臨床生物化學/黃疸的發生機制
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黃疸是指高膽紅素血癥引起皮膚、鞏膜和粘膜等組織黃染的現象。正常人血清膽紅素小于1mg/dl（10mg/L），其中未結合膽紅素占80％。當膽紅素超過正常范圍，但又在2mg/dl以內，肉眼難于察覺，稱為隱性黃疸。如膽紅素超過2mg/dl（可高達7-8mg/dl）即為顯性黃疸。
黃疸按原因可分為溶血性、肝細胞性和梗阻性黃疸；按發病機制可分為膽紅素產生過多性、滯留性及反流性黃疸；按病變部位可分為肝前性、肝性和肝后性黃疸；按治療觀點又可分為內科性和外科性黃疸。較為合理的是按血中升高的膽紅素的類型分為高未結合膽紅素性黃疸及高結合膽紅素性黃疸兩大類，然后再按病因、發病機制等細分。
黃疸發生的機制如下：
（一）膽紅素形成過多
膽紅素在體內形成過多，超過肝臟處理膽紅素的能力時，大量未結合膽紅素即在血中積聚而發生黃疸。未結合型膽紅素形成過多的原因包括溶血性與非溶血性兩大類。臨床上任何原因引起大量溶血時，紅細胞破壞釋放的大量血紅蛋白即成為膽紅素的來源。非溶血性的膽紅素形成過多則多見于無效造血而產生過多膽紅素。
（二）肝細胞處理膽紅素的能力下降
這包括：①肝細胞對膽紅素的攝取障礙；②肝細胞對膽紅素的結合障礙（肝細胞中葡萄糖醛酸基轉移酶活性降低）；③肝細胞對膽紅素的排泄障礙（肝內膽汁淤滯、乙醇性肝炎等）。
（三）膽紅素在肝外的排泄障礙，逆流入血而引起黃疸
新生兒生理性黃疸的成因有下述幾方面：①新生兒肝細胞內葡萄糖醛酸基轉移酶活性不高；②膽紅素在新生兒體內產生較多；③新生兒肝細胞內缺乏Y蛋白，故攝取膽紅素的能力
也比成人差，這些都可能促使新生兒生理性黃疸的發生。
高未結合膽紅素血癥及高結合膽紅素血癥的常見疾病見表10-10，10-11。
表10-10 高未結合膽紅素血癥的疾病
| ㈠膽紅素生成增加 |
| ⒈溶血性黃疸 |
| ⑴新生兒溶血性黃疸（血型不合妊娠） |
| ⑵遺傳性異常血紅蛋白病：鐮狀細胞貧血、珠蛋白生成障礙性貧血 |
| ⑶紅細胞膜異常癥：遺傳性球形紅細胞癥、遺傳性橢圓形紅細胞癥 |
| ⑷先天性紅細胞酶異常癥：丙酮酸激酶缺損癥、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺損癥 |
| ⒉早期膽紅素的增加 |
| ⑴原發性早期高膽紅素血癥 |
| ⑵先天性骨髓性卟啉癥 |
| ㈡肝內膽紅素處理功能異常 |
| ⒈結合酶活性低 |
| ⑴新生兒高膽紅素血癥 |
| ⑵肝未成熟遷延性新生兒黃疸 |
| ⑶Grigler-Najjar綜合征（肝葡萄糖醛酸基轉移酶缺陷） |
| ⒉結合障礙 |
| ⑴哺乳性黃疸：母乳中孕烷3α，20β-二醇對葡萄糖醛酸基轉移酶的抑制所引起 |
| ⑵Lucey-Driscoll綜合征：孕烷二醇等對葡萄糖醛酸基轉移酶的抑制所引起 |
| ⒊肝的攝取機制及向肝細胞內轉運障礙 |
| ⑴Gilbert綜合征：先天性或家族性葡萄糖醛酸基轉移酶活性低下，肝細胞膜的異?；蚋渭毎麅壬?a href="/w/%E7%BB%93%E5%90%88%E8%9B%8B%E7%99%BD" title="結合蛋白">結合蛋白的異常，引起膽紅素在肝細胞內轉運的障礙 |
| ⑵先天性甲狀腺功能低下癥：肝排泄膽紅素功能降低，新生兒黃疸癥狀長期持續 |
| ⒋胃腸道狹窄或閉鎖 |
表10-11 高結合膽紅素血癥的疾病
| ㈠肝細胞損傷 |
| ⒈乳兒肝炎 |
| ⒉急性肝炎 |
| ⑴病毒性肝炎：血清性肝炎、傳染性肝炎、水皰疹性肝炎、先天性風疹 |
| 癥候群、卵黃囊-B病毒肝炎、腺病毒感染、巨細胞病毒肝炎等 |
| ⑵細菌感染并發的肝炎、敗血癥、肺炎、腎盂腎炎 |
| ⑶先天性梅毒 |
| ⑷弓形體病 |
| ⒊慢性肝炎 |
| ⒋肝硬化 |
| ㈡由肝細胞向毛細膽管排泄的異常 |
| ⒈Dubin-Johnson綜合征 |
| ⒉Rotor綜合征 |
| ㈢肝內膽汁淤滯 |
| ⒈先天性肝內膽管閉鎖癥 |
| ⒉總膽管性肝炎 |
| ⒊原發性膽汁性肝硬化 |
| ⒋Byler病引起的先天性肝內膽管閉鎖 |
| ㈣肝外膽汁淤滯 |
| ⒈肝外膽道閉鎖癥 |
| ⒉總膽管擴張癥 |
| ㈤由先天性代謝異常所引起的非溶血性黃疸 |
| ⒈半乳糖血癥 |
| ⒉酪氨酸血癥 |
| ⒊α1-抗胰蛋白酶缺乏癥 |
| ⒋果糖血癥 |
五、黃疸的鑒別試驗
⒈高結合膽紅素性黃疸與高未結合膽紅素性黃疸的鑒別依靠結合膽紅素與未結合膽紅素的分別定量。高結合膽紅素性黃疸血中結合膽紅素增高，高未結合膽紅素性黃疸時則血中未結合膽紅素增高；高結合膽紅素性黃疸時尿中膽紅素陽性，膽素原視病因而異，可以增加（肝炎）、減少或消失（梗阻）；高未結合膽紅素性黃疸時，尿中膽紅素陰性，尿中膽素原增加。
⒉梗阻與非梗阻性（肝細胞性）高結合膽紅素性黃疸的鑒別可聯合應用反映膽道梗阻（ALP、LAP、γ-GT、血清總膽固醇、總膽汁酸）及肝細胞損傷（ALT、AST、LDH活性、血清總蛋白及白蛋白定量等）的檢驗指標來加以鑒別。
⒊肝內淤滯與肝外梗阻性黃疸的鑒別可應用病史、肝功能試驗、潑尼松治療試驗、苯巴比妥治療試驗等進行鑒別。對于原發性膽汁性肝硬化，其發病可能與免疫機制有關，膽管的抗原與來自肝門靜脈的抗體反應，并與補體結合在膽道被吸附，在膽道壁形成免疫復合物。原發性膽汁性肝硬化血中ALP活性增高，γ-GT及5-核苷酸酶活性增高，IgM增高，抗線粒體抗體陽性。關于肝內性膽汁淤滯與肝外梗阻性黃疸的鑒別見表10-12。
⒋溶血性、肝細胞性及梗阻性黃量的鑒別（見表10-13）。
表10-12 肝內膽汁淤滯與肝外梗阻性黃疸的鑒別
| 肝內膽汁淤滯 | 肝外梗阻性黃疸 | ||
| 癥狀 | 肝炎樣發病 | 常有發熱，疼痛 | |
| 血沉 | 正常 | 加快 | |
| 白細胞數 | 正常 | 正?；蛟黾?/td> | |
| 血中膽紅素 | 不定 | 一般較高 | |
| 血清ALP（KA單位） | 多在30單位以下 | 30單位以上高值 | |
| 血清膽固醇 | 不定 | 一般較高 | |
| 尿中（靛甙）尿藍母 | 陰性 | 陽性 | |
| 藥物引起 | 常有 | 無 | |
| 對腎上皮質激素的反應 | 常有 | 無 | |
| 膽道造影 | 肝外膽管阻塞 | （－） | （＋） |
| 肝外膽管擴大 | （－） | （＋） | |
| 肝內膽管多球狀 | （－） | （＋） | |
| 肝活檢 | 小葉中心膽汁沉積 | 早期出現 | 早期出現 |
| 毛細膽管膽汁沉積 | （－）晚期出現 | 晚期出現 | |
| 膽汁栓，″膽汁湖″ | （－） | 晚期出現 | |
| 肝門靜脈區浮腫 | 不顯著 | 顯著 | |
| 肝門靜脈區粒細胞浸潤 | 無 | 顯著 | |
| 嗜酸細胞浸潤 | 常有 | 不明顯 | |
| 膽管擴大 | （－） | 早期出現 | |
| 肝細胞灶狀壞死 | 早期可有發現 | 晚期出現 | |
表10-13 溶血性黃疸、肝細胞性黃疸及梗阻性黃疸的鑒別
| 溶血性黃疸 | 肝細胞性黃疸 | 梗阻性黃疸 | ||
| 膽 | 血漿總膽紅素 | 多在5mg/dl | 1-70mg/dl | 不全梗阻10-15mg/dl |
| 紅 | 濃度 | 以內 | 完全梗阻20-30mg/dl | |
| 素 | 未結合膽紅素 | 高度增加 | 增加 | 增加 |
| 代 | 結合膽紅素 | 正常 | 增加 | 高度增加 |
| 謝 | 尿膽紅素定性 | 陰性 | 陽性 | 強陽性 |
| 試 | 尿中膽素原 | 增多 | 不定，或升高 | 減少或消失 |
| 驗 | 糞中膽素原 | 增多 | 減少 | 減少或消失 |
| 血 | 電泳譜 | 正常 | Alb減少，γ-球蛋 | 球蛋白明顯升高 |
| 清 | 白升高 | |||
| 蛋 | ||||
| 白 | 脂蛋白X | 陰性 | 一般陰性 | 明顯增高 |
| 谷丙轉氨酶 | 正常，稍高 | 肝炎急性期增高 | 正?；蛟龈?/td> | |
| 堿性磷酸酶 | 正常 | 正常或輕度增高 | 明顯增高 | |
| 亮氨酸氨肽酶 | 正常 | 可增高 | 明顯增高 | |
| γ-谷氨酰轉肽酶 | 正常 | 可增高 | 明顯增高 | |
| 其 | 凝血酶原時間 | 正常 | 延長，不易被維生素K糾正 | 延長，能被維生素K糾正 |
| 膽固醇 | 正常 | 降低，膽固醇酯明顯降低 | 增高 | |
| RBC脆性 | 降低 | 正常 | 正常 | |
| 他 | RBC壽命 | 降低 | 正常 | 正常 |
| 網織RBC | 增多 | 正常 | 正常 |
 膽紅素在腸管中的變化及其腸肝循環 | 某些肝病的生化機制  |
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