十二指腸損傷
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十二指腸損傷是一種嚴重的腹內(nèi)傷，約占腹內(nèi)臟器傷的3～5％。十二指腸與肝、膽、胰及大血管毗鄰，因此，十二指腸損傷常合并一個或多個臟器損傷。
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診斷
上腹部穿透性損傷，應(yīng)考慮十二指腸損傷的可能性。鈍性十二指腸損傷術(shù)前診斷極難，究其原因：①十二指腸損傷發(fā)生率低，外科醫(yī)生對其缺乏警惕，中山醫(yī)院6例術(shù)前雖診斷外傷性胃腸道穿孔，但均未考慮十二指腸損傷。②十二指腸除第一部外均位于腹膜后，損傷后癥狀和體征不明顯，有些病人受傷后無特殊不適，數(shù)日后發(fā)生延遲性破裂，才出現(xiàn)明顯癥狀和體征。中山醫(yī)院曾收治3例指腸損傷在受傷后僅表現(xiàn)右上腹輕度疼痛，仍能繼續(xù)活動和進食，分別于傷后12小時、29小時和4天后腹痛加劇，出現(xiàn)彌漫性腹膜炎。雖然十二指腸破裂后，多立即出現(xiàn)劇烈的腹痛和腹膜刺激征，實屬腹內(nèi)臟器傷的共同表現(xiàn)，并非十二指腸損傷所特有，而合并腹內(nèi)多臟器損傷更增加診斷的困難。因此術(shù)前確診的關(guān)鍵在于應(yīng)考慮到十二指腸損傷的可能，尤其對于下胸部或上腹部鈍性傷后，出現(xiàn)劇烈腹痛和腹膜炎，或病人在上腹部疼痛緩解數(shù)小時后又出現(xiàn)右上腹或腰背部痛，放射至右肩部、大腿內(nèi)側(cè)。由于腸內(nèi)溢出液刺激腹膜后睪丸神經(jīng)和伴隨精索動脈的交感神經(jīng)，可伴有睪丸痛和陰莖勃起的癥狀。伴低血壓、嘔吐血性胃內(nèi)容物，直腸窩觸及捻發(fā)音時，應(yīng)懷疑有十二指腸損傷。
腹腔穿刺和灌洗：是一種可靠的輔助診斷方法，倘若抽得腸液、膽汁樣液體、血液表明有臟器傷，但非十二指腸損傷的特征，腹穿陰性也不能摒除十二指腸損傷，我們曾遇1例反復穿刺5次均陰性。
X線檢查：腹部X線平片如發(fā)現(xiàn)右膈下或右腎周圍有空氣積聚、腰大肌陰影消失或模糊、脊柱側(cè)凸，則有助于診斷。口服水溶性造影劑后拍片，如見造影劑外滲就可確診。
治療措施
腹部損傷只要有剖腹探查指征就應(yīng)立即手術(shù)。重要的是術(shù)中詳盡探查，避免漏診。
十二指腸損傷的治療方法，主要取決于診斷的早晚、損傷的部位及其嚴重程度。Lucos（1977）將十二指腸損傷分為四級：Ⅰ級：十二指腸挫傷，有十二指腸壁血腫，但無穿孔和胰腺損傷；Ⅱ級：十二指腸破裂，無胰腺損傷；Ⅲ級：十二指腸損傷伴輕度胰腺挫裂傷；Ⅳ級：十二指腸損傷合并嚴重胰腺損傷。十二指腸撕裂傷按其大小可分為①穿孔傷；②透壁損傷小于20%周徑；③透壁損傷占20～70%周徑；④透壁損傷大于70%周徑。十二指腸損傷局部的處理方法為：
1.十二指腸壁內(nèi)血腫而無破裂者，可行非手術(shù)治療，包括胃腸減壓，靜脈輸液和營養(yǎng)，注射抗生素預(yù)防感染等。多數(shù)血腫可吸收，經(jīng)機化而自愈。若2周以上仍不吸收而致梗阻者，可考慮切開腸壁，清除血腫后縫合或作胃空腸吻合。
2.十二指腸裂口較小，邊緣整齊可單純縫合修補，為避免狹窄，以橫形縫合為宜，80%的十二指腸裂傷，可用這種方法治療。損傷嚴重不宜縫合修補時，可切除損傷腸段行端端吻合，若張力過大無法吻合，可半遠端關(guān)閉，近端與空腸作端側(cè)吻合。
3.對于十二指腸缺損較大，裂傷邊緣有嚴重挫傷和水腫時可采用轉(zhuǎn)流術(shù)。目的在于轉(zhuǎn)流十二指腸液，腸腔減壓以利愈合。轉(zhuǎn)流方法分兩種：一種是空腸十二指腸吻合，即利用十二指腸破口與空腸作端側(cè)或側(cè)側(cè)Roux-en-Y吻合術(shù)，為最簡便和可靠的方法；另一種方法是十二指腸憩室化，即在修補十二指腸破口后，切除胃竇，切斷迷走神經(jīng)，作胃空腸吻合和十二指腸造口減壓，使十二指腸曠置，以利愈合。適用于十二指腸嚴重損傷或伴有胰腺損傷者。中山醫(yī)院3例采用這種方法，效果滿意，但操作復雜費時，應(yīng)用受到限制。有的作者提出不切除胃竇，而切開胃竇大彎側(cè)，用腸線吸收前食物暫時不能進入十二指腸，腸線吸收后幽門功能重新恢復，故稱暫時性十二指腸憩室化。對于十二指腸缺損較大，也可用帶蒂空腸片修復其缺損，稱之為“貼補法”。
4.對于診斷較晚，損傷周圍嚴重感染或膿腫形成者，不宜縫合修補，可利用破口作十二指腸造瘺術(shù)，經(jīng)治療可自行愈合。如不愈合，待炎癥消退后可行瘺管切除術(shù)。
5.十二指腸、胰腺嚴重合并傷的處理最為棘手。一般采用十二指腸憩室化或胰十二指腸切除術(shù)，后者的死亡率高達30～60%，只有在十二指腸和胰頭部廣泛損傷，無法修復時采用。
無論選用何種手術(shù)，有效的十二指腸減壓，對傷口的愈合極為重要。Stone報告237例指腸損傷在修復裂傷后常規(guī)應(yīng)用十二指腸減壓者，僅1例發(fā)生十二指腸瘺。而23例未做十二指腸減壓者，7例發(fā)生十二指腸瘺，可見十二指腸減壓的重要性。十二指腸減壓的方法主要有鼻胃管減壓或用胃造瘺或通過十二指腸修復處造瘺和經(jīng)空腸造瘺逆行插管等。近年來主張三管減壓，即經(jīng)胃造瘺插管和經(jīng)空腸上段造瘺插兩根導管，一根導管逆行插入十二指腸內(nèi)減壓，另一根導管插入空腸遠端作營養(yǎng)支持。
充分的腹膜外引流和早期營養(yǎng)支持對十二指腸損傷具有重要意義。
手術(shù)后最常見的并發(fā)癥為十二指腸瘺、腹腔及膈下膿腫、十二指腸狹窄等。
發(fā)病機理
十二指腸損傷分為穿透性、鈍性和醫(yī)源性損傷三種。國外以穿透傷居多，國內(nèi)主要是鈍性損傷。鈍性損傷引起十二指腸破裂的機制或是直接暴力將十二指腸擠向脊柱；或因暴力而致幽門和十二指腸空腸曲突然關(guān)閉，使十二指腸形成閉襻性腸段，腔內(nèi)壓力驟增，以致發(fā)生破裂，引起腹膜后嚴重感染。損傷部位以十二指腸第二、三部最為多見，中山醫(yī)院所見83%位于該處。其中1例上腹部擠壓傷引起十二指腸在幽門遠側(cè)及十二指腸第二、三部交界處完全斷裂和十二指腸水平部壞死的特殊類型，可見其損傷的嚴重性。倘若十二指腸損傷只限于粘膜下層的血管破裂則形成十二指腸壁內(nèi)血腫，比較罕見。
補充:
用藥原則
1.十二指腸損傷以手術(shù)治療為主，并需用各種藥物輔助治療，其中主要有液體療法和抗生素治療。 2.術(shù)前必須補液，必要時輸血，以防治休克及水電解質(zhì)、酸堿紊亂，提高病人的抵抗力和手術(shù)耐受性。 3.術(shù)后禁食、胃腸減壓期間，也需經(jīng)靜脈輸入液體、電解質(zhì)、葡萄糖和維生素等，一般需4-5天，以維持熱量和水電解質(zhì)平衡。 4.病情重，術(shù)后不能進食或發(fā)生并發(fā)癥的病人，需要積極給予營養(yǎng)支持，此類病人有必要選用用藥框限“B”中的營養(yǎng)藥物。 5.如胰腺同時受傷，術(shù)后發(fā)生胰瘺并發(fā)癥，就必須應(yīng)用抑制胰腺分泌的藥物，根據(jù)病情，可從用藥框限“A”、“B”和“C”中選用此類藥物。 6.術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均需應(yīng)用抗生素，特別是腹膜炎嚴重或合并有其他內(nèi)臟損傷者，更需聯(lián)合用藥，術(shù)前和術(shù)中可先選用用藥框限“A”中的抗生素藥物。 7.術(shù)后繼續(xù)抗生素治療，定期檢查血尿常規(guī)，直到體溫、血象恢復正常后2-3天為止。若術(shù)后3-4天，體溫不是逐漸下降而是逐漸上升，應(yīng)查明原因并作相應(yīng)的處理，不能盲目應(yīng)用抗生素。 8.根據(jù)剖腹探查情況及腹腔污染程度，術(shù)后滲液、引流液細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，術(shù)后對用藥框限“A”中之抗生素效果不佳，特別是發(fā)生嚴重并發(fā)癥者，可從用藥框限“B”和“C”中選擇更為有效的抗生素。
輔助檢查
1.一般十二指腸損傷，應(yīng)用檢查框限“A”檢查專案為主，多可確診； 2.檢查框限“B”，必要時也可選用。可以進一步確診十二指腸損傷。又因十二指損傷約29％伴有胰腺損傷，疑有胰腺合并癥時，血、尿及腹穿和灌洗液淀粉酶的測定，具有識別的意義； 3.檢查框限“C”對單純十二指的損傷的診斷幫助不大，如果為了瞭解有無合胰、肝等實質(zhì)性臟器損傷，病人的條件允許時，才考慮作此項檢查。
療效評價
1.治愈：經(jīng)手術(shù)治療后，癥狀體征消失，傷口愈合，無并發(fā)癥。 2.好轉(zhuǎn)：經(jīng)手術(shù)后，一般情況好轉(zhuǎn)，傷口感染或竇道形成。 3.未愈：遺留十二指腸瘺、腹腔嚴重感染等，需二期手術(shù)處理者。
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