眶內(nèi)異物
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【概述】
眼眶周圍有骨壁保護，眶內(nèi)異物(intraorbital foreign bodies)多從正前方進入，多數(shù)穿過眼瞼或結(jié)膜，經(jīng)眼球與眶壁之間進入眼眶深層，少數(shù)經(jīng)眼球雙層穿孔進入眶內(nèi)。最多是金屬異物，其次是植物性異物，偶見石塊、玻璃等。
【癥狀和體征】
1. 機械性損傷 經(jīng)眼瞼入眶者，常見皮膚穿孔傷，出血和水腫；經(jīng)結(jié)膜進入者，一般可見彎隆部結(jié)膜裂口，小的裂傷口不易被發(fā)現(xiàn)，被結(jié)膜下出血掩蓋；經(jīng)眼球入眶者，可見眼球穿孔傷，眼內(nèi)出血，視力下降等癥狀；異物嵌于眼外肌時，立即出現(xiàn)眼球運動障礙和復(fù)視；異物傷及視神經(jīng)時，視力銳減而眼底無明顯改變；當(dāng)合并有眶骨折或顱眶聯(lián)合傷時，伴有顱腦癥狀。
2. 細(xì)菌感染 槍彈傷和工業(yè)傷其致傷過程是異物飛行入眶，由于異物運行快，與空氣摩擦產(chǎn)生熱，起到自然消毒作用．進入眶內(nèi)的異物很少引起感染。植物性異物表面粗糙，寄生菌多，容易引起眶內(nèi)感染，形成蜂窩織炎、膿腫、瘺管，及眼瞼畸形。
3. 化學(xué)損傷 多見金屬異物。由于異物存留于眶內(nèi)，異物與周圍組織發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，如銅質(zhì)異物引起非細(xì)菌性化膿性炎癥，周圍組織壞死，可形成瘺管，自發(fā)排出。鐵質(zhì)異物在周圍組織內(nèi)形成鐵銹沉著癥。鉛為非活性金屬，表面形成的碳酸鹽不溶于水，與周圍組織不發(fā)生化學(xué)反應(yīng)。
4．機體生理反應(yīng) 由于異物的存在，機體對異體物質(zhì)排斥反應(yīng)，周圍組織內(nèi)毛細(xì)血管擴張，血管內(nèi)吞噬細(xì)胞及白細(xì)胞向異物區(qū)移動，纖維母細(xì)胞增生，在炎癥反應(yīng)不明顯或被控制后以纖維母細(xì)胞增生轉(zhuǎn)化為纖維細(xì)胞的過程為主，這種纖維化圍繞在異物周圍，將異物包繞，形成異物性肉芽腫。當(dāng)異物距離眼外肌或視神經(jīng)較近時，由于纖維化的形成，粘連這些重要結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)眼球運動障礙及復(fù)視，或因視神經(jīng)供血不全而視力減退，甚至視神經(jīng)萎縮。
【診斷方式】
1. 依據(jù)特征性表現(xiàn)診斷
明確外傷史十分重要。有些患者明確有眼眶穿通傷病史即可診斷；但有些患者，特別是兒童患者，否認(rèn)有外傷史；也有的患者穿通傷口經(jīng)結(jié)膜，被出血和水腫遮蔽，初診時被漏診，或傷口已愈合一段時間后，發(fā)生眶蜂窩織炎、眶膿腫或瘺管，應(yīng)高度懷疑眶內(nèi)異物，必要時應(yīng)提醒患者是否有外傷史。
眶周瘺管形成 反復(fù)的蜂窩組織炎及瘺管形成，應(yīng)高度懷疑眶內(nèi)植物性異物。對瘺管進行沖洗時，有時可有異物排出。
2．X線檢查
可以顯示金屬異物，但對石塊、玻璃、塑料及植物性異物均不顯影。
2. 超聲檢查
對球內(nèi)異物有獨到之處，因眼球內(nèi)玻璃體為無回聲區(qū)，在這樣的背景下，異物陽性率很高。但異物與眼眶脂肪均為強回聲體，且對聲能衰減，只有近球壁的較大異物或異物周圍出血、肉芽腫，有低回聲區(qū)才能被發(fā)現(xiàn)。在臨床上植物性異物被超聲發(fā)現(xiàn)率較低。。
3. CT掃描
CT掃描：據(jù)實驗金屬異物CT值大于+3000H，玻璃CT值+300~600Hu，塑料CT值0~20Hu，木質(zhì)CT值?199~50Hu。CT對眼眶深部或淺部金屬異物均能顯示，可顯示的最小體積是：鋼0.14 mm,銅0.09 mm,鉛1.69 mm,而木1.57mm。因金屬密度遠遠高于眶內(nèi)脂肪，反差大，易被發(fā)現(xiàn)，常出現(xiàn)放射性偽影．影響對異物準(zhǔn)確定位。對于鄰近球壁的異物確定其在球內(nèi)或球外有一定困難；對于眶內(nèi)多個異物，較大異物的偽影可以遮蔽較小異物。植物性異物其CT值為負(fù)值，在脂肪也為低密度的背景內(nèi)異物顯示不明確，甚至異物達2．5mm×2．5cm仍不能顯示。在異物周圍形成肉芽腫或纖維包膜后，其纖維壁CT值高，表現(xiàn)為高密度。如異物較大，周圍有出血，肉芽高密度區(qū)對比，植物異物顯示為低密度區(qū)。當(dāng)異物較小時，由于異物被組織液浸濕和體積平均的結(jié)果，很難顯示出異物。如木質(zhì)異物內(nèi)有其他高密物，如鉛筆，則可顯示。
4. MRI檢查
對眶內(nèi)非磁性異物、特別是植物性異物的顯示優(yōu)于CT。眶內(nèi)脂肪為高信號而異物為低信號或無信號，在T1WI易被發(fā)現(xiàn)。
【治療方法】
1．抗感染治療 全身應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，或治療眶蜂窩織炎。抗生素沖洗瘺管。
2．手術(shù)治療
金屬異物 對于小的，表面光滑的位于眶后部已被纖維包裹的異物，在沒有壓迫視神經(jīng)及眼肌時，抗炎治療后，可不予手術(shù)；對于銅質(zhì)異物，或較大異物影響眼外肌和視神經(jīng)功能時，應(yīng)手術(shù)取出。
石塊、玻璃、塑料異物對眶內(nèi)組織無化學(xué)刺激性，可不必手術(shù)。對正常功能有影響時可考慮手術(shù)取出，但術(shù)前定位要準(zhǔn)確，否則不易取出。
植物性異物 由于易感染，形成瘺管，應(yīng)早取出為好。對于己形成瘺管者，術(shù)中要將瘺管徹底切除。
異物取出術(shù)要定位要準(zhǔn)確，有纖維包裹的異物容易發(fā)現(xiàn)，較小的金屬異物尚可在X線引導(dǎo)下取出，植物性異物區(qū)是炎癥反應(yīng)最嚴(yán)重的部位，多有膿腫形成，其內(nèi)常有異物存在。植物性異物取出時，要防止小片異物殘留。
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