膝關節加壓融合術
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膝關節加壓融合術
膝關節對合面大，故單用關節內融合即可得到堅強的骨性愈合。有時為使外觀近乎正常，將髕骨作為關節外融合的植骨。膝關節融合的方法很多，其中以加壓融合術的優點為多，操作簡單，愈合率高，愈合時間短，為臨床廣泛采用。需要作膝關節融合的病人，常伴有不同程度的攣縮畸形，如擬單靠融合時多切除骨質來矯正畸形，必然使原來已經短縮的肢體更短，影響肢體功能與身體平衡。因此，在術前必須盡量矯正攣縮畸形，以保癥融合術的良好效果。
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適應癥
1.由于關節外傷、炎癥、退行性變等原因發生對應關節面不相稱，引起嚴重的關節功能障礙，或頑固的關節疼痛，影響工作和生活，經非手術治療無效，又不適合用其他手術來保留關節動度者，宜施行關節融合術。例如下肢關節內骨折引起的嚴重損傷性關節炎，化膿性關節炎后周圍軟組織有大量瘢痕，不宜行關節成形術等手術者。
2.成人全關節結核，關節面破壞，估計不能保留關節功能，可在病灶清除的同時施行關節融合術；并有畸形者，可同時矯正畸形。
3.由于神經病變或損傷而致肌肉癱瘓，引起關節嚴重不穩，影響整個肢體功能，而單純肌腱轉移又不足以維持關節穩定和恢復足夠的有效功能，固定局部關節可以改善肢體功能者，宜施行關節融合術。如脊髓前角灰質炎后遺三角肌癱瘓，上肢不能上舉，若將肩關節固定于功能位，可借肩胛胸間的滑動而改善上肢的功能。
4.先天或后天性脊柱畸形（如半椎體、脊柱側凸、腰椎滑脫等），為預防畸形發展，早期可施行椎板融合術，或在畸形矯正后施行。
禁忌癥
除一般擇期手術的禁忌癥以外，有下列情況者也應禁忌融合：
1.鄰近關節已有骨性強直者，不宜作關節融合術。如髖關節融合后，其活動可由正常的腰椎及膝關節來代償，以適應工作與生活活動的需要。若下腰椎或膝關節已經僵硬，髖關節融合將會給病人造成極大困難。
2.兩側肢體的相同關節中，一側已有強直者，對側不宜施行關節融合術。如髖關節兩側均融合，起、臥、行、坐均會有很大困難。
3.兒童關節軟骨豐富，關節融合不易發生骨性融合，還容易損傷骨骺，影響生長發育；同時，兒童在肢體發育階段和肌肉的持續作用下，融合了的關節可以再發生變形。因此，年齡在12歲以下的兒童，不宜施行關節融合術。
術前準備
1.關節融合術實際上可能包括病灶清除、關節融合、骨移植、矯正畸形等一系列手術，故是一個比較復雜的手術。所以，應根據這些手術要求決定手術方案，全面考慮，盡量爭取一次手術、一個切口解決問題，務求以最小的代價取得最好的效果。
2.關節融合后活動喪失，會引起病人的思想顧慮，術前應予釋疑：融合一個影響肢體功能的關節，會改善整個肢體的功能。
3.肩、髖等大關節的關節融合術中出血較多，有發生休克的可能，術前應配好一定量的血液備用。肘、膝以下關節施行手術時，應用充氣止血帶，保持術野清晰，以利手術進行。
4.炎性關節病變（如結核性、化膿性）應于術前應用抗生素或抗結核藥物，以控制感染或防止業已靜止的病灶復發。
5.如關節有軟組織攣縮，在術中畸形將不易被矯正，關節復位也會有困難，即使勉強復位也難以保持穩定；如術中強力矯正，會引起神經、血管等的損傷，也會引起術后肌肉的痙攣，甚至造成再脫位等并發癥。因此，術前應先行牽引，盡量克服攣縮；并設計在術中解除攣縮的步驟。
麻醉
上肢關節融合術可選用臂叢麻醉或全麻；下肢的多用腰麻或硬膜外麻醉；脊柱融合術可用硬膜外麻醉或局麻，需要時選用全麻。
手術步驟
1.體位 仰臥位。
2.切口、顯露 在充氣止血帶下進行手術。用膝關正中或前內側切口，∧形切開股四頭肌腱，沿髕骨兩側切開關節囊，連同髖骨下翻，即可顯露膝關節腔前面。也可切斷髕韌帶，連同髕骨上翻，顯露關節腔。
3.清除病灶 先切除前側有病變的關節囊、滑膜、髕下脂肪墊及髕骨，髕骨健康部分可保留不切，備作植骨用。然后，屈曲膝關節，將兩側皮瓣拉向后側，緊貼骨外面銳性剝離內、外側副韌帶，再切斷前后交叉韌帶，切除半月板，即可將關節完全脫位。用紗布繞過股骨下端提起，徹底清除后側病灶。注意防止損傷后側的腘窩血管與神經。
4.切除骨端 根據病變的范圍及切除平面的設計，將骨端周圍的軟組織作適當的骨膜下剝離，特別是后側關節囊附著處要分離好，使股、脛骨的端部至少露出2～3cm。拉開并妥善保護周圍軟組織后，用板鋸或寬骨刀切除骨端。一般先切除股骨，然后切除脛骨。切除時，可互用對側骨端來保護，以免損傷軟組織及后側的重要血管、神經 ⑸。此外，還須注意下列3點：
⑴骨端切除范圍應盡量縮小，以保存肢體的最大長度，但又要徹底切除病骨。因此，對各種不同的骨破壞，應個別設計。對破壞較小的可以一次面切除；對兩端骨面破壞不勻的，應以余補缺；如有較大腔洞的，可作局部切除，利用髕骨或取髂骨塊填充。
⑵膝關節融合的功能位以微屈約10°為最合適，但不能有側向成角或扭轉。骨端切除應呈水平位，不要傾斜，以免加壓后發生移位。因此，為達到這一理想角度，鋸骨時，可先將股、脛骨干互放在85°屈位，然后將兩個關節面互成直角切除，使切斷平面與骨干縱軸的角度成為微屈5°。
⑶切骨面要平整，才能使接觸面大，愈合快，愈合牢靠。用鋸操作比較簡便，也可用寬扁鑿鑿除。
5.穿釘加壓固定 將股、脛骨斷面密切對合，置小腿于無內、外旋轉和內收、外展的中立位，由專人保持位置。在距離骨斷面3～5cm處選定股、脛骨穿釘點，上、下穿釘點的連線必須與骨斷面垂直。因此，穿釘點不一定一律要在骨前、后徑的中心，可以稍行偏前或偏后來適應切斷平面附圖。穿釘前先將皮膚的切口對合，在相應骨穿釘點的皮膚上用刀尖刺破一小口，將釘刺入皮下各層軟組織（股骨穿釘由內向外，脛骨由外向內，以免損傷神經、血管）。將釘尖放在預定的骨穿釘點，用錘輕輕捶入，或用手搖鉆慢慢鉆入，使之穿出對側皮膚小切口，并使兩邊露出釘的長度相等。進釘時應注意釘的方向，兩釘必須平行，又垂直于骨干的縱軸線，否則容易發生膝內、外翻或股、脛骨旋轉移位。然后，套上膝關節加壓融合器，擰緊螺絲，加壓固定。一般加壓至鋼釘稍有彎曲，輕輕抬起小腿時骨斷面比較穩定而不移位即可。壓縮過度反而會引起骨質吸收。在加壓前，應注意在兩骨之間勿夾入軟組織；加壓后，應再檢查骨面的對合情況，如有骨突起應加以修整，如有縫隙應加以植骨充填。最后沖洗傷口，放開止血帶，徹底止血后逐層縫合，石膏托外固定。
術中注意事項
1.膝關節融合中引起神經、血管的損傷在臨床上雖不多見，但一旦損傷，后果嚴重。腘窩神經、血管有可能在清除關節后方病灶時或在鋸骨時損傷；腓總神經則多在切斷外側副韌帶時及牽拉切口過猛時損傷，或直接受穿釘的損傷和壓迫。另外如果膝關節屈曲攣縮畸形在術前未作矯正或不能矯正，術中切除骨質又不充分，勉強將膝伸直對位，勢必引起腘窩軟組織的緊張而損傷血管、神經。以上均應特別注意避免。
2.在止血帶上手術，仍應盡量結扎或電凝可見止血點，以免松開止血帶后同時出現很多出血點而不能迅速止血。再者，止血帶應在加壓融合后才放松，以防骨面大量滲血。縫合軟組織前應徹底止血，軟組織滲血可用熱鹽水紗布壓敷，以免術后血腫形成。
術后處理
1.術后抬高病肢，肢體下要均勻墊好，并注意肢端血運，有障礙時應立即松開石膏。
2.術后10～14日拆線。術后4～6周可除去加壓器，改用長腿筒形石膏固定4周。固定期間可負重行走。X線片癥實骨性愈合后，即可除去外固定。
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