中醫兒科/小兒生長發育

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中醫兒科學

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小兒從成胎、初生到青春期，一直處于不斷生長發育的過程中。小兒生長發育主要受先天因素和后天因素兩方面的影響。先天因素與種族、父母、胎兒期狀況等有關；后天因素與社會條件、氣候、地理、營養、作息、鍛煉、疾病、藥物等有關。小兒生長發育，是形與神的同步增長。掌握小兒生長發育規律，對于指導兒童保健，以及某些疾病的診治，具有重要意義。

生命的開始，起于受精懷孕。關于胎兒成長發育，《淮南子.精神訓》說：丫一月而膏，二月而膚，三月而胎，四月而肌，五月而筋，六月而骨，七月而成，八月而動，九月而躁，卜月而生，形體以成，五臟乃形。”其中“三月而胎”指3個月胚胎完成，胎兒形成；“七月而成，，指7個月器官組織完成，此后出生的胎兒可以存活；10個月為足月，受氣已足，俟時而生。

出生后小兒的發育主要包括體格生長和智能發育兩方面，中醫學變蒸學說是古代醫家總結嬰幼兒生長發育規律的一種學說。

一、體格生長

關于小兒體格生長，現代通過大規模實際測量和統計，得出了各項生理常數，可用來衡量兒童生長發育水平，并為某些疾病診斷和臨床治療用藥提供依據。

（一）體重

體重是小兒機體量的總和。測量體重，應在空腹、排空大小便、僅穿單衣的狀況下進行。

新生兒體重約為3kg。出生后前半年平均每月增氏約0.7kg，后半年平均每月增長約0.5kg。1周歲以后，平均每年增加約2kg。臨床可用以下公式推算小兒體重：

1-6個月體重（kg）=3+0.7X月齡

7-12個月體重（kg）=7+0.5X（月齡—6）

1歲以上體重（kg）=8+2X年齡

體重測定可以反映小兒體格發育和衡量小兒營養狀況，并作為臨床用藥量的主要依據。

體重增長過快常見于肥胖癥、巨人癥，體重低于均值85％以下者為營養不良。

（二）身長

身長是指從頭頂至足底的垂直長度。一般3歲以下小兒量臥位時身長，3歲以上小兒測量身高。測量身高時，應脫去鞋襪，摘帽，取立正姿勢，枕、背、臀、足跟均緊貼測量尺。

新生兒身長約為50em。1周歲內以逐月減慢的速度共增加約25cm，一般前6個月每月增長約2.5em，后6個月每月增長約1.5cm。第2年全年增長約10cm。2周歲后至青春期前，每年增長約7cm。臨床可用以下公式推算小兒身長：

1-6個月身長（em）=50+2．5X月齡

7—12個月身長（em）=65+1．5X（月齡—6）

2周歲以上身長（cm）=85+7X（年齡—2）

身長主要反映機體骨骼發育狀況。身長在均值減2個標準差以下者，應考慮侏儒癥、克汀病，營養不良等。

此外，還有上部量和下部量的測定。從頭頂至恥骨聯合上緣的長度為上部量，從恥竹聯合上緣至足底的長度為下部量。上部量與脊柱增長關系密切，下部量與下肢長骨的生長關系密切。12歲前上部量大于下部量，12歲以后下部量大于上部量。

（三）頭圍

頭圍的大小與腦的發育有關。測量頭圍時用軟尺，醫生用左手拇指將軟尺零點固定于頭部右側齊眉弓上緣處，軟尺從頭部右側繞過枕骨粗隆最高處而回至零點，讀取測量值。測量時小兒應脫帽，長發者應將頭發在軟尺經過處上下分開，軟尺緊貼皮膚，左右對稱，松緊適中。

新生兒頭圍約為34em，出生后6個月增長約9em，7-12月增長約2cm，1周歲時45cm，第2年增長約2em，5歲時增長至50Cm，15歲時接近成人，為54-58cm。

（四）囟門

囟門有前囟、后囟之分。前囟是額骨和頂骨之間的菱形間隙，后囟是頂骨和枕骨之間的三角形間隙。其測量方法為測對邊中點連線距離。

后囟約25％兒童在初生時已閉合，其余也應在生后2-4個月內閉合。前囟應在生后12-18個月內閉合。

囟門反映小兒顱骨間隙閉合情況，對某些疾病診斷有一定意義。囟門早閉并頭圍明顯小于正常者，為頭小畸形；囟門遲閉及頭圍大于正常者，為腦積水、佝僂病等。囟門凹陷多見于陰傷液竭之失水；囟門凸出多見于熱熾氣營之腦炎、腦膜炎等。

（五）胸圍

胸圍的大小與肺和胸廓的發育有關。測量胸圍時，3歲以下小兒可取立位或臥位，3歲以L．‘取立位。被測者處于安靜狀態，兩手自然下垂或平放（臥位時），兩眼平視，測量者立于被測者右側或前方，用軟尺由乳頭向背后繞肩胛角下緣1周，取呼氣和吸氣時的平均值。

測量時軟尺應松緊適中，前后左右對稱。

新生兒胸圍約32em。l歲時約44em，接近頭圍，2歲后胸圍漸大于頭圍。一般營養不良小兒由于胸部肌肉、脂肪發育差，胸圍超過頭圍的時間較晚；反之，營養狀況良好的小兒，胸圍超過頭圍的時間則提前。

（六）牙齒

新生兒一般無牙。通常出生后5-10個月開始出乳牙。出牙順序是先下頜后上頜，自前向后依次萌出，唯尖牙例外。乳牙20個約于2-2。5歲出齊。出牙時間推遲或出牙順序混亂，常見于佝僂病、呆小病、營養不良等。6歲后開始乳牙脫落，換出恒牙，直至12歲左右長出第二磨牙。嬰幼兒乳牙個數可用以下公式推算：

乳牙數=月齡—4（或6）

（七）呼吸、脈搏、血壓

小兒由于新陳代謝旺盛，年齡越小，呼吸、脈搏越快，而血壓則隨著年齡的增加而上升。小兒呼吸、脈搏、血壓易受發熱、運動、哭鬧等影響，測量應在安靜狀態下進行。

小兒呼吸頻率：新生兒乎均40—45次／分，1歲以內30-40次／件，1-3歲—30次／分，4-7歲—25次／分，8-14歲接近于成人，18-20次／分。

小兒脈率：新生兒乎均約120—140次／分，l歲以內110—130次／件，1-3歲—120次／分，4-7歲-100次／分，8-14歲接近于成人，70-90次／分。

小兒血壓：4歲以內小兒的血壓約為11．5／8．0kPa。4歲以后收縮壓約為（10．5+0．27X周歲數）kPa，舒張壓約為收縮壓的2／3。

二、智能發育

智能發育是指神經心理發育。神經心理發育在嬰幼兒時期大量地反映于日常的行為之中，故有時也稱為行為發育。了解小兒智能發育規律，可以適時開發智力、及早發現異常，有利于做好兒童保健和治療。

（一）感知發育

視感知的發育：新生兒短暫地注視和反射地跟隨近距離內緩慢移動的物體；3個月頭眼協調好；6個月能轉動身體協調視覺；9個月較長時間地看3-3．5m內的人物活動；1歲半能注視懸掛在3m處的小玩具；2歲能區別垂直線與橫線，目光跟蹤落地的物體；4歲時視力20／40（srleHerl表）。

聽感知的發育：新生兒出生數天后就能聽到50-90分貝的聲響；3個月轉頭向聲源；4個月聽到悅耳聲音時微笑；5個月對母親語聲有反應；8個月能區別語聲的意義；9個月能尋找來自不同高度的聲源；1歲聽懂自己的名字；2歲聽懂簡單的吩咐；4歲聽覺發育已完善。

（二）運動發育

小兒運動發育有賴于視感知的參與，與神經、肌肉的發育有密切的聯系。小兒粗細運動發育的進程：2個月扶坐或側臥時能勉強抬頭；4個月扶著兩手或髖骨時能坐，能握持玩具；7個月能獨坐片刻，能將玩具從一手換至另一手；8個月扶欄能站立片刻，會爬，會拍手；10-11個月扶欄獨腳站，攙扶或扶推車可走幾步，能拇、食指對捏取物；12個月能獨走，彎腰拾東西；18個月走得較穩，能倒退幾步，能有目標地扔皮球；2歲能雙足跳，能用杯子飲水，用勺子吃飯；3歲能跑，并能一腳跳過低的障礙，會騎小三輪車，會洗手；4歲能奔跑，會爬梯子，基本會穿衣；5歲能單腳跳，會系鞋帶。

（三）語言發育

語言是表達思想、意識的一種方式。小兒語言發育除了與腦發育關系密切外，還需要有正常的發音器官，并與后天教養有關。小兒語言發育的進程：1個月能哭；2個月會笑，始發喉音；3個月能咿呀發音；4個月能發出笑聲；7個月能發出“媽媽”、“爸爸”等復音，但無叫喊親人之意；10個月“媽媽”、“爸爸”成為呼喚親人之意，.能開始用單詞；12個月能叫出簡單的物品名，如“燈”，能以“汪汪”、“咪咪”等代表狗、貓，能指出鼻子、耳朵；15個月能說出幾個詞及自己的名字；18個月能指出身體各部分；2歲能用2-3個字組成的名詞表達意思；3歲能說兒歌，能數幾個數字；4歲能認識3種以上顏色；5歲能唱歌，并能認識簡單的漢字；6-7歲能講故事，學習寫字，準備上學。

（四）性格發育

性格是意愿、毅力、是非判斷、對周圍人物與事物適應能力的情緒反應等特征的總稱。

性格發育在嬰幼兒期常稱為個人—社會性行為發育。性格發育主要包括情緒反應、相依感情、游戲、違拗性等。

新生兒就已表現出不同的氣質，在活動度、敏感、適應性、哺乳、睡眠等規律性方面表現出個人特點。嬰兒的活動及面部表情很早就受外界刺激的影響，對于哺乳、摟抱、搖晃等具有愉快反應，不愉快則常表現為啼哭。隨著月齡增長，不愉快逐漸減少。6個月以后已較能忍耐饑餓，9個月后能較久地離開母親。真正的脾氣發作見于3-4歲的幼兒。

嬰兒與親人相依感情的建立是社會性心理發育的最早表現。親人在日常生活中對嬰兒生理需要作出及時、適當的滿足可以促使相依感情的牢固建立。嬰兒在5-6個月時有畏陌生.表現及8-9個月拒讓生人抱，10-18個月表現最為明顯地與母親分離時的焦慮情緒都與相依感情有關。

小兒性格在游戲中可以得到表現和發展。5-6個月時開始知道與別人玩“躲貓貓”；9-10個月可玩拍手游戲；l歲小兒多獨玩；2-3歲各玩各的玩具；3歲以后多兩人對玩；4歲以后開始找伙伴玩；3-4歲時開始參加競賽性游戲；5-6歲時能自由地參加3人以上競賽性游戲；學齡兒童中可出現以強凌弱的帶頭人和以理服人的帶頭人。

嬰兒1歲前的生理需要完全依賴成人予以滿足；1．5-2歲小兒已有一定程度的自立感，故2歲左右小兒常表現出明顯的違拗性；3歲后又可出現喜愛糾纏親人；4歲后依賴情緒逐漸減弱。正確認識小兒發育過程中的違拗性，對于小兒性格發育具有重要意義。

三、變蒸學說

變蒸學說是我國古代醫家用來解釋小兒生長發育規律，闡述嬰幼兒生長發育期間生理現象的一種學說。變者，變其情智，發其聰明；蒸者，蒸其血脈，長其百骸。小兒生長發育旺盛，其形體、神智都在不斷地變異，蒸蒸日卜，枚稱變蒸。

變蒸之名，始見于西晉王叔和《脈經》。《諸病源候論》等醫籍關于變蒸的記載認為：小兒自初生起，32日變，64日變且蒸，10變5蒸，歷320日，小蒸完畢；小蒸以后是大蒸，大蒸共3次，第1、2次各64日，第3次為128日。合計576日，變蒸完畢。小兒變蒸時，機體臟腑功能逐步健全完善，也就反映為表現于外的形、神同步協調發展。

變蒸學說總結出嬰幼兒生長發育具有這樣一些規律：小兒生長發育是一個連續不斷的變化過程，伹每經過一定周期，則顯示出特殊的變化發展；在小兒的周期性生長發育顯著變化中是形、神相應發育、同步發展的；變蒸周期在320日內為32日，以后延長為64日、128日，說明嬰幼兒生長發育經歷著一個逐步減慢的過程；576日后不再有明顯的變蒸周期。

變蒸學說揭示的嬰幼兒生長發育規律是符合實際的，給我們留下了寶貴的歷史資料。今天我們認識變蒸學說，要摒棄某些古籍中關于變蒸時有體熱、汗出等癥狀的說法，取其精華，仿其思路，應用現代方法，進一步總結出現代我國兒童的生長發育規律，為當代兒童保健服務。