卡氏肺囊蟲肺炎
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卡氏肺囊蟲肺炎（pneumocystis carinii pneumonia PCP），是由卡氏肺囊蟲引起的肺炎，現(xiàn)在已經(jīng)歸屬為真菌，所以亦可稱為肺孢子菌肺炎，又稱間質(zhì)性漿細胞肺炎（interstitial plasma cell pneumonia），是一種少見的肺炎，主要發(fā)生于免疫低下的兒童。
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病原學(xué)
病原是卡氏肺囊蟲，發(fā)滋養(yǎng)體與包囊，主要存于肺內(nèi)。過去認為屬于原蟲，最近有學(xué)者根據(jù)其超微
結(jié)構(gòu)和對肺囊蟲核糖體RNA種系發(fā)育分析認為：肺囊蟲屬真菌類。1951年Vanek首次報告，在早產(chǎn)嬰間質(zhì)性漿細胞肺炎病例中查見此種卡氏肺囊蟲。由于最近數(shù)十年來廣泛應(yīng)用免疫抑制劑以及對惡性腫瘤病人進行化療，本病較過去為多見。尤以近10年獲得性免疫缺陷病（艾滋病AIDS）出現(xiàn)后，PCP更受到廣泛關(guān)注。根據(jù)美國CDC資料1981～1990年共報告AIDS患兒1200例，其最常見和最嚴重的機會性感染是PCP，發(fā)病率為39%，而在成人AIDS病人可高達80%。卡氏肺囊蟲病主要見于五種病人：①早產(chǎn)嬰兒和新生兒；②先天免疫缺損或繼發(fā)性免疫低下的患兒；③惡性腫瘤如白血病、淋巴瘤病人；④器官移植接受免疫抑制劑治療的患兒；⑤AIDS患兒早在五十年代，在北京曾發(fā)現(xiàn)少數(shù)PCP病例。八十年代中北京兒童醫(yī)院曾報告16例PCP發(fā)生于白血病患兒緩解期。根據(jù)動物模型及病人觀察證明PCP發(fā)生與T-淋巴細胞免疫功能低下關(guān)系至為密切，目前國外認為凡CD4（輔助性T細胞）計數(shù)≤200/mm3時發(fā)生PCP危險甚大，但此標(biāo)準(zhǔn)對小兒尤1歲內(nèi)者不適用。
病理改變
肉眼可見肺廣泛受侵較重，質(zhì)地及顏色如肝臟。肺泡內(nèi)及細支氣管內(nèi)充滿泡沫樣物質(zhì)是壞死蟲體和免疫球蛋白的混合物。肺泡間隔有漿細胞及淋巴細胞浸潤，以致肺泡間隔增厚，達正常的5～20倍，占據(jù)整個肺容積的3/4。包囊開始位于肺泡間隔的巨噬細胞漿內(nèi)，其后含有包囊的肺泡細胞脫落，進入肺泡腔；或包囊內(nèi)的子孢子增殖與成熟，包囊壁破裂后子孢子排出成為游離的滋養(yǎng)體進入肺泡腔。肺泡滲出物中有漿細胞、淋巴細胞及組織細胞。
臨床表現(xiàn)
1.癥狀及體征 可分為兩個類型：①嬰兒型：主要發(fā)生在1～6個月小嬰兒，屬間質(zhì)性漿細胞肺炎，起病緩慢，主要癥狀為吃奶不好、煩躁不安、咳嗽、呼吸增速及紫紺，而發(fā)熱不顯著。聽診時羅音不多，1～2周內(nèi)呼吸困難逐漸加重。肺部體征少與呼吸窘迫癥狀的嚴重不成比例，為本病特點之一。病程4～6周，如不治療約25%～50%患兒死亡。②兒童型：主要發(fā)生于各種原因致免疫功能低下的小兒，起病急驟，與嬰兒型不同處為幾乎所有病人均有發(fā)熱。此外，常見癥狀為呼吸加速、咳嗽、紫紺、三凹、鼻扇及腹瀉。病程發(fā)展很快，不治療時多死亡。
2.X線檢查 可見雙側(cè)彌漫性顆粒狀陰影，自肺門向周圍伸展，呈毛玻璃樣，伴支氣管充氣象，以后變成致密索條狀，間雜有不規(guī)則片塊狀影。后期有持久的肺氣腫，在肺周圍部分更為明顯。可伴縱隔氣腫及氣胸。
輔助檢查
白細胞計數(shù)正常或稍高，約半數(shù)病例淋巴細胞減少，嗜酸粒細胞輕度增高。血氣分析示顯著的低氧血癥和肺泡動脈氧壓差加大，肺功能測試可見進行性減退。
鑒別診斷
本病需與細菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎，ARDS及淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）相鑒別。其中尤以LIP與本病均易發(fā)生于AIDS患兒更難鑒別，但LIP多呈慢性，以咳及干羅音為主，有全身淋巴結(jié)增大及唾腺增大，可在肺活檢標(biāo)本中查出EBV-DNA1，而PCP不能查出。
診斷
依靠支氣管吸取物或肺活檢組織切片染色見肺泡內(nèi)泡沫狀嗜伊紅物質(zhì)的團塊富含原蟲。利用烏洛托品
硝酸銀染色，可查見直徑6～8μm的黑褐色圓形或橢圓形的囊體，位于細胞外。近年有人采用高張鹽水霧化吸入提高病原體檢出率。又支氣管肺泡灌洗術(shù)和支氣管肺活檢時囊蟲發(fā)現(xiàn)率可達90%，囊蟲染色法有Toluidine blue，環(huán)六亞甲胺銀，Grdm-wright,Grimss和免疫熒光抗體染色等，近年來有人采用ELISA法檢測肺囊蟲IgG抗體以及乳膠微粒凝集試驗查囊蟲抗原，或分子生物學(xué)技術(shù)如PcR作快速早期診斷。
治療措施
作病原治療。以前常用戊烷脒（pentamidine isothionate）100～150mg/（m2.d）或4～5mg/（kg.d），肌注10～14天。亦可氣霧吸入，早期應(yīng)用此藥，至少60%患兒可以治愈，但約半數(shù)患兒可
出現(xiàn)較重的不良副作用如局部發(fā)生無菌性膿腫、皮疹、低血壓、惡心、嘔吐、眩暈、低血糖、低血鈣、巨幼紅細胞性貧血、血小板減少、中性粒細胞減少及肝腎功能損害等。目前，首選藥物為甲氧芐胺嘧啶（TMP）20mg/（kg.d）加磺胺甲基異惡唑（SMZ）100mg/（kg.d），分2次服，連服2周，其療效與戊烷脒相仿，但不良副作用遠較少見，表現(xiàn)為皮膚過敏與胃腸道反應(yīng)。亦有主張SMZCo100mg/（kg.d）2周，后減為半量再用二周，后再減為1/4量連用2月，有效率達75%，此藥可作為化學(xué)預(yù)防劑，在應(yīng)用免疫抑制劑的高危患兒中預(yù)防此病，其劑量為TMP5mg/（kg.d）和SMZ25mg/（kg.d），皆分2次口服或每周連服3天，停4天，連用6個月。
支持療法包括肌注丙種球蛋白或胎盤球蛋白，可以增強免疫力。必要時吸氧。如在應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的過程中發(fā)生此病，則需減量或停藥。為預(yù)防此病在高危患兒中交叉感染，最近主張執(zhí)行呼吸道隔離，直至治療結(jié)束。
預(yù)后
預(yù)后不良。國外報告病死率10%～50%，平均40%左右。但最近認為經(jīng)地及時積極治療
者，治愈率可高達70%。
炎容易與哪些疾病混淆
本病需與細菌性肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎ARDS及淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）相鑒別其中尤以LIP與本病均易發(fā)生于AIDS患兒更難鑒別但LIP多呈慢性以咳及干羅音為主有全身淋巴結(jié)增大及唾腺增大可在肺活檢標(biāo)本中查出EBV-DNA而PCP不能查出。
相關(guān)資料
卡氏肺囊蟲肺炎可見于嚴重酒精性肝炎患者 卡氏肺囊蟲肺炎常見于免疫抑制患者,尤其是T淋巴細胞功能紊亂者。日本學(xué)者 Hamaguchi等總結(jié)了7例病例,結(jié)果提示,酒精性肝病患者的免疫應(yīng)答反應(yīng)與免疫功能低下者相似,這些患者可發(fā)生卡氏肺囊蟲肺炎。[Am J Gastroenterol. 2007,102(12)∶2708]
研究自1998年至2006年,從肝病重癥監(jiān)護病房收集了7例合并卡氏肺囊蟲肺炎的嚴重酒精性
肝炎患者。肝組織活檢證實了酒精性肝炎,支氣管肺泡灌洗液檢查顯示卡氏肺囊蟲肺炎的特征性病原體,根據(jù)革蘭染色或免疫熒光檢測結(jié)果,結(jié)合臨床癥狀和放射學(xué)特征進行診斷。
結(jié)果顯示,7例患者Maddrey評分均超過32分,其中6例在診斷為卡氏肺囊蟲肺炎之前接受過皮質(zhì)類激素治療。所有患者都發(fā)展為呼吸窘迫綜合征并接受了機械輔助通氣。3例患者的支氣管肺泡灌洗液檢測同時提示巨細胞病毒陽性。7例患者均治療無效死亡。
研究者認為,酒精是一種潛在免疫抑制劑,慢性酒精中毒和酒精性肝病均與免疫抑制的嚴重程度相關(guān),皮質(zhì)類激素治療(即使是短期),也可使免疫缺陷加重,并使患者遭受嚴重的機會性感染。
參看
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