營養學/要素膳的氮源
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要素膳的主要組成為氮源物質，它可以采用純L-氨基酸混合物（如Vivonex HN）、蛋白質完全水解物或部分水解物（如Criticare HN與復方營養要素）。應用后二者時，必須補加損失的、不足的、除去過多的與溶解度極低的非必需氨基酸。氮源物質的氨基酸組成能影響要素膳的營養價值，尤以E為著，其模式應與參考模式相近、含量（E%）應接近40、E/T值［E/總氮（均以g計）］應接近3及E/N值應在0.6以上。表39-10示幾種要素膳的氨基酸組成與參考蛋白或參考模式的比較。
雖然采用氨基酸混合物，蛋白質完全水解物或部分水解物都可作為要素膳的氮源，但從下列幾方面考慮，仍以部分水解物為宜。
（1）原料廣泛我國有大量可供綜合利用的蛋白質資源，利用酸或酶水解制成水解物，其成本遠較采用各個純氨基酸為低，且工藝簡單，易于推廣生產以滿足需要。
（2）吸收容易早年，由于公認蛋白質在腸道須先水解為各個氨基酸而后吸收，所以采用各個氨基酸的混合物是要素膳的“理想”氮源。以后，證實小腸具有游離氨基酸及低聚肽兩種運輸體系，且小腸粘膜刷狀緣對含氨東奔西走到殘基為3～6個的低聚肽較游離氨基酸更易吸收。低聚肽的吸收機制不外先在吸收細胞表面水解為氨基酸，或經腸腔內脫屑細胞水解為氨基酸，再通過游離氨基酸運輸體系而吸收，或于進入細胞內水解為氨基酸而吸收（圖39-4）。
表39-10 要素膳的氨基酸組成與參考模式的比較
| 參考模式 | 要素膳 | ||||||||
| 全蛋 | FAO/WHO* | Vivonex HN | Criticare HN | 復營養要素 | |||||
| % | 模式 | %（模式） | % | 模式 | % | 模式 | % | 模式 | |
| 異亮 | 5.30 | 3.4 | 4 | 4.2 | 3 | 6.1 | 3.8 | 4.90 | 3 |
| 亮 | 8.55 | 5 | 7 | 6.6 | 5 | 10.3 | 6.4 | 7.82 | 5 |
| 賴 | 7.05 | 4.5 | 5.5 | 4.9 | 4 | 8.7 | 5.4 | 8.14 | 5 |
| 蛋 | 3.40 | 4.6 | 5.37 | ||||||
| 胱 | 2.77 | 4 | 3.5 | 4.6 | 3.6 | 0.4 | 3.1 | 0.57 | 4 |
| 苯丙 | 5.15 | 7.1 | 4.8 | 4.00 | |||||
| 酪 | 3.88 | 6 | 6 | 0.9 | 6 | 2.6 | 4.6 | 2.50 | 4 |
| 蘇 | 4.67 | 3 | 4 | 4.2 | 3 | 4.7 | 3 | 5.28 | 3 |
| 芶 | 1.58 | 1 | 1 | 1.3 | 1 | 1.6 | 1 | 1.60 | 1 |
| 纈 | 6.57 | 4 | 5 | 4.6 | 3.6 | 7.6 | 4.6 | 5.05 | 3 |
| E | 48.92 | 36 | 38.4 | 51.4 | 45.0 | ||||
| 精 | 6.41 | 4.1 | 4.0 | 6.57 | |||||
| 組 | 2.61 | 2.4 | 3.0 | 2.41 | |||||
| 門冬 | 4.18 | 11.1 | 4.2 | 10.35 | |||||
| 門冬-HN2 | 0 | 4.1 | 0 | ||||||
| 谷 | 12.76 | 0 | 21.5 | 15.14 | |||||
| 谷-NH2 | 18.2 | 2.3 | 0 | ||||||
| 丙 | 5.62 | 5.2 | 3.6 | 5.23 | |||||
| 甘 | 3.26 | 9.8 | 2.4 | 5.75 | |||||
| 脯 | 4.04 | 6.9 | 11.0 | 4.50 | |||||
| 絲 | 7.21 | 4.2 | 6.6** | 5.05 | |||||
| N | 51.08 | 64 | 61.9 | 62.7 | 55.0 | ||||
| E/N | 0.95 | 0.56 | 0.62 | 0.82 | 0.82 | ||||
| E/T | 3.1 | 2.4 | 2.4 | 3.2 | 3.0 | ||||
| BCAA（%） | 20 | 16 | 15 | 24 | 18 | ||||
*FAO/WHO(1973)
**內含[[磷酸絲氨酸]]1.8
圖39-4 氨基酸與低聚肽的運輸體系
此外，Silk等（1980）采用蛋白質部分水解物及與其相等的游離氨基酸混合物灌注于正常人空腸，結果證實前者的氨基酸較后者吸收為多（表39-11）。
表39-11灌注水解物與氨基酸混合物于空腸的氨基酸吸收率（數值以灌注量的吸收%計）
| α-氨基氮吸收% | P | |
|
相等的氨基酸混合物 |
62.4±6.4 | ＜0.01 |
| 53.4±5.7 | ||
|
2.乳白蛋白酶水解物 相等的氨基酸混合物 |
53.6±8.0 | ＜0.02 |
| 31.1±5.0 |
Keohane等（1981）證實三種混合蛋白質（酪蛋白、大豆蛋白、乳白蛋白）的酶水解物中有13種氨基酸的吸收較游離氨基酸混合物中的為快。所以，當小腸功能或胰外分泌功能不足時及小腸吸收面積減低時，以采用水解物作為氮源制備要素膳為宜。
（3）副作用低由于低聚肽的分子較游離氨基酸為大，所以采用水解物作為氮源的要素膳，其滲透效應較同濃度的氨基酸混合物為低，攝入后不易引起腹瀉、腹脹、惡心或腸痙攣等副作用。
（4）營養優良 近年，Smith等（1982）發現采用以游離氨基酸為氮源的要素膳（Vivo-nex HN）較以部分水解物為氮源的要素膳（Criticare HN）能增加血與尿的尿素氮而易引起氮血癥，也降低氮的利用。Michael等（1984）證實攝入等氮等熱量的Criticare HN較Vivo-nex HN有顯著的體重增加與血清白蛋白合成。造成這種結果的原因。①前者N的模式接近天然蛋白，而后者的谷氨酰胺與甘氨酸幾占N的45.5%，以致氨基酸不平衡。因此，氨基酸的氨基多用于尿素形成，其碳架用于糖原形成，以致降低氮的利用；②前者的BCAA較高（24%）而后者為15%（表39-10），所以前者有利于蛋白質合成與抑制蛋白質分解；及③可能前者的微量元素或其他因素不同于后者，因而影響氮的利用。
要素膳的氮源必須在質（氨基酸模式，尤其是E的模式）及量（尤其是E的量）兩方面都能滿足體蛋白合成的需要。以復方營養要素與Vivonex HN每日提供4200kJ為例，其總E的供給量都較Rose安全需要量為高（表39-11）。多數病人需要攝入每日kJ以上，所以每日的總E供給量為Rose安全需要量的三倍。此外，由于E的模式優良，含量亦為總氨基酸的40%以上9表39-10），所以復方營養要素適用于蛋白質-能量營養不良（protein-energy malnutrition,PEM）的治療。
表39-12 要素膳的總（T）及游離（F）必需氨基酸含量（g.4200kJ-1）
| 氨基酸 | Flexical | 復方營養要素 | Rose最低需要量*（g/d） | |||
| F | T | F | T | |||
| 異亮 | 1.08 | 1.42 | 1.42 | 2.09 | 0.7 | |
| 亮 | 2.22 | 2.39 | 2.73 | 3.32 | 1.1 | |
| 賴 | 1.74 | 2.00 | 2.42 | 3.47 | 0.8 | |
| 蛋+胱 | 1.64 | 1.58 | 1.02 | 3.18 | 1.1 | |
| 苯丙+酪 | 0.98 | 1.63 | 2.82 | 4.62 | 1.1 | |
| 蘇 | 0.87 | 1.00 | 1.09 | 2.25 | 0.5 | |
| 色 | 0.19 | 0.43 | - | 0.68 | 0.25 | |
| 纈 | 1.37 | 1.76 | 1.43 | 2.15 | 0.8 | |
| 總計 | 10.0 | 12.3 | 12.9 | 21.8 | 6.4 | |
*安全需要量=2×最低需要量
復方營養要素經281例臨試用后，療效滿意，總有效率為92.17%。無效病例多屬選擇不當、用法不適、病人未能合作或因原發疾病不治而中斷。典型病例如下：
宋××，男26歲汽油燒傷面積為96%，其中Ⅲ度60%，其余36%為深Ⅱ度，于1980年7月2日入院。傷后8日作雙側下肢切痂術，大張異體皮覆蓋，并嵌入小塊自體皮。切痂面積約30%，留下30%Ⅲ度焦痂，待以后用藥物脫痂與植皮。深Ⅱ度的創面也待生長與愈合。從8月13日每日開始口服復方營養要素，濃度為10%，體積為1000ml。逐漸增至20%與2000ml，補以其他膳食與靜脈輸液，每日供給熱量14700～19000kJ，非蛋白熱量（non-protein calorie,NPC）與氮之比（NPC/N）為（150～180）/1。每日均為正氮平衡，直至9月8日。
病人雖為大面積重燒傷，創面感染、經手術脫痂、中藥脫痂及手術植皮等，處于高分解代謝之中。但由于維持正氮平衡，復方營養要素又提供多種微量元素（尤其是鋅），促進創面迅速愈合，Ⅲ度肉芽創面新鮮，受皮后均易成活，全身情況良好。體重由42kg增至49kg。創面在傷后五個月全部愈合。
朱××，男19歲克隆氏病并發腸瘺及嚴重PEM。經TPN二個多月。于1982年6月l日作右半結腸切除與小腸部分切除，術后為短腸綜合征，再度合并腸瘺，瘺液每日～200ml，繼續繼續TPN。一月后仍有腸瘺，體重為33kg，血漿蛋白低于正常，呈現嚴重PEM。停止TPN而改用鼻飼復方營養要素，每日滴入濃度為25%的2000ml，二月后腸瘺液逐漸減少，幾乎為零。瘺口也明顯縮小。接近愈合。敵國漿蛋白恢復正常，體重增至42.5kg，氮平衡為正，能下地活動。
經腸營養達到合成代謝的蛋白質需要量（g.d-1）為（1.2～1.5）×實際體重（kg），熱量需要（kJ.d-1）為147×實際體重（kg）。設體重為55kg的成年病人，由復方營養要素或活力康（高氮）提供8400kJ.d-1，則可攝入蛋白質1.45g.kg-1.d-1及熱量150kJ.kg-1.d-1。這些數值均符合上述要求。如處于嚴重PEM、高分解代謝狀態或營養素有額外丟失時，可由上述要素膳提供至12600kJ或更多。
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