壓迫性視神經(jīng)病變
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【概述】
壓迫性視神經(jīng)病變（compressive optic neuropathy）由于眶內或顱內腫瘤或轉移癌直接壓迫或浸潤所致，臨床上有時易誤診，應引起警惕。
【診斷】
單憑臨床癥狀和體征難于診斷，因和炎癥等所致視神經(jīng)炎和球后視神經(jīng)炎無何區(qū)別。神經(jīng)放射學檢查則對于眶、顱占位性病變有極重要價值。眼眶、頭顱平片或多層斷面、視神經(jīng)孔等攝片均有相當?shù)膬r值。晚近發(fā)展的頭顱CT及MRI更有劃時代意義，對眶內和顱內占位性病變更可給予確診。對疑似動脈病引起者應行頸動脈造影，有誤解CT片可診斷顱內所有病變者。小的腦膜瘤直徑在1cm，所有檢查有是皆可陰性，應隨訪超聲波探查對眶尖壓迫性病變可有特征性發(fā)現(xiàn)。對比敏感試驗對壓迫性視神經(jīng)病變有一定的價值，有時雖視力尚正常，可有異常改變，甚至比視野和色覺檢查還要早發(fā)現(xiàn)，當其他檢查發(fā)現(xiàn)異常時，該試驗則更可見各空間頻率均普遍下降。視電生理檢查有助于診斷，能夠定性，但定位有一定困難，對視力和視盤尚正常，僅有視力模糊等更有意義，特別是雙眼對比更可明確診斷。在中年人，如果單眼呈進行性視神經(jīng)萎縮，病史短，視野缺損進展呈垂直正切，而又可排除青光眼，血管病或脊髓瘤引起者，要考慮腦膜瘤的存在。對雙側視力消失又無脊髓炎應考慮顱內壓迫性病變。值得注意的是，類似球后視神經(jīng)炎，而視力又有波動性，應考慮有顱咽管瘤及動脈瘤的可能，前者因囊腫經(jīng)治療可一時性好轉，后者可有不穩(wěn)定性改變。
總之，對原因不明的單側或雙側進行性視力減退，經(jīng)治療無好轉或暫時性好轉視力又下降，臨床診斷為視神經(jīng)炎，球后視神經(jīng)炎或視神經(jīng)萎縮等，均應考慮顱內占位性病變，壓迫視神經(jīng)的可能。
【治療措施】
眶部腫瘤如位于眶后，一般可行眶部手術摘除，如位于眶顱相連的腫瘤，則可配合神經(jīng)外科手術，特別是經(jīng)額徑開顱手術，由于視野大，易于手術徹底摘除腫瘤，有較多優(yōu)越性，現(xiàn)已普遍開展。顱內占位性病變需行神經(jīng)外科手術，腦膜瘤是最常見的單側視神經(jīng)壓迫性病變，早期是完全可以摘除治愈的。眼科醫(yī)師常首先發(fā)現(xiàn)這類患者，因此責任更大。較后期腫瘤如擴展累及大腦前動脈和頸內動脈時，手術則難以完全摘除腫瘤。如某些病例經(jīng)多方檢查均陰性，仍懷疑為顱內占位性病變，則可行手術探查，術后如視神經(jīng)未完全破壞，則視力可迅速增進。術前后可用視誘發(fā)電位等電生理法檢查監(jiān)視。動脈瘤可開顱直接封閉結扎
【病因學】
在眼內包括視神經(jīng)膠質瘤、腦膜瘤、血管瘤、淋巴血管瘤、畸胎瘤和惡性腫瘤（癌、淋巴瘤、肉瘤、多發(fā)性骨髓瘤）等。在顱內以鞍區(qū)占位性病變多見。如垂體腺瘤、顱咽管瘤等，其他前翼部，蝶骨小翼中部，鞍結節(jié)、蝶骨嵴和嗅溝腦膜瘤亦不見。頸內動脈彎曲、硬化或發(fā)生在內頸動脈終末支或大腦前動脈或前交通動脈的動脈瘤亦可逐漸壓迫單側視神經(jīng)。轉移癌如鼻咽癌，淋巴網(wǎng)狀細胞內瘤（何杰金氏病）及額葉膠質瘤和星形細胞瘤，錯構瘤、結核瘤、梅毒膠樣腫、隱球菌病、結節(jié)病、癌性腦膜病變等均可引起。垂體卒中可致突然單眼視力消失。鼻竇囊腫、息肉壓迫，特別是蝶竇和后組篩竇更易隱蔽。甲狀腺病變引起眼肌肥大，眶后水腫及骨骼畸形等均可壓迫視神經(jīng)。
單側進行性和無痛性隱匿性視力減退是主要臨床特征。視力常呈霧狀模糊感，一時性黑蒙可在注視某種位置時立刻發(fā)生，由于直接壓迫視神經(jīng)或血管受干擾所致。視力消失常在偶然中發(fā)現(xiàn)。動脈瘤引起者可有眼痛。早期眼底無變化，可一年或更久方發(fā)現(xiàn)視盤色淡，最后視神經(jīng)蒼白，可呈杯狀凹陷，位于視盤后附近者可少伴有視盤水腫。罕見有視網(wǎng)膜中央靜脈栓塞。由于顱內腫瘤（特別是額葉底部嗅溝腦膜瘤）可壓迫同側視神經(jīng)引起視神經(jīng)萎縮，后期由于顱高壓對側眼可呈視盤水腫，臨床上常稱為Foster kennedy綜合征。視野檢查有重要意義，早期可見中心暗點，可很快即向周邊部擴展，可維持一個階段視力，保留周邊同緣，最后視力方全消失。有些病例由于壓迫部位不同可致節(jié)段性視野缺損，為其早期特征，向內擴展，最后波及中央視力，對側顳上方視野缺損常輕微的，乃視交叉鼻側纖維受累所致，因鼻下纖維向前襻，接近視束前端，連系同側中心暗點存在，如果出現(xiàn)該征幾乎可認為系壓迫性視神經(jīng)病變，有診斷意義。偶見交叉性同側偏盲，乃由于同側視束受累，尚可見旁中心弓形、垂直性鼻側及顳側偏盲等。
垂體功能減退是鞍區(qū)占位性病變特別是垂體腺瘤、顱咽管瘤等常見癥狀，出現(xiàn)閉經(jīng)、陽瘺、皮膚光滑、陰毛消失等，而在腦膜瘤和動脈瘤等則可無內分泌癥。
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