兒童行為和情緒障礙
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兒童行為和情緒障礙(behavior and emotional disorders in childhood)，兒童行為障礙包括兩方面的問題，一是兒童中常見的心理生理行為偏異，如遺尿、厭食、偏食、夜驚、夢魘、睡行、口吃等。另一方面是一些習(xí)慣性動作如吮手指、咬指甲、咬衣襟、習(xí)慣性抽動（如習(xí)慣性眨眼、努嘴、扭頭、聳肩等）。兒童的品行不良行為、反社會行為一般歸屬品行障礙范疇（見兒童品行障礙），不算一般行為障礙。兒童情緒障礙指的是兒童情緒反常，如過分害羞、 過度敏感、恐懼、 焦慮、抑郁、暴怒發(fā)作等。行為障礙和情緒障礙都是童年期常見問題，在正常兒童中發(fā)生率很高，多數(shù)與生理或心理發(fā)育暫時延遲有關(guān)，隨著年齡增長通常會自行改善。正確了解這些問題的性質(zhì)，給予有的放矢的處理，對兒童身心成長至關(guān)重要。
兒童行為障礙
關(guān)于兒童行為障礙的范圍，有幾派不同意見，一派主張擴大行為障礙的診斷范圍，將兒童期所有的非精神病性行為問題都包括進(jìn)去，除上述心理生理行為偏異和習(xí)慣性動作之外，還應(yīng)包括通常被劃入品行障礙范圍的社會行為偏異。這派觀點的缺點在于混淆了兩類不同性質(zhì)的情況，前述的一般行為問題主要與心理生理發(fā)育延遲有關(guān)，不侵犯他人權(quán)益，隨著年齡增長多數(shù)會不治自愈；而社會性行為偏異主要與教養(yǎng)失當(dāng)、惡習(xí)形成有關(guān)，經(jīng)常侵犯他人權(quán)益，危害社會治安，不少患兒將帶著反社會行為格局進(jìn)入成年期，有的將發(fā)展成包括反社會人格在內(nèi)的人格障礙。這兩類情況在性質(zhì)、影響和發(fā)展趨勢方面都有所差異，不宜混為一談。另一派觀點恰好相反，主張從嚴(yán)掌握兒童行為障礙的診斷尺度，將兒童行為障礙只限于那些行為偏異程度嚴(yán)重，明顯干擾學(xué)習(xí)和社會適應(yīng)功能的情況，未達(dá)到這種程度的只算一般行為問題，不下行為障礙的診斷。這派觀點的不足之處在于，所謂一般與嚴(yán)重行為問題之間很難劃出明確的界限，臨床實用上不易掌握分寸。目前學(xué)術(shù)界的主流觀點主張將心理生理行為偏異和習(xí)慣動作障礙稱為行為障礙，而將社會性行為偏異劃歸品行障礙范圍，本條目所遵循的就是這種主張。另一個有爭論的情況就是兒童多動癥的分類歸屬問題，有些學(xué)者認(rèn)為，多動只是兒童行為障礙的表現(xiàn)類型之一，無需另設(shè)診斷條目；但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，兒童多動癥在臨床表現(xiàn)上有其相對自成體系的特征，從已有的研究結(jié)果來看，其病因與一般行為問題者不盡相同，一般行為問題藥物療效不佳，而多動癥對中樞興奮藥治療有良好反應(yīng)，因此主張另立門戶，診斷為多動綜合征。
兒童行為障礙的原因通常涉及以下幾個方面：①多數(shù)是發(fā)育問題，與暫時性心理生理發(fā)育延遲有關(guān)。以遺尿為例，出生以后，神經(jīng)系統(tǒng)對排尿功能的控制有個由不成熟到完善的發(fā)育過程，嬰幼兒排尿不能自控是正常生理現(xiàn)象，大多數(shù)兒童要到 3歲時才能完全控制白天排尿，4～5歲時才能控制夜間排尿，5歲以后的遺尿才算行為障礙。隨著年齡的成長和發(fā)育的成熟，大多數(shù)遺尿會自然消失。②有些行為障礙屬于習(xí)慣性質(zhì)，開始時是偶然發(fā)生的，但由于不斷得到強化，便逐漸固定下來，形成習(xí)慣。咬指甲開始時往往是模仿他人的行為。習(xí)慣性抽動開始時往往是對帽子過小、衣領(lǐng)太緊、毛織物刺癢等具體原因的反應(yīng)，但由于甩頭、扭頸等動作可以緩解不適或獲得舒適快感而使行為得到強化，終至形成習(xí)慣動作。③有的行為障礙的發(fā)生，與環(huán)境影響不良、教養(yǎng)失當(dāng)有關(guān)，厭食、偏食的發(fā)生，多數(shù)與溺愛縱容、喂食不規(guī)則、飯前吃零食有關(guān)。而吮手指的習(xí)慣，常發(fā)生于孤獨無聊、缺乏玩具或游戲的情況之下。④少數(shù)行為障礙是器質(zhì)性疾病的結(jié)果，例如不到10％的兒童遺尿是由于器質(zhì)性病因所致，常見的病因有隱性脊柱裂、膀胱及尿道發(fā)育異常、膀胱及尿道慢性炎癥等。
兒童行為障礙的發(fā)生率因涉及的具體行為而異，文獻(xiàn)報道為5～9％。一般來說，隨著年齡增長，發(fā)生率會逐漸減少。性別差異也因具體行為而異，例如：遺尿、吮手指、習(xí)慣性抽動多見于男孩，而厭食、偏食、咬指甲等則女孩比男孩多見。
兒童行為障礙的治療強調(diào)綜合治理，醫(yī)生、家長和教師要通力協(xié)作。調(diào)整環(huán)境條件，改善教養(yǎng)方式常可收到釜底抽薪的效果。對兒童應(yīng)當(dāng)熱情關(guān)懷、耐心引導(dǎo)，多采取切實有效的措施，少作空頭說教，更不要一味斥責(zé)或嘲笑。由于涉及的都是一些具體的單個行為，所以適宜于行為治療。實踐證明，行為治療對遺尿、口吃、習(xí)慣性動作的療效都相當(dāng)不錯。藥物治療有時有輔助價值，例如用丙咪嗪治療遺尿有時有效。
兒童情緒障礙
在表現(xiàn)上與成人神經(jīng)癥有某些類似之處，但也有其自身的特點：①兒童情緒障礙表現(xiàn)比較簡單，常以單一癥狀為主，不像成人神經(jīng)癥那樣癥狀豐富和分化明確，除少數(shù)嚴(yán)重病例之外，兒童情緒障礙一般都不能劃分為特定的神經(jīng)癥類型。②兒童情緒障礙癥狀相對輕微，病程常只限于童年階段，隨著年齡增長常可自行改善，真正延續(xù)到成年，發(fā)展為成人神經(jīng)癥者為數(shù)很少。
兒童情緒障礙有以下幾類表現(xiàn)：①過分害羞，缺乏自信，不敢獨自到人多的地方去，不愿與別人主動接觸，怕見生人，對新環(huán)境適應(yīng)緩慢，過度敏感，自尊心易受傷害，容易臉紅或哭泣。②情緒不穩(wěn)定，容易激惹，易發(fā)脾氣而且反應(yīng)過度，在要求未得到滿足或受到斥責(zé)時，可出現(xiàn)強烈的情緒反應(yīng)，哭叫吵鬧、扔?xùn)|西、在地上打滾等，這稱為暴怒發(fā)作，有的幼童還可表現(xiàn)為屏氣發(fā)作，在大聲號哭之后，呼吸暫時停止，嚴(yán)重時可伴有發(fā)紺和痙攣現(xiàn)象。③過分恐懼，恐懼是兒童期常見問題之一，很多幼兒有怕黑暗、怕生人、怕動物、怕雷電、怕鬼怪的情況，但在年齡增長之后會自行改善，如果恐懼表現(xiàn)程度較重，而且持續(xù)時間較長，給兒童本人和家人帶來困擾，便屬于情緒障礙范疇。這些兒童往往由于恐懼而不敢接觸陌生事物，不敢獨自呆在家中，不敢獨自睡覺，不敢在黑暗的房間中停留。少數(shù)兒童可達(dá)到恐怖癥的程度。④有的兒童有焦慮傾向，容易煩惱，容易緊張不安。有的可出現(xiàn)分離焦慮，毫無根據(jù)地害怕父母或其他親人會遭到傷害、去而不返，或毫無根據(jù)地怕自己會被丟失或被拐走，因此不愿離開親人一步，拒絕去學(xué)校或幼兒園，并可出現(xiàn)頭痛、腹部不適、惡心、嘔吐等軀體反應(yīng)。⑤少數(shù)年齡較大的兒童可出現(xiàn)較典型的神經(jīng)癥。
兒童情緒障礙的發(fā)生，通常與精神上受到持久或強烈刺激有關(guān)，很多患兒在情緒障礙發(fā)生前曾遭遇過生活事件，如父母離異、親人死亡、在重大事故中受到驚嚇等。有的患兒長期置身于惡劣的家庭與社會環(huán)境之中，心靈受到創(chuàng)傷。除此之外，慢性軀體疾病和某些氣質(zhì)素質(zhì)都可增加情緒障礙的易感性。
關(guān)于兒童情緒障礙的流行情況，目前還缺乏準(zhǔn)確可靠的調(diào)查數(shù)據(jù)。一般臨床印象是：情緒障礙雖然不像行為障礙那樣多見，但為數(shù)也并不少，少年期的發(fā)生率高于童年期，城市兒童高于鄉(xiāng)村兒童，童年階段男女發(fā)生率大致相等，少年期則女性多于男性。
對于兒童情緒障礙的治療，應(yīng)注意改善環(huán)境氣氛，提供正確的教育與引導(dǎo)，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，鼓勵兒童多與外界交往，行為治療對克服害羞、恐懼及焦慮等都有相當(dāng)療效。對于較典型的兒童神經(jīng)癥也可給予抗焦慮藥或抗抑郁藥治療。
參考書目
P.Graham，Child Psychiatry， A.Developmental Approach，Oxford University Press，Oxford，1986.
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