HBV與HCV重疊感染
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HCV與HBV存在重疊感染影響肝病預后.慢性肝病患者HCV感染，尤其HBV與HCV的雙重感染，可能會加速肝病進展.病毒性肝炎(viralhepatitis)是由多種不同肝炎病毒引起的一組以肝臟害為主的傳染病，根據(jù)病原學診斷，肝炎病毒至少有5種，即甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒，分別引起甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎，即甲型肝炎(hepatitis A)、乙型肝炎(hepatitis B)、丙型肝炎(hepatitis C)、丁型肝炎(hepatitis D)及戊型肝炎(hepatitis E)。 另外一種稱為庚型病毒性肝炎，較少見。
目錄 |
HBV與HCV重疊感染的原因
病毒性肝炎的發(fā)病機制目前未能充分闡明。
甲型肝炎病毒在肝細胞內(nèi)復制的過程中僅引起肝細胸輕微損害，在機體出現(xiàn)一系列免疫應答(包括細胞免疫及體液免疫)后，肝臟出現(xiàn)明顯病變，表現(xiàn)為肝細胞壞死和炎癥反應。HAV通過被機體的免疫反應所清除，因此，一般不發(fā)展為慢性肝炎，肝硬化或病毒性攜帶狀態(tài)。
乙型肝炎病毒感染肝細胞并在其中復制，一般認為并不直接引起肝細胞病變，但HBV基因整合于宿主的肝細胞染色體中，可能產(chǎn)生遠期后果。乙型肝炎的肝細胞損傷主要是通過機體一系列免疫應答所造成，其中以細胞免疫為主。表達在肝細胞膜上的(HBcAg)和肝特異性脂蛋白是主要的靶抗原，致敏T淋巴細胞的細胞毒效應是肝細胞損傷的主要機制，而抗體依賴的細胞毒作用及淋巴因子，單核因子等的綜合效應也十分重要，尤其在慢性活動型肝炎的病理損傷機制中，而特異性T輔助性細胞持續(xù)性損傷中起重要作用。特異性抗體與循環(huán)中的相應抗原及病毒顆粒結合成免疫復合物，并經(jīng)吞噬細胞吞噬清除。循環(huán)中的某些免疫復合物可沉積于小血管基底膜，關節(jié)腔內(nèi)以及各臟器的小血管壁，而引起皮疹，關節(jié)炎腎小球腎炎、結節(jié)性多發(fā)性動脈炎等肝外病變。受染肝細胞被破壞以及HBV被保護性抗體(抗-HBs，尤其是抗-前S2)所清除可導致感染終止。
機體免疫反應的強弱及免疫調(diào)節(jié)機能是否正常與乙型肝炎臨床類型及轉歸有密切關系。在免疫應答和免疫調(diào)節(jié)機能正常的機體，受染肝細胞被效應細胞攻擊而破壞，使感染終止，臨床表現(xiàn)為經(jīng)過順利的急性肝炎，且由于病毒數(shù)量的多寡及毒力強弱所致肝細胞受損的程度不同而表現(xiàn)急性黃疸型或急性無黃疸型肝炎。若機體針對HBV的特異性體液免疫及細胞免疫功能嚴懲缺損或呈免疫耐受或免疫麻痹，受染肝細胞未遭受免疫性損傷或僅輕微損傷，病毒未能清除，則表現(xiàn)為無癥狀慢性帶毒者。若機體免疫功能(主要是清除功能)低下，病毒未得徹底清除，肝細胞不斷受到輕度損害，則表現(xiàn)為慢性遷延型肝炎，慢性活動型肝炎。慢性活動型肝炎的發(fā)病機制較復雜，機體由于特異性免疫功能低下，不能充分清除循環(huán)中以及受染肝細胞內(nèi)的病毒，病毒持續(xù)在肝細胞內(nèi)復制，使肝細胞不斷受到免疫損傷，且由于抑制性T細胞的數(shù)量或功能不足，以及肝細胞代謝失常所致肝內(nèi)形成的免疫調(diào)節(jié)分子發(fā)生質(zhì)與量改變，導致免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，以致T-B細胞之間及T細胞各亞群之間的協(xié)調(diào)功能失常，自身抗體產(chǎn)生增多，通過抗體依賴細胞毒效應或抗體介導補體依賴的細胞溶解作用，造成自身免疫性肝損傷;或大量抗原-抗體復合物的形成，導致肝細胞和其它器官更嚴重持久的損害。重型肝炎的病理的損傷機制主要是由于機體的免疫功能嚴重失調(diào)，特異性免疫反應增強，自身免疫反應明顯，通過肝內(nèi)免疫復合物反應和抗體依賴細胞毒作用造成肝細胞大塊壞死。近年來認為內(nèi)毒素血癥所致腫瘤壞死因子-α(TNFα)大量釋出,引起局部微循環(huán)障礙，可導致肝臟急性出血性壞死及大塊壞死;且發(fā)現(xiàn)自由基變化對肝損傷及肝性腦病等的發(fā)生有關。
對丙型及戊型肝炎的發(fā)病機制目前了解很少。一些研究提示，丙型和戊型肝炎的發(fā)病機制有免疫系統(tǒng)的參與，肝細胞損傷主要是由免疫介導的。
對丁型肝炎的動物實驗研究表明，HDV與HBV重疊感染導致HDV大量復制，明顯多于HDV與HBV聯(lián)合感染者。HDV對肝細胞具有直接致病性，乙型肝炎伴有HDV感染，尤其以二者重疊感染者，肝細胞損傷明顯加重。
各型病毒性肝炎之間無交叉免疫。HDV與HBV聯(lián)合感染或重疊感染可加重病情，易發(fā)展為慢性肝炎及重型肝炎，尤以HDV重疊感染于慢性乙型肝炎者。HAV或HBV重疊感染也使病情加重，甚至可發(fā)展為重型肝炎。
HBV與HCV重疊感染的診斷
(一)臨床診斷
1.急性肝炎
(1)急性無黃疸型肝炎：癥狀及肝功損害均較輕，必須對流行病學資料、癥狀、體征及化檢檢查進行綜合分析。其診斷依據(jù)如下。
①流行病學資料：半年內(nèi)有否與確診的病毒性肝炎患者密切接觸史，尤其是家族中有無肝炎患者有重要參考價值。半年內(nèi)有無接受輸血或血制品史，或消毒不嚴格的注射史或針刺史。有無水源，食物污染史等。
②癥狀：近期內(nèi)出現(xiàn)的持續(xù)數(shù)日以上的、無其它原因可解釋的乏力、食欲減退、厭油、腹脹、溏便和肝區(qū)痛等。
③體征：近期內(nèi)肝臟腫大且有觸痛，叩擊痛?？砂?a href="/w/%E8%84%BE%E8%84%8F" title="脾臟">脾臟輕度腫大。
④化驗：主要為ALT活力增高。病原學檢查陽性(詳見病原學診斷)。
凡化驗陽性，且其它3項中有2項陽性，或化驗與癥狀或化驗與體征明顯陽性，且能排除其它疾病者，可診斷為急性無黃疸型肝炎。
凡單項ALT增高，或僅有癥狀、體征或僅有流行病學資料及其它3項中之一項均為疑似患者。疑似患者若病原學診斷陽性且除外其它疾病，可以確診。
(2)急性黃疸型肝炎 根據(jù)急性發(fā)病具有急性肝炎的癥狀，體征化驗異常，且血清膽紅素在17μmol/L以上，尿膽紅素陽性，并排除其它原因引起的黃疸，可作出診斷。
2.慢性肝炎
(1)慢性遷延型肝炎 有確診或可疑急性肝炎的病史，病程超過半年仍有輕度癥狀，伴有血清ALT升高或并有其它肝功能輕度損害?；蚋位铙w組織檢查符合遷延型肝炎之診斷。
(2)慢性活動性肝炎 既往有肝炎史，或急性肝炎病程遷延，超過半年，而目前有較明顯的肝炎癥狀;肝腫大，質(zhì)中等硬度以上可伴有蜘蛛痣，面色晦暗、肝掌及脾腫大;血清ALT活力持續(xù)增高或反復波動，血清膽紅素長期或反復增高，伴有白蛋白減低，球蛋白升高，白、球蛋白比例異常，或丙種球蛋白增高;可出現(xiàn)自身抗體或肝外損害?；蚋位铙w組織檢查符合慢性肝炎的組織學改變。
3.重型肝炎 凡急性、慢性肝炎或肝硬變患者出現(xiàn)高熱、極度乏力、嚴重的消化道癥狀，黃疸進行加深，出血傾向、神經(jīng)精神癥狀，肝臟進行性縮小，肝細胞明顯損害，凝血酶原時間明顯延長者，均應考慮為重型肝炎。
4.淤膽型肝炎 起病急，有持續(xù)3周以上的肝內(nèi)梗阻性黃疸的癥狀及體征，肝炎癥狀較輕，肝臟腫大較明顯;肝功化驗主要表現(xiàn)為梗阻性黃疸的化驗結果;并可除外其它肝內(nèi)、外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎上出現(xiàn)上述表現(xiàn)者，可診斷為慢性淤膽型肝炎。
(二)病原學診斷
1.甲型肝炎：①急性期血清抗-HAVIgM陽性。②急性期及恢復期雙份血清抗-HAV總抗體滴度呈4倍以上升高。③急性早期的糞便免疫電鏡查到HAV顆粒。④急性早期糞便中查到HAAg。具有以上任何一項陽性即可確診為HAV近期感染。⑤血清或糞便中檢出HAVRNA。
2.乙型肝炎：
(1)現(xiàn)癥HBV感染：具有以下任何一項即可作出診斷。①血清HBsAg陽性。②血清HBv DNA陽性或HBV DNA聚合酶陽性。③血清抗-HBc-IgM陽性。④肝內(nèi)HVcAg陽性及(或)HBsAg陽性，或HBV DNA陽性。
(2)急性乙型肝炎：具有以下動態(tài)指標中之一項者即可診斷。①HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs陽轉。②急性期血清抗-HBc-IgM呈高滴度，而抗-HbcIgG(一)或低滴度。
(3)慢性乙型肝炎：臨床符合慢性肝炎，且有現(xiàn)癥HBV感染的一種以上陽性指標。
(4)慢性HBsAg攜帶者：無任何臨床癥狀或體征，肝功能正常，血清HBsAg檢查持續(xù)陽性達6個月以上者。
3.丙型肝炎
(1)排除診斷法：凡不符合甲型、乙型、戊型病毒性肝炎診斷標準，并除外EB病毒，巨細胞病毒急性感染(特異性IgM抗體陰性)及其它已知原因的肝炎，如藥物性肝炎，酒精性肝炎等，流行病學提示為非經(jīng)口感染者，可診斷為丙型肝炎。
4.丁型肝炎：與HBV同時或重疊感染。
(1)血清中抗-HD-IgM陽性，或抗-HD陽性，或HDAg陽性。
(2)血清中HDV RNA陽性。
(3)肝組織內(nèi)HDAg陽性。
5.戊型肝炎
(1)排除診斷法：凡有符合甲型、乙型、丙型、丁型、巨細胞病毒、EBV急性感染及其它已知原因的肝炎，流行病學證明經(jīng)口感染者，可診斷為戊型肝炎。
(2)特異性診斷：急性期血清抗-HEV-IgM陽性，或急性期糞便免疫電鏡找到HEV顆粒，或急性期抗-HEV陰性而恢復期陽轉者。
HBV與HCV重疊感染的鑒別診斷
(一)急性黃疸型肝炎
1.黃疸前期：應與上呼吸道感染、傳染性單核細胞增多癥、風濕熱及胃腸炎等相鑒別。
2.黃疸期：應與其它可引起黃疸的疾病相鑒別，如藥物性肝炎，鉤端螺旋體病、傳染性單核細胞增多癥、膽囊炎、膽石癥等。
(二)無黃疸型肝炎及慢性肝炎：應與可引起肝(脾)腫大及肝功損害的其它疾病相鑒別，如慢性血吸蟲病、華支睪吸蟲病，藥物性或中毒性肝炎，脂肪肝等。
(三)慢性肝炎黃疸持續(xù)較久者：須與肝癌，膽管癌，胰頭癌等相鑒別。
(四)重型肝炎：應與其它原因引起的嚴重肝損害，如藥物中毒、暴發(fā)性脂肪肝等進行鑒別。此外，在急性重型肝炎臨床黃疸尚不明顯時，應注意與其它原因引起的消化道大出血，昏迷、神經(jīng)精神癥狀相鑒別。
(一)臨床診斷
1.急性肝炎
(1)急性無黃疸型肝炎：癥狀及肝功損害均較輕，必須對流行病學資料、癥狀、體征及化檢檢查進行綜合分析。其診斷依據(jù)如下。
①流行病學資料：半年內(nèi)有否與確診的病毒性肝炎患者密切接觸史，尤其是家族中有無肝炎患者有重要參考價值。半年內(nèi)有無接受輸血或血制品史，或消毒不嚴格的注射史或針刺史。有無水源，食物污染史等。
②癥狀：近期內(nèi)出現(xiàn)的持續(xù)數(shù)日以上的、無其它原因可解釋的乏力、食欲減退、厭油、腹脹、溏便和肝區(qū)痛等。
③體征：近期內(nèi)肝臟腫大且有觸痛，叩擊痛?？砂?a href="/w/%E8%84%BE%E8%84%8F" title="脾臟">脾臟輕度腫大。
④化驗：主要為ALT活力增高。病原學檢查陽性(詳見病原學診斷)。
凡化驗陽性，且其它3項中有2項陽性，或化驗與癥狀或化驗與體征明顯陽性，且能排除其它疾病者，可診斷為急性無黃疸型肝炎。
凡單項ALT增高，或僅有癥狀、體征或僅有流行病學資料及其它3項中之一項均為疑似患者。疑似患者若病原學診斷陽性且除外其它疾病，可以確診。
(2)急性黃疸型肝炎 根據(jù)急性發(fā)病具有急性肝炎的癥狀，體征化驗異常，且血清膽紅素在17μmol/L以上，尿膽紅素陽性，并排除其它原因引起的黃疸，可作出診斷。
2.慢性肝炎
(1)慢性遷延型肝炎 有確診或可疑急性肝炎的病史，病程超過半年仍有輕度癥狀，伴有血清ALT升高或并有其它肝功能輕度損害?；蚋位铙w組織檢查符合遷延型肝炎之診斷。
(2)慢性活動性肝炎 既往有肝炎史，或急性肝炎病程遷延，超過半年，而目前有較明顯的肝炎癥狀;肝腫大，質(zhì)中等硬度以上可伴有蜘蛛痣，面色晦暗、肝掌及脾腫大;血清ALT活力持續(xù)增高或反復波動，血清膽紅素長期或反復增高，伴有白蛋白減低，球蛋白升高，白、球蛋白比例異常，或丙種球蛋白增高;可出現(xiàn)自身抗體或肝外損害。或肝活體組織檢查符合慢性肝炎的組織學改變。
3.重型肝炎 凡急性、慢性肝炎或肝硬變患者出現(xiàn)高熱、極度乏力、嚴重的消化道癥狀，黃疸進行加深，出血傾向、神經(jīng)精神癥狀，肝臟進行性縮小，肝細胞明顯損害，凝血酶原時間明顯延長者，均應考慮為重型肝炎。
4.淤膽型肝炎 起病急，有持續(xù)3周以上的肝內(nèi)梗阻性黃疸的癥狀及體征，肝炎癥狀較輕，肝臟腫大較明顯;肝功化驗主要表現(xiàn)為梗阻性黃疸的化驗結果;并可除外其它肝內(nèi)、外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎上出現(xiàn)上述表現(xiàn)者，可診斷為慢性淤膽型肝炎。
(二)病原學診斷
1.甲型肝炎：①急性期血清抗-HAVIgM陽性。②急性期及恢復期雙份血清抗-HAV總抗體滴度呈4倍以上升高。③急性早期的糞便免疫電鏡查到HAV顆粒。④急性早期糞便中查到HAAg。具有以上任何一項陽性即可確診為HAV近期感染。⑤血清或糞便中檢出HAVRNA。
2.乙型肝炎：
(1)現(xiàn)癥HBV感染：具有以下任何一項即可作出診斷。①血清HBsAg陽性。②血清HBv DNA陽性或HBV DNA聚合酶陽性。③血清抗-HBc-IgM陽性。④肝內(nèi)HVcAg陽性及(或)HBsAg陽性，或HBV DNA陽性。
(2)急性乙型肝炎：具有以下動態(tài)指標中之一項者即可診斷。①HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs陽轉。②急性期血清抗-HBc-IgM呈高滴度，而抗-HbcIgG(一)或低滴度。
(3)慢性乙型肝炎：臨床符合慢性肝炎，且有現(xiàn)癥HBV感染的一種以上陽性指標。
(4)慢性HBsAg攜帶者：無任何臨床癥狀或體征，肝功能正常，血清HBsAg檢查持續(xù)陽性達6個月以上者。
3.丙型肝炎
(1)排除診斷法：凡不符合甲型、乙型、戊型病毒性肝炎診斷標準，并除外EB病毒，巨細胞病毒急性感染(特異性IgM抗體陰性)及其它已知原因的肝炎，如藥物性肝炎，酒精性肝炎等，流行病學提示為非經(jīng)口感染者，可診斷為丙型肝炎。
4.丁型肝炎：與HBV同時或重疊感染。
(1)血清中抗-HD-IgM陽性，或抗-HD陽性，或HDAg陽性。
(2)血清中HDV RNA陽性。
(3)肝組織內(nèi)HDAg陽性。
5.戊型肝炎
(1)排除診斷法：凡有符合甲型、乙型、丙型、丁型、巨細胞病毒、EBV急性感染及其它已知原因的肝炎，流行病學證明經(jīng)口感染者，可診斷為戊型肝炎。
(2)特異性診斷：急性期血清抗-HEV-IgM陽性，或急性期糞便免疫電鏡找到HEV顆粒，或急性期抗-HEV陰性而恢復期陽轉者。
HBV與HCV重疊感染的治療和預防方法
(一)管理傳染源
1.報告和登記 對疑似，確診，住院，出院，死亡的肝炎病例均應分別按病原學進行傳染病報告，專冊登記和統(tǒng)計。
2.隔離和消毒急性甲型及戊型肝炎自發(fā)病日算起隔離3周;乙型及丙型肝炎隔離至病情穩(wěn)定后可以出院。各型肝炎宜分室住院治療。
對患者的分泌物、排泄物、血液以及污染的醫(yī)療器械及物品均應進行消毒處理。
3.對兒童接觸者管理 對急性甲型或戊型肝炎患者的兒童接觸者應進行醫(yī)學觀察45天。
4.獻血員管理 獻血員應在每次獻血前進行體格檢查，檢測ALT及HBsAg(用RPHA法或ELISA法)，肝功能異常HBsAg陽性者不得獻血。有條件時應開展抗-HCV測定，抗-HVC陽性者不得獻血。
5.HBsAg攜帶者和管理 HBsAg攜帶者不能獻血，可照常工作和學習，但要加強隨防，應注意個人衛(wèi)生和經(jīng)期衛(wèi)生，以及行業(yè)衛(wèi)生，以防其唾液、血液及其它分泌物污染周圍環(huán)境，感染他人;個人食具，刮刀修面用具，漱洗用品等應與健康人分開。HBeAg陽性者不可從事飲食行業(yè)，飲用水衛(wèi)生管理及托幼工作。HBsAg陽性的嬰幼兒在托幼機構中應與HBsAg陰性者適當隔離，HBeAg陽性嬰幼兒不應入托。
(二)切斷傳播途徑
1.加強飲食衛(wèi)生管理，水源保護、環(huán)境衛(wèi)生管理以及糞便無害化處理，提高個人衛(wèi)生水平。
2.加強各種醫(yī)療器械的消毒處理，注射實行一人管，或使用一次性注射器，醫(yī)療器械實行一人用一消毒。
加強對血液及血液制品的管理，做好制品的HBsAg檢測工作，陽性者不得出售和使用。非必要時不輸血或血液制品。漱洗用品及食具專用。接觸病人后肥皂和流動水洗手。保護嬰兒切斷母嬰傳播是預防重點，對HBsAg陽性尤以HBeAg亦呈陽性的產(chǎn)婦所產(chǎn)嬰兒，出生后須迅即注射乙型肝炎特異免疫球蛋白及(或)乙型肝炎疫苗。
(三)保護易感從群
1.甲型肝炎及市售人血丙種球蛋白和人胎盤血丙種球蛋白對甲型肝炎接觸者具有一定程度的保護作用;主要適用于接觸甲型肝炎患者的易感兒童。劑量每斤體重0.02～0.05ml，注射時間愈早愈好，不得遲于接觸后7～14天。甲肝活疫苗的研究已取得重大進展，不久即用于甲肝預防。
2.乙型肝炎
(1)乙型肝炎特異免疫球蛋白：主要用于母嬰傳播的阻斷，應與乙型肝炎疫苗聯(lián)合使用。亦可用于意外事故的被動免疫。
(2)乙型肝炎血源疫苗或基因工程乙肝疫苗：主要用于阻斷母嬰傳播和新生兒預防，與乙型肝炎特異免疫球蛋白聯(lián)合使用可提高保護率。亦可用于高危人群中易感者的預防。前S2、前S1與S基因聯(lián)合的基因工程疫苗亦已研制成功。
妊娠期病毒性肝炎主要包括甲型、乙型、丙型、丁型和戊型?？砂l(fā)生于妊娠期任何時期，以乙 肝最為常見，甲型肝炎次之。
甲型、戊型肝炎主要傳播途徑為糞-口感染，多急性起病，病程較短，一般不超過半年，除少數(shù)重癥肝炎外，預后較好。
乙型、丙型和丁型肝炎主要傳播途徑為血源感染，既往有輸血史、不潔注射器使用史、補牙或拔牙史等。起病可急可緩，臨床表現(xiàn)各異，病程長短不一，容易發(fā)展為慢性肝炎，甚至肝硬化及肝癌，亦可發(fā)展為重癥肝炎?？傮w是預后不良，尤以無期預后為甚。
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