān)節(jié)炎的檢查化驗(yàn)
暗視野檢查：最確切的診斷方法是從早期獲得性或先天性梅毒損害中，發(fā)現(xiàn)形態(tài)和活動(dòng)典型的螺旋體。一期梅毒以及二期和先天性梅毒濕潤(rùn)的黏膜損害，暗視野檢查(dark field examination)常能取得陽(yáng)性結(jié)果。二期梅毒淋巴穿刺，有時(shí)亦為陽(yáng)性。但一期梅毒時(shí)，亦可由于患者對(duì)損害處用過(guò)肥皂或其他毒性化合物，而使檢查得出假陰性結(jié)果。因此一次陰性結(jié)果不能排除梅毒。對(duì)有可疑損害而暗視野初查陰性的病例，最好關(guān)照不要清洗病損處，每天回來(lái)，連續(xù)檢查兩次。但在臨床實(shí)踐中，對(duì)高危對(duì)象(吸毒者，同性戀活躍男子)在進(jìn)行血清學(xué)檢查后，即對(duì)其疑似損害徑予治療更為穩(wěn)妥。口腔特別是齦緣附近亦可有螺旋體存在，形態(tài)學(xué)上與蒼白密螺旋體無(wú)異，通常應(yīng)由臨床表現(xiàn)、病史及血清學(xué)試驗(yàn)做出診斷。
作暗視野檢查時(shí)，可疑潰瘍性損害表面應(yīng)以鹽水紗布清潔，不要造成出血。因如標(biāo)本中有紅細(xì)胞存在，少量蒼白密螺旋體即難以窺悉。擠壓損害(戴手套操作)有助于取得漿液，置玻片上，覆以蓋玻片，即可以暗視野顯微鏡檢查?；畹纳n白密螺旋體來(lái)回緩漸性運(yùn)動(dòng)，沿其長(zhǎng)軸作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)而不是在中心部位90°突然屈曲。由于臨床醫(yī)師多無(wú)適當(dāng)設(shè)備，也不熟悉暗視野檢查技術(shù)，故應(yīng)請(qǐng)公共衛(wèi)生部門(mén)協(xié)助。
活檢及病理標(biāo)本熒光素標(biāo)記抗體染色或銀染，亦可發(fā)現(xiàn)蒼白密螺旋體(圖24，25)。
梅毒性關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷
梅毒性關(guān)節(jié)痛需與神經(jīng)痛和癔癥鑒別。梅毒性骨性關(guān)節(jié)炎需和普通骨性關(guān)節(jié)炎相鑒別。白腫型關(guān)節(jié)梅毒與結(jié)核性關(guān)節(jié)炎相鑒別。水腫型關(guān)節(jié)梅毒常常需與結(jié)核性滑膜炎、關(guān)節(jié)積液，慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)積液，或非特異性關(guān)節(jié)滑膜炎、關(guān)節(jié)積液相鑒別。
梅毒性關(guān)節(jié)炎的并發(fā)癥
1.急性和亞急性梅毒性關(guān)節(jié)炎 多發(fā)生于中年晚期梅毒患者。單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)同時(shí)發(fā)病。發(fā)病時(shí)，可出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱或呈弛張熱型，關(guān)節(jié)表現(xiàn)為紅、腫、痛。關(guān)節(jié)紅腫痛在夜間加重，并可出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液。
2.慢性梅毒性關(guān)節(jié)炎的白腫型關(guān)節(jié)梅毒，后期反而出現(xiàn)骨硬化，或者骨壞死。水腫型關(guān)節(jié)梅毒可并發(fā)滑膜炎、關(guān)節(jié)積液，少數(shù)患者可見(jiàn)有骨橡皮腫樣變。
梅毒性關(guān)節(jié)炎的預(yù)防和治療方法
(一)治療
蒼白密螺旋體對(duì)青霉素高度敏感，青霉素G<0.01mg即有抑制作用。但因密螺旋體分裂很慢，而青霉素只對(duì)分裂中細(xì)胞有效，因此青霉素血清水平須保持多日。動(dòng)物和人類(lèi)研究證明：感染時(shí)間延長(zhǎng)，治療亦須相應(yīng)增加。目前為梅毒推薦的治療方案見(jiàn)表3。
1.早期<1年=傳染性梅毒治療 早期梅毒可以芐星青霉素(芐星青霉素G)240萬(wàn)U1次肌注治療，由此可以提供雖低但有效的血清水平2周以上。20世紀(jì)40和50年代對(duì)此療法的研究證明：在這樣的血清水平和療程治療下，約95%病例可獲治愈。其余有臨床或血清學(xué)復(fù)發(fā)征象的5%病例，有些實(shí)際上可能是再次感染(復(fù)感)。此期無(wú)須作CSF檢查，因?yàn)榍嗝顾刂委熆梢苑乐挂院?a href="/w/%E7%A5%9E%E7%BB%8F%E6%A2%85%E6%AF%92" title="神經(jīng)梅毒">神經(jīng)梅毒的發(fā)生。治療后24h，初期損害中的活動(dòng)性密螺旋體即可消失。
一次性注射水劑普魯卡因青霉素240萬(wàn)U，可在短時(shí)內(nèi)達(dá)到較高水平，對(duì)已發(fā)生的早期梅毒無(wú)效，但如尚在潛伏期則可治愈。當(dāng)前以頭孢曲松治療淋病，對(duì)潛伏期梅毒可能也能治愈，但資料還很少，故以頭孢曲松治療淋病的患者，如有理由懷疑接觸過(guò)梅毒，應(yīng)作周密追訪。有幾份病例統(tǒng)計(jì)指出：淋病患者合并潛伏期梅毒的發(fā)生率在2%以上。對(duì)青霉素過(guò)敏病人，可用多西環(huán)素(doxycycline)100mg，2次/d共14天。不是以非青霉素治療的病例，尤須加強(qiáng)追訪，因?yàn)椴∪藢?duì)長(zhǎng)期服藥未必都能堅(jiān)持不渝，而對(duì)這些療法的驅(qū)梅效果臨床評(píng)估亦嫌不足。頭孢曲松2g每天肌注，療程10天，可能有效，但亦未充分研究。氯霉素療效則屬可疑，加之中毒風(fēng)險(xiǎn)，故不應(yīng)用于梅毒治療。大觀霉素及喹諾酮類(lèi)抗生素對(duì)梅毒無(wú)效。紅霉素療效可疑。
2.1年以上梅毒的治療 治療神經(jīng)梅毒所需青霉素劑量，應(yīng)比病程<1年的梅毒大。一般說(shuō)來(lái)，麻痹性癡呆病人的治療效果，比脊髓癆好，但前者治療后還會(huì)留下一些感染的殘余影響，晚期病例尤其如此。腦膜血管梅毒病人，一般收效良好，但缺血性梗死所致殘余損害例外。已發(fā)表的研究報(bào)告顯示：神經(jīng)梅毒病人如無(wú)HIV感染，則在青霉素G總量600萬(wàn)～900萬(wàn)U治療下，約90%患者都能收到滿意療效。
過(guò)去推薦芐星青霉素治療神經(jīng)梅毒，但就此進(jìn)行的研究還相對(duì)為少。有人報(bào)告以常規(guī)芐星青霉素治療失敗的神經(jīng)梅毒，改以靜脈注射法治療，取得較高青霉素血清水平，終能收效。芐星青霉素治療時(shí)，CSF和眼房水中未能達(dá)到可檢測(cè)水平。同時(shí)伴有HIV感染的病例中，也有個(gè)別治療失利的報(bào)告。因此有充分理由以青霉素G靜脈注射的方法治療這類(lèi)病人(每天2000萬(wàn)U，至少10天)。治療神經(jīng)梅毒開(kāi)始用藥后，有時(shí)CSF細(xì)胞數(shù)增多7～10天，原來(lái)檢查正常的CSF可能暫時(shí)出現(xiàn)異常。
有限資料提示：芐星青霉素總量720萬(wàn)U(每次240萬(wàn)U每周1次共3周)治療隱性梅毒，即使已有無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒，亦可治愈。但是考慮到芐星青霉素對(duì)某些CSF梅毒可能無(wú)效，因此一切隱性梅毒病人最好都作CSF檢查，以排除無(wú)癥狀性神經(jīng)梅毒。這點(diǎn)HIV陽(yáng)性病人尤為重要。也可以這樣安排，即在2年追訪期滿時(shí)，再作腰穿，如CSF正常，即可告慰病人：以后不致發(fā)生神經(jīng)梅毒。
但對(duì)心血管梅毒，沒(méi)有證據(jù)表明抗菌藥物治療有何臨床效益。雖然如此，對(duì)心血管梅毒仍應(yīng)建議治療，以防病情繼續(xù)發(fā)展，而且還有約15%心血管梅毒病人伴有神經(jīng)梅毒。
也沒(méi)有證據(jù)表明其他抗菌藥物對(duì)較后期梅毒治療有效。因此如病人對(duì)青霉素過(guò)敏，治療前應(yīng)先作CSF檢查。四環(huán)素或多西環(huán)素治療4周，可能有效。
3.妊娠期梅毒的治療 妊婦都要作VDRL或RPR試驗(yàn)，如梅毒可能性很大，分娩前應(yīng)再作第二試驗(yàn)?？紤]到胎兒的風(fēng)險(xiǎn)，VDRL陽(yáng)性妊婦應(yīng)盡量進(jìn)行檢查和治療。如確診性FTA-ABS試驗(yàn)陽(yáng)性，而病人又未作過(guò)青霉素治療，應(yīng)按上述早期或晚期梅毒治療方案，給予適量青霉素治療。青霉素過(guò)敏病人不可以四環(huán)素或紅霉素治療，因?yàn)樗沫h(huán)素有毒性反應(yīng)，而紅霉素則無(wú)效驗(yàn)?？梢钥紤]為青霉素脫敏，但亦不無(wú)風(fēng)險(xiǎn)。如VDRL陽(yáng)性但FTA-ABS陰性，而患者無(wú)梅毒臨床證候，可暫緩治療;但應(yīng)于4周后，再作定量VDRL及另一FTA-ABS試驗(yàn)以事復(fù)查。如VDPL效價(jià)增長(zhǎng)4倍以上，或有梅毒病征發(fā)生，即應(yīng)治療。如復(fù)查結(jié)果診斷仍有可疑，亦應(yīng)治療以防對(duì)新生兒可能構(gòu)成病變。治療后，每月應(yīng)作定量VDRL追訪，如效價(jià)增長(zhǎng)4倍以上，應(yīng)再次治療。
4.先天性梅毒的治療 正確治療母親，一般即可防止新生兒的活動(dòng)性先天性梅毒。但受染嬰兒出生時(shí)亦可顯示正常，母親在妊娠期獲致感染時(shí)，嬰兒血清學(xué)檢查亦可陰性。如母親未經(jīng)治療或治療不當(dāng)，或不是以青霉素治療，嬰兒出生時(shí)仍應(yīng)治療;如母親雖經(jīng)可能有效的治療，但尚未收到治療效驗(yàn)，或嬰兒出生后數(shù)月內(nèi)，難以從事周密追查，則為慎重計(jì)，出生后亦應(yīng)給予治療。嬰兒治療前應(yīng)先作CSF檢查。如CSF正常，一次性注射芐星青霉素 5萬(wàn)U/kg即可。如CSF異常，應(yīng)以水劑青霉素G 5萬(wàn)U/kg肌內(nèi)或靜脈注射，2次/d，療程不少于10天。亦可用普魯卡因青霉素G 5萬(wàn)U/kg1次/d，療程10天。這樣安排治療，是因?yàn)槠S星青霉素在CSF中不能達(dá)到足夠的殺密螺旋體水平，而水劑或普魯卡因青霉素則有證據(jù)表明能在CSF中達(dá)到足夠水平。很多專(zhuān)家認(rèn)為，受染嬰兒的各種梅毒，都應(yīng)以普魯卡因或水劑青霉素治療，以保證CSF達(dá)到足夠水平。8歲以下兒童不可以四環(huán)素治療。除青霉素外，其他抗菌藥都不宜用于先天性梅毒的治療。
5.追訪檢查 一切HIV血清陰性的早期梅毒或先天性梅毒病人，治療后6～12月應(yīng)回院作VDRL效價(jià)定量和臨床檢查。治療失敗更多見(jiàn)于HIV感染者，對(duì)他們一般雖無(wú)須給予更嚴(yán)峻治療，但應(yīng)給予更嚴(yán)格的追訪檢查。治療后1、2、3、6、9、12月，都應(yīng)作血清學(xué)試驗(yàn)。晚期隱性梅毒病人，治療24個(gè)月亦須檢查，如治療前未查CSF，出院前應(yīng)作腰穿，以排除治療不足所致無(wú)癥狀性神經(jīng)梅毒。
約85%早期(一期、二期及三期早期)梅毒病人，治療后12～24個(gè)月，定量VDRL已無(wú)反應(yīng)。VDRL反應(yīng)長(zhǎng)期持續(xù)存在，見(jiàn)于初查VDRL效價(jià)較高、長(zhǎng)期感染、病情已入較晚期(一期<二期<早期隱性)和反復(fù)感染等情況。也有少數(shù)早期梅毒病人，VDRL長(zhǎng)時(shí)間保持低效價(jià)反應(yīng)性。但治療后長(zhǎng)期VDRL低效價(jià)反應(yīng)，在晚期梅毒病人中常見(jiàn)得多，不足為異。雖經(jīng)充分治療，F(xiàn)TA-ABS亦可在多年中保持陽(yáng)性。但如治療后VDRL效價(jià)增長(zhǎng)4倍以上，則為復(fù)治的重要依據(jù)。早期梅毒病人治療后，對(duì)再次感染仍極易感，治療后臨床和血清學(xué)復(fù)發(fā)，很多實(shí)際上可能是復(fù)感。因此他們的出現(xiàn)是反映流行病學(xué)上病例發(fā)現(xiàn)工作的失敗，未對(duì)病人的性接觸者進(jìn)行預(yù)防性治療。
神經(jīng)梅毒病人的血清學(xué)追查至少須經(jīng)3年，CSF每6個(gè)月亦須復(fù)查一次。CSF細(xì)胞數(shù)增多是首先消失的異常，但可能也要1～2年細(xì)胞數(shù)才能恢復(fù)正常。CSF蛋白水平較高下降較慢，以后是CSF-VDRL陽(yáng)性，可能須經(jīng)多年才能轉(zhuǎn)陰?，F(xiàn)在還不清楚，大劑量青霉素靜注療法能否使CSF更快恢復(fù)正常。追訪期間CSF細(xì)胞數(shù)、蛋白含量和VDRL效價(jià)增高，都是復(fù)治指征。
6.流行病學(xué)調(diào)查和治療 一切梅毒病人，都應(yīng)向公衛(wèi)管理部門(mén)報(bào)告。在無(wú)有效疫苗的情況下，控制梅毒只能依靠發(fā)現(xiàn)和治療一、二期梅毒病例，切斷其繼續(xù)傳播，以及在發(fā)生傳染性損害前，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療潛伏期梅毒病人。一切早期(<1年)梅毒病人，都應(yīng)由資質(zhì)合格人員詳為了解近期性接觸情況。早期梅毒病人提名的近期性接觸者，經(jīng)查約16%有未經(jīng)治療的活動(dòng)性梅毒;他們認(rèn)為可疑或相關(guān)人士中，有活動(dòng)性梅毒的大約也有此數(shù)。多數(shù)專(zhuān)家都主張，早期梅毒的性接觸者，即使檢查時(shí)臨床及血清學(xué)表現(xiàn)正常，亦應(yīng)給予治療，對(duì)此美國(guó)學(xué)者呼吁尤為強(qiáng)烈。這是因?yàn)檎{(diào)查表明：有梅毒傳染性損害的病人提出的此前30天中性接觸者，即使臨床表現(xiàn)正常，如不治療，約30%也會(huì)發(fā)生梅毒。通常是對(duì)90天內(nèi)所有性接觸者進(jìn)行預(yù)防性治療，盡管接觸者中的梅毒病例，幾乎都是在此前60天內(nèi)發(fā)生性關(guān)系的。
7.Jarisch-Herxheimer反應(yīng) 約60%早期梅毒病人治療后出現(xiàn)短暫發(fā)熱反應(yīng)，較后期梅毒病人中，也有相當(dāng)數(shù)量有此情形。一般是發(fā)生在治療后最初數(shù)小時(shí)中，6～8h達(dá)到高峰，12～24h內(nèi)消失。體溫增高常為輕度，并常伴有肌痛、頭痛和周身違和。反應(yīng)期間，二期梅毒的皮膚損害常更加劇，原來(lái)看不見(jiàn)的皮膚損害也能看到了。這些一般皆無(wú)臨床意義，多數(shù)病例只須投予柳酸鹽。冠狀動(dòng)脈口及視神經(jīng)梅毒病人發(fā)生Herxheimer反應(yīng)時(shí)的局部炎癥，從理論上說(shuō)有引起嚴(yán)重?fù)p害的可能，但近來(lái)發(fā)現(xiàn)“局部Herxheimer反應(yīng)”對(duì)病人實(shí)無(wú)構(gòu)成明顯風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)。為防止Herxheimer反應(yīng)的不良效應(yīng)，曾提議應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇，但并無(wú)證據(jù)表明此舉除退燒外，有何臨床效益，或有何必要作此處置。以小劑量青霉素進(jìn)行治療也不能防止Herxheimer反應(yīng)的發(fā)生。
Herxheimer反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制仍未明了?？赡苁?a href="/w/%E8%9E%BA%E6%97%8B%E4%BD%93" title="螺旋體">螺旋體釋出抗原所致。有證據(jù)表明：Herxheimer反應(yīng)時(shí)，鱟變形細(xì)胞明膠試驗(yàn)(limulus amebocyte gelatin test)陽(yáng)性提示有內(nèi)毒素血癥發(fā)生，雖然蒼白密螺旋體并不含有有生物學(xué)活性的內(nèi)毒素。這些看似矛盾的現(xiàn)象，也許可以這樣來(lái)解釋?zhuān)绻磻?yīng)能促使腸釋出內(nèi)源性內(nèi)毒素的話。
8.治療后密螺旋體持續(xù)存在 人類(lèi)和家兔研究都證明：有效治療后，仍能通過(guò)銀染從淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)螺旋微生物。有效治療后為家兔接種淋巴結(jié)、CSF或眼液，有時(shí)還能發(fā)現(xiàn)有毒力的活密螺旋體。但這些確認(rèn)密螺旋體持續(xù)存在的情況極為罕見(jiàn)。因此目前還無(wú)須為治療后毒性密螺旋體繼續(xù)存在而憂心忡忡，但CSF梅毒可能例外，此處情況尚需深入研究。對(duì)青霉素抗藥的蒼白密螺旋體突變株選擇性存在的問(wèn)題，亦未證實(shí)。
(二)預(yù)后
急性型、白腫型、骨性關(guān)節(jié)炎型梅毒，由于關(guān)節(jié)損壞，會(huì)遺留關(guān)節(jié)退行性變和運(yùn)動(dòng)障礙，引起非強(qiáng)直性關(guān)節(jié)攣縮。水腫型關(guān)節(jié)梅毒，經(jīng)驅(qū)梅治療，可完全治愈，不留任何后遺癥。治療不徹底者，局部關(guān)節(jié)梅毒可以復(fù)發(fā)。
梅毒性關(guān)節(jié)炎的護(hù)理
家兔長(zhǎng)期感染毒性蒼白密螺旋體后，發(fā)生牢固免疫(solid immunity)。但迄今還不能單由免疫血清或免疫淋巴細(xì)胞對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物實(shí)施免疫性的被動(dòng)轉(zhuǎn)移，提示細(xì)胞免疫和體液免疫都是免疫所必需的。家兔多次注射經(jīng)照射或寒冷滅毒的密螺旋體，已達(dá)到有效免疫。但是要使實(shí)驗(yàn)動(dòng)物建立有效免疫，需要多次注射和接種大量密螺旋體。由于這一原因，加之蒼白密螺旋體又不能以毒力狀態(tài)在無(wú)細(xì)胞基質(zhì)中生長(zhǎng)，因此短期內(nèi)尚無(wú)研制疫苗的可能。但人類(lèi)在長(zhǎng)期感染后，確能產(chǎn)生明顯免疫。目前控制梅毒還只能依靠醫(yī)生的臨床警惕性，發(fā)現(xiàn)病例及時(shí)向公共衛(wèi)生部門(mén)報(bào)告，積極進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，以及抓緊對(duì)性接觸者的預(yù)防性治療。應(yīng)進(jìn)行全身驅(qū)梅治療。但與神經(jīng)梅毒相類(lèi)似，根治很困難，必須長(zhǎng)期進(jìn)行合理驅(qū)梅治療。不應(yīng)滿足于一時(shí)性減輕或一時(shí)性治愈，直到康華反應(yīng)轉(zhuǎn)陰為止，才可終止驅(qū)梅治療。據(jù)報(bào)道水銀制劑治療關(guān)節(jié)梅毒有特效。青霉素類(lèi)、砷凡納明類(lèi)、碘劑合并應(yīng)用時(shí)，驅(qū)梅的效果好。關(guān)節(jié)梅毒很少需要手術(shù)治療。
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