椎管側壁切除病灶清除減壓術
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胸段和胸腰段脊柱結核具下列情況之一者：
1.伴有截癱，X線片、CT或MRI癥實或估計有死骨或壞死組織等突入椎管者。
2.腰椎穿刺奎氏試驗示有梗阻者。
3.病灶位于椎體后方，側前路清除有困難。
目錄 |
術前準備
同骨、關節結核病灶清除術。如有尿路感染及褥瘡者，術前應積極治療，控制感染，爭取早日手術。此外，為使手術達到解除脊髓壓迫的目的，術前必須精確定位，根據截癱平面及破壞最重的椎體，確定應切除的助骨、橫突及椎弓根。
麻醉
手術步驟
1.體位 一般選擇椎體破壞比較嚴重、死骨較多、椎旁膿腫較大、截癱較重的一側作為術側。體位同肋骨、橫突切除病灶清除術，取側臥位，術側在上。
2.顯露、清除椎體病灶 如取經胸途徑，可參閱經胸結核病灶清除術的手術步驟。如取后側途徑，切口同“經肋骨、橫突切除結核病灶清除術”。唯應靠近后正中線作縱行或作弧形切口，以備術中需要時可擴大顯露、切除關節突及椎板［。切口長度超過病椎上、下各兩個椎體。必要時可切斷骶棘肌以充分顯露。一般先切除兩條后段肋骨與橫突，如病變廣泛，可切除3～4條。在肋條下緣分離出肋間神經，將其結扎、切斷，并將近心端翻向對側。推開胸膜，顯露椎體的側面、前面，即可清除椎體病灶。清除完畢，暫用紗布堵塞止血。
3.切除椎弓 沿肋間神經近心端向中線分離，找到椎間孔，先切除病灶鄰近的1～2個椎弓根。一般脊柱結核產物多在相鄰兩個病椎之間向后壓迫脊髓，切除下一病椎椎弓根，正好可以顯露。但由于椎體破壞范圍不一，死骨、肉芽等壓迫的部位高低不同，尤其是結核性肉芽腫可向上、下蔓延，故需要切除上、下其他椎弓根以擴大顯露。切除弓根時，可用椎板咬骨鉗伸入椎管逐漸咬除。
4.椎管探查和減壓 切除椎弓根后，搖動手術臺，使病人背部與地面呈60°角。輕輕牽拉肋間神經，用硬膜剝離器沿神經分離硬脊膜側方、前方，刮除肉芽組織。再置入硬膜剝離器，輕輕向后、向對側拉開并保護脊髓。此時，即可探查椎管，明確致癱原因。常見的原因為死骨或壞死的間盤組織壓迫，應在直視下予以徹底清除、解除壓迫，直至硬脊硬恢復搏動，然后繼續檢查及清除后部椎體的病灶。
如硬脊膜搏動不恢復，應考慮仍有壓迫存在，多為肉芽與膿液上下蔓延所致，應繼續切除上、下椎弓根或部分關節突或椎板以便充分顯露，徹底清除病灶。再用細導尿管沿椎管上下伸入探查，如無阻塞，即可中止手術。
如術中發現因椎體后緣銳角畸形而壓迫脊髓時，應特別注意不能用骨鑿大塊切除，以免將骨塊突入椎管損傷脊髓。應用小鑿分小片切除或先刮空后緣皮質下椎體松質骨，留下空隙，再壓迫銳角部骨皮質下陷于空隙后，再切除該皮質。在椎管側壁切除后，脊柱穩定性將有所減弱，椎體間植骨可有一定的支持作用，并可促進愈合。對擴大椎管側壁切除而不穩者應加用內固定。如術后截癱不恢復，椎體間融合也可為二次切除椎板探查創造條件。植骨步驟見經肋骨、橫突切除結核病灶清除術。
5.縫合 清除病灶及解除脊髓壓迫以后，用生理鹽水充分沖洗傷口，病灶內置入鏈霉素粉劑1g，將傷口內堵塞的紗布取出，然后逐層縫合，不置引流。
術中注意事項
脊髓損傷是這一手術最嚴重的并發癥，將導致病人終身殘疾。為防止這種并發癥，應注意以下各點：
1.提拉助間神經時，操作要輕柔。移動器械及敷料時，應注意神經牽引線，以免過大牽動造成肋間神經及部分脊髓神經抽出而損傷。
2.用椎板咬骨鉗切除椎弓根時，手要穩，套住椎弓根咬骨時應上提，切忌向脊髓方向加壓，以免失手損傷脊髓。
3.探查椎管及清除病灶時，一定要用硬膜剝離器保護脊髓，并在直視下進行手術，以免誤傷脊髓。
術后處理
1.加強截癱護理，預防褥瘡、肺炎及尿路感染。繼續抗結核、抗感染治療。
2.由于切除一側肋骨、椎弓根，尤其是切除關節突后，脊柱穩定性將受到一定的損害，術后翻身切忌扭轉軀干，以免引起脊柱脫位。
3.如病人未作椎體間融合，為了增強脊柱的穩定性，預防晚發性截癱發生，應于截癱恢復后擇期行椎板融合術。
禁忌癥
手術時機
同經口腔結核病灶清除術。
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