法樂四聯(lián)癥糾治術(shù)
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3個(gè)月以內(nèi)嬰兒應(yīng)作分流手術(shù)。3～6個(gè)月嬰兒，如阻塞在流出道和瓣膜，其肺動(dòng)脈發(fā)育正常，可以行根治術(shù)；如瓣環(huán)和肺動(dòng)脈太小，則作分流手術(shù)。出生6個(gè)月以上者均可作根治術(shù)。
目錄 |
術(shù)前準(zhǔn)備
3.糾正凝血障礙。
4.紫紺嚴(yán)重者可間斷給氧。
麻醉
分流術(shù)用氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合麻醉、芬太尼麻醉。麻醉前即應(yīng)開始輸液，以防血液濃縮。根治術(shù)則應(yīng)加低溫、體外循環(huán)。
手術(shù)步驟
（一）體肺動(dòng)脈分流術(shù)
體肺動(dòng)脈分流術(shù)（Blalock-Taussig手術(shù)）
1.體位與切口 右側(cè)臥位，左第四肋間進(jìn)胸（亦可用右側(cè)切口），作后外側(cè)切口。
2.顯露左肺動(dòng)脈 縱行切開縱隔胸膜，顯露左肺動(dòng)脈主干，使徹底分離；要達(dá)到左肺動(dòng)脈主干完全分離，使其近端及遠(yuǎn)端均能放入直角血管鉗或能套入阻斷帶。然后分離左鎖骨下動(dòng)脈達(dá)分叉處[圖1-1]。
3.切斷左鎖骨下動(dòng)脈 分離鎖骨下動(dòng)脈前，先沿其走行切開縱隔胸膜，然后鈍性分離動(dòng)脈全長(zhǎng)，使其完全游離。繼之將遠(yuǎn)端結(jié)扎加縫扎，如此段較短亦可于分叉部一一結(jié)扎其分支，使這段血管盡可能保留得長(zhǎng)，而且切斷后鎖骨下動(dòng)脈的斷端呈一個(gè)喇叭口，近端其Blalock鉗控制出血，在遠(yuǎn)端縫扎的近側(cè)切斷左鎖骨下動(dòng)脈，此時(shí)用另一把Blalock鉗替代原來(lái)的Blalock鉗，但其鉗柄方向與前一把相反，以便將血管的斷端拉到左肺動(dòng)脈的側(cè)面，有利吻合操作[圖1-2～3]。
4.吻合 剝除鎖骨下動(dòng)脈斷端的外膜。繼之剝除左肺動(dòng)脈準(zhǔn)備作為吻合口部位的外膜。肺動(dòng)脈壁薄，應(yīng)注意避免過度剝除而損傷肺動(dòng)脈壁。將左肺動(dòng)脈近端用Blalock鉗控制血流，遠(yuǎn)端用帶子或粗絲線控制血流。縱行切開肺動(dòng)脈，其切口宜比鎖骨下動(dòng)脈的口徑稍大。
用5-0無(wú)創(chuàng)傷針線在后壁作連續(xù)外翻褥式縫合，前壁用間斷褥式或連續(xù)外翻縫合，在拉緊最后一針縫線前，開放肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端止血帶，以便回血排氣[圖1-4～6]。結(jié)扎最后一針縫線后開放肺動(dòng)脈近端止血鉗。最后開放鎖骨下動(dòng)脈止血鉗，一般多無(wú)出血。如有出血，可用熱鹽水紗布壓迫熱敷止血；漏血較猛、熱敷壓迫不能止血者，可加縫合止血[圖1-7]。
5.放置引流管后關(guān)胸。
[術(shù)中注意事項(xiàng)]
1.吻合過程中助手要把穩(wěn)止血鉗，防止吻合口牽拉撕裂。
2.術(shù)中要充分補(bǔ)液，以免血液濃縮。
3.避免損傷迷走神經(jīng)。
4.如鎖骨下動(dòng)脈的長(zhǎng)度不足，中間可接一段人造血管。
[術(shù)后處理]
1.術(shù)后用抗生素預(yù)防感染。
2.防止脫水。
（二）四聯(lián)癥根治術(shù)
2.切開心包 如計(jì)劃利用自體心包加寬右室流出道，應(yīng)在切開心包之前，于前面取下所需的心包片備用。之后擴(kuò)大心包口，上至主動(dòng)脈心包反折，下達(dá)膈肌。
3.心外探查 ①測(cè)量主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈外徑；②檢查是否有左上腔靜脈；③是否合并其他畸形；④測(cè)各房室的大小。
4.建立體外循環(huán)。
5.切開右室流出道 縫兩個(gè)牽引線，于牽引線間縱行切開右室流出道，可見肥大的室上嵴、隔束和壁束。切除隔束與壁束的肥大肌肉以及妨礙流出道通暢的其他肌束[圖2-1～2]。
6.解除肺動(dòng)脈瓣狹窄 如瓣環(huán)不窄，可經(jīng)流出道切口，用直角鉗或神經(jīng)拉鉤將狹窄的肺動(dòng)脈瓣鉤向右室，用剪刀準(zhǔn)備徹底剪開融合的三個(gè)交界；如肺動(dòng)脈瓣環(huán)狹窄，應(yīng)將右室流出道的切口向肺動(dòng)脈方向延長(zhǎng)，在瓣膜交界部位切斷瓣環(huán)直至狹窄被完全解除。必要時(shí)可達(dá)肺動(dòng)脈分叉，甚至延到左、右肺動(dòng)脈[圖2-3]。
7.修補(bǔ)室間隔缺損 四聯(lián)癥的室間隔缺損一般較大，用小拉鉤將室缺的前緣向前牽拉，使缺損及其周圍結(jié)構(gòu)被展開，尤其后下緣可以展視清楚，用相等于或略大于室缺直徑的補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)。危險(xiǎn)區(qū)用帶支持墊的褥式間斷縫合，其余部分采用連續(xù)縫合，或完全采用連續(xù)縫合。危險(xiǎn)區(qū)也可用連續(xù)褥式，其余用一般連續(xù)縫合[圖2-4～7]。
8.加寬右心室流出道 對(duì)流出道狹窄，單純依靠切除阻塞的肉柱，常不能徹底解決阻塞，多數(shù)需要用補(bǔ)片加寬流出道。可以用自體心包，亦可用人造血管加寬。倘有瓣環(huán)狹窄，應(yīng)將補(bǔ)片超越肺動(dòng)脈瓣環(huán)向肺動(dòng)脈伸延，直達(dá)狹窄遠(yuǎn)端。如肺動(dòng)脈主干有狹窄外，左、右肺動(dòng)脈也有狹窄，則補(bǔ)片可超越伸延到肺動(dòng)脈分叉或左、右肺動(dòng)脈。如需要擴(kuò)大位于升主動(dòng)脈后方的右肺動(dòng)脈，可先切斷升主動(dòng)脈，加寬右肺動(dòng)脈之后，再修復(fù)升主動(dòng)脈。以上縫合均可用連續(xù)縫合兩道，如有滲血可將吻合口兩側(cè)外膜縫合壓迫，多可止血[圖2-8～10]。
9.結(jié)束體外循環(huán)，關(guān)胸。
[術(shù)中注意事項(xiàng)]
1.切除流出道的阻塞肌束時(shí)，要避免切除過度而致室間隔穿孔或損害室間隔的血液供應(yīng)，特別是計(jì)劃要用補(bǔ)片擴(kuò)大流出道的，不需過度切除肉柱。但右室流出道的阻塞必須徹底解決。
2.室缺的修補(bǔ)要嚴(yán)密準(zhǔn)確，要確保不留殘余漏孔。在危險(xiǎn)區(qū)縫合時(shí)應(yīng)使用褥式縫合，離開邊緣0.5cm，且縫合深度要適當(dāng)，既可靠，又不允許到達(dá)左室面的心內(nèi)膜下，以免損傷傳導(dǎo)束。
3.術(shù)中要徹底止血，以防術(shù)后出血及并發(fā)縱隔感染。
4.要常規(guī)安裝心外膜起搏電極，以備術(shù)后用于抗心律失常，萬(wàn)一發(fā)生傳導(dǎo)障礙，可隨時(shí)進(jìn)行起搏。
[術(shù)后處理]
1.充分補(bǔ)足血容量，中心靜脈壓和左房壓力可以較一般病人略高，達(dá)20cmH2O左右。
2.術(shù)后常規(guī)應(yīng)用人工呼吸，一般使用約12～24小時(shí)，依病情而定，必要時(shí)可延長(zhǎng)。
3.常規(guī)應(yīng)用硝普鈉靜滴，減輕左室后負(fù)荷。
4.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、動(dòng)、靜脈壓力、心電、血離子、尿常規(guī)。
5.各種與血流相連的管道的使用要嚴(yán)格遵守無(wú)菌操作，防止血行感染。
6.防止電解質(zhì)平衡失調(diào)，防止心律紊亂。
7.警惕心包堵塞并發(fā)癥的發(fā)生，務(wù)求早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。
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