外傷性腦脊液漏
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外傷性腦脊液漏是由于開放性顱腦損傷所致。顱底部腦脊液漏可分為鼻漏、耳漏、眼漏三種，前二者多見。
1.鼻漏 多由于篩板骨折、額竇后壁骨折引起，少數(shù)由于蝶竇骨折引起。偶有巖骨骨折，鼓膜未破，腦脊液經(jīng)耳咽管流入鼻腔。
2.耳漏 多見于巖骨鼓室蓋部骨折所致。硬腦膜裂口可在顱中窩底或顱后窩，前者多見。多伴鼓膜破裂，腦脊液經(jīng)中耳自外耳道流出。
3.眼漏 見于眶頂?shù)拇┩▊蚩繇敺鬯楣钦鄞唐朴材X膜伴有眶內(nèi)及眼瞼裂傷者。
目錄 |
外傷性腦脊液漏的病因
(一)發(fā)病原因
顱蓋部開放性顱腦外傷能夠及時清創(chuàng)處理，修補縫合硬膜，故顱蓋部腦脊液漏少見。顱底部硬腦膜與顱底粘連緊密，顱底硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間又多纖維性粘連，骨折常伴有硬腦膜及蛛網(wǎng)膜撕裂，發(fā)生腦脊液漏，故腦脊液漏多發(fā)生于顱底骨折。腦脊液經(jīng)由鼻腔、耳道或開放創(chuàng)口流出，是顱腦損傷的嚴重合并癥，可導致顱內(nèi)感染。
(二)發(fā)病機制
腦脊液漏是因為顱骨骨折的同時撕破了硬腦膜和蛛網(wǎng)膜，以致腦脊液由骨折縫裂口經(jīng)鼻腔、外耳道或開放傷口流出，使顱腔與外界交通，形成漏孔，同時，空氣亦能逆行逸入造成氣顱。
腦脊液漏好發(fā)于顱底骨折，顱前窩骨折常致鼻漏，顱中窩骨折多為耳漏。其原因可能因顱底骨質(zhì)較薄、硬腦膜貼附緊密;顱前窩有篩板、篩竇、額竇及蝶竇與鼻腔相通;顱中窩有巖骨內(nèi)含中耳鼓室，外接耳道內(nèi)通耳咽管;顱底又鄰近腦池，故而較易引起腦脊液漏。與此相反，在兒童由于顱骨較軟、富于彈性，且鼻旁竇尚未發(fā)育完全，因此，兒童的外傷性腦脊液鼻漏發(fā)生率不足1%。不過，小兒的鼓室、乳突氣房發(fā)育較早，故腦脊液耳漏并不少見。另外，因顱腦穿透傷所引起的腦脊液傷口漏(皮漏)，常為早期清創(chuàng)處理不徹底，硬腦膜的修補不善所致，且較易發(fā)生在腦室穿通傷病人。
腦脊液漏發(fā)生的時間差異較大，多數(shù)于傷后立即出現(xiàn)或于數(shù)天內(nèi)發(fā)生，系屬急性期腦脊液漏;但也有少數(shù)病人遲至數(shù)月甚至數(shù)年之后始出現(xiàn)，稱為延遲性腦脊液漏。前者大多數(shù)在1周左右自行封閉愈合;后者一旦出現(xiàn)則常遷延不愈，時停時漏，往往導致顱內(nèi)繼發(fā)感染、反復發(fā)作性腦膜炎。延遲性腦脊液漏發(fā)生的原因，可能與顱腦損傷后創(chuàng)口局部出血、腦組織水腫，暫時將硬腦膜破孔封堵有關。待血凝塊溶解、吸收，腦水腫消退之后，又可因某些突然升高顱壓的因素，如用力、咳嗽、噴嚏等而使薄弱的裂口發(fā)生漏液。所幸，這類病人并發(fā)腦膜炎的病死率較一般腦膜炎病人明顯為低，估計亦與腦脊液漏的引流作用有關。
外傷性腦脊液漏的癥狀
1.漏腦脊液 多于傷后立即發(fā)生，也可傷后數(shù)月才出現(xiàn)，個別情況下漏液早期可自行愈合，數(shù)月至數(shù)年后又復出現(xiàn)。某些患者于特定體位方出現(xiàn)漏液。急性期流出的腦脊液常帶血色，稍久則變黃色，慢性期則轉(zhuǎn)為清亮水樣。
急性病人傷后常有血性液體自鼻腔溢出、眼眶皮下淤血(俗稱熊貓眼)、眼結(jié)合膜下出血，可伴有嗅覺喪失或減退，偶而亦有傷及視神經(jīng)或動眼神經(jīng)者。延遲性腦脊液鼻漏則往往于顱前窩骨折后長短不一的期間，由于突然咳嗽、用力引起顱內(nèi)壓驟然增高時，使腦膜破孔開裂，漏出液體為清亮的腦脊液。一般在病人起坐、垂頭時漏液增加，平臥時停止，因為仰臥位時液體流向鼻后孔而下咽，或積于蝶竇及其他鼻旁竇腔內(nèi)，故這類病人清晨起床時溢液較多。
腦脊液耳漏常為顱中窩骨折累及鼓室所致，因巖骨位于顱中、后窩交界處，無論巖骨的中窩部分或后窩部分骨折，只要傷及中耳腔，則皆可有血性腦脊液進入鼓室。若耳鼓膜有破裂時溢液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時腦脊液可經(jīng)耳咽管流向咽部，甚至由鼻后孔反流到鼻腔再自鼻孔溢出，酷似前窩骨折所致之鼻漏，較易誤診，應予注意。巖骨骨折后常有面神經(jīng)及聽神經(jīng)損傷以及展神經(jīng)或三叉神經(jīng)損傷。此外，耳后乳突區(qū)遲發(fā)性皮下瘀斑(Battle征)亦為顳巖部骨折常見的體征。
腦脊液傷口漏(皮漏)幾乎均為開放性顱腦損傷初期處理不當所致，多見于火器性腦穿透傷，因為硬腦膜修復欠妥或因創(chuàng)口感染愈合不良而引起。若腦脊液漏直接來自腦室穿通傷時，常有大量腦脊液流失，不僅全身情況低下，而且往往導致嚴重腦膜炎及腦炎，尤其是兒童患者，要及時進行清創(chuàng)、修復。
2.頭痛、頭暈 由于腦脊液流失所致。漏液多時可引起低顱壓綜合征。
腦脊液漏的診斷首先是確定溢液的性質(zhì)，腦脊液含糖量較高，故可用“尿糖試紙”測定之。有時漏出液混有血液，生化測定難于確診，故可采用紅細胞計數(shù)法，比較漏液與血液的血球計數(shù)來判定。不過確切的診斷仍須依靠特殊檢查方法：顱骨X線平片可以了解有無跨過鼻旁竇或巖骨的骨折;CT掃描有助于發(fā)現(xiàn)有無氣顱，并通過窗位調(diào)節(jié)觀察顱底骨折;放射性核素腦池造影，可采用131I標記的人血清白蛋白(HISA)、99mTc或169Y-DTPA經(jīng)腰穿注入蛛網(wǎng)膜下腔行腦池造影，觀察漏孔部位或采用水溶性造影劑(室椎影，Metrizamide)注入蛛網(wǎng)膜下腔，在透視下調(diào)節(jié)病人體位，使造影劑進入腦底部腦池，然后行顱底的薄層CT掃描以顯示漏孔部位。
外傷性腦脊液漏的診斷
外傷性腦脊液漏的檢查化驗
放射性同位素檢查 用131I-RISA、99mTC等核素進行腰蛛網(wǎng)膜下腔注射，再行ECT掃描或γ-照像，有時可顯示出瘺口所在。
1.顱骨X線平片 鼻漏者多可發(fā)現(xiàn)額骨、額竇、眶頂、篩板或蝶骨骨折，有時鼻旁竇內(nèi)可見液平面，耳漏者可見巖骨骨折、乳突氣房模糊。
2.顱腦CT掃描 CT掃描是目前惟一能顯示出腦脊液漏出部位的方法，平掃陽性率可達50%，腦池造影后掃描則可達69%。掃描時應注意不同部位采用不同方法。一般采用額狀、冠狀掃描及矢狀重建，三維圖像觀察以求得診斷。
外傷性腦脊液漏的并發(fā)癥
1.腦神經(jīng)損害 篩板骨折引起的腦脊液鼻漏可伴有一側(cè)或雙側(cè)嗅覺喪失，個別蝶竇骨折或眼漏傷員可伴有視神經(jīng)或眼運動神經(jīng)功能障礙。巖骨骨折后常有面神經(jīng)及聽神經(jīng)損傷，其發(fā)生率各為19.8%及31.4%，偶爾可致展神經(jīng)或三叉神經(jīng)損傷。
2.顱內(nèi)感染 腦脊液漏的最大危害是引起腦膜炎，可呈反復多次發(fā)作，致病菌多為金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌。
外傷性腦脊液漏的西醫(yī)治療
(一)治療
1.非手術治療 因顱底骨折而引起的急性腦脊液鼻漏或耳漏，絕大多數(shù)可以通過非手術治療而愈。宜取頭高30°臥向患側(cè)，使腦組織沉落在漏孔處，以利貼附。鼻漏與耳漏都不可填塞或沖洗鼻腔與耳道，應清潔鼻腔或耳道，時囑傷員不要用力咳嗽，擤鼻涕，保持大便通暢，以防逆行感染，或造成顱內(nèi)積氣，不利于破口粘連與愈合。適當投給減少腦脊液分泌的藥物，如乙酰唑胺(醋氮酰胺),或采用甘露醇脫水。必要時亦可行腰穿引流腦脊液，以減少或停止漏液，使漏孔得以愈合。
2.手術療法適應證 需行手術治療的外傷性腦脊液漏僅占2.4%。
(1)腦脊液漏經(jīng)4周以上不能自愈。
(2)曾并發(fā)腦膜炎者。
(3)顱底骨折線較寬者。
(4)遲發(fā)性腦脊液漏或復發(fā)者。
(5)并發(fā)鼻旁竇炎及張力性氣顱或碎骨片及異物嵌入腦內(nèi)者。
3.手術方法 手術入路分顱外、顱內(nèi)兩種。顱外入路主要由內(nèi)眥-鼻旁切口用肌肉填塞篩竇或經(jīng)鼻中隔進入填塞蝶竇。顱內(nèi)入路可根據(jù)骨折走行及腦脊液漏口情況而定。鼻漏可采用單側(cè)額瓣或冠狀切口，于顱前窩找到破口，嚴密縫合硬腦膜，或用肌肉填塞及筋膜修補。巖骨骨折所致耳漏，根據(jù)骨折線及破口部位，可經(jīng)顳部或顱后窩手術。尚可用生物粘膠堵漏口。
(1)腦脊液鼻漏修補術：術前必須認真作好漏孔的定位。確定漏口位置之后，可行患側(cè)或雙側(cè)額部骨瓣開顱。首先應通過硬腦膜外探查，按術前疑及的部位將硬膜自額竇后壁、眶頂、蝶嵴或篩板區(qū)小心分離。凡漏孔所在處常可見硬腦膜增厚并陷入骨折縫中，應盡量靠近顱骨分離、剔下漏孔，勿使漏口擴大。顱骨破孔處的軟組織電灼后推入骨縫內(nèi)，如為竇壁則推入竇腔，再用骨蠟或醫(yī)用凝膠封閉顱骨裂口。然后，密切縫合或修補硬腦膜上的破孔。通常多用顳肌筋膜、骨膜或帽狀腱膜作為修補片，縫合務求嚴密完善。若漏口較大或經(jīng)硬腦膜外有困難時，即可瓣狀切開硬腦膜，抬起額葉底部經(jīng)硬腦膜下直接查尋前窩底的漏口。通常漏孔多位于篩板區(qū)、額竇后壁、鞍內(nèi)或鞍旁，偶爾也可能發(fā)生在過度氣化的蝶骨大翼部。有漏孔的地方，蛛網(wǎng)膜與腦組織往往突向患處，局部有粘連及膠質(zhì)增生，有時還可見到炎性肉芽組織，甚至有膿腫形成。在良好隔離的情況下，先將黏附在漏孔處的腦組織分離、抬起，再將漏口部炎性組織刮凈、電凝止血。漏孔不大的可以用肌肉片蘸醫(yī)用膠填堵，其上再用手術區(qū)可利用的硬腦膜、腦鐮、骨膜、顳肌筋膜或帽狀腱膜，平鋪在漏口上，然后嚴密縫合或用醫(yī)用膠貼牢、壓緊。若顱底骨缺損較大，則常須經(jīng)硬膜內(nèi)、外探查，根據(jù)發(fā)現(xiàn)決定修補硬腦膜破口及顱骨缺損的手術方法。一般多采用組織片鋪蓋粘合硬腦膜內(nèi)面破口，再以較大的帶蒂顳肌及筋膜瓣于硬腦膜外面修補，以提高成功率。然后將醫(yī)用凝膠與骨屑或肌肉碎塊混合，填堵骨缺損處。若顱骨缺損與鼻旁竇相通，則應先刮除竇內(nèi)黏膜，再用肌肉塊填塞竇腔，然后粘堵骨孔。嚴密縫合傷口各層，不放引流。術后應降低顱內(nèi)壓并強力抗菌治療。常用的醫(yī)用膠有氰基丙烯酸異丁酯(isobutyl 1-2-Cyanoacrylate，IBC)、氰基丙烯酸甲酯、氰基丙烯酸烷(Alkyl-2-Cyanoacrylate,Biobond，Aron-Alpha)等。
(2)腦脊液耳漏修補術：術前必須查明耳漏的具體部位，由顱中窩骨折累及鼓室蓋，使腦脊液直接進入中耳腔經(jīng)破裂耳鼓膜流至外耳道，屬迷路外耳漏;因顱后窩骨折累及迷路，使蛛網(wǎng)膜下腔與中耳腔交通者，屬迷路內(nèi)耳漏。兩者手術入路不同。采用顳枕骨瓣開顱可修補顱中窩耳漏，以外耳乳突為中心作顳部弧形皮瓣，骨瓣基底盡量靠近顱中窩。先經(jīng)硬膜外循巖骨前面探查鼓室蓋區(qū)有無漏孔。若屬陰性即應改經(jīng)硬腦膜下探查，切勿過多向顱中窩內(nèi)側(cè)分離，以免損傷巖大淺神經(jīng)、三叉神經(jīng)、腦膜中動脈及海綿竇。發(fā)現(xiàn)漏孔后，封堵及修補方法已如上述。若屬巖骨后面骨折，此入路尚可兼顧顱后窩，即沿巖骨嵴后緣切開天幕，注意勿損傷巖上竇及乙狀竇。將天幕翻開即可探查巖骨后面的漏孔，其位置多在內(nèi)聽道稍外側(cè)，局部常有小腦組織及蛛網(wǎng)膜突入，較易識別。此處漏孔較難縫補，一般均以肌肉或筋膜片蘸醫(yī)用膠粘堵，其上再加帶蒂肌肉覆蓋固定。術畢嚴密縫合頭皮各層，不放引流。術后應降低顱內(nèi)壓，并強力抗菌治療。另外，對迷路內(nèi)耳漏亦可經(jīng)枕下入路進行巖骨后面漏孔的修補。
(3)腦脊液傷口漏(皮漏)：首先應認真進行非手術治療，大力控制感染，同時在距傷口漏以外(>6cm)頭皮完好處行腦室穿刺、或行對側(cè)腦室穿刺持續(xù)引流，或經(jīng)腰穿置管引流腦脊液，調(diào)節(jié)引流量至漏口停止溢液為度，不宜過多。傷口漏處如無急性炎癥，可剪除皮緣壞死部分，然后全層縫合。若有急性炎癥，應清除膿液和腐朽組織，清潔消毒，繼續(xù)更換敷料，使肉芽組織健康生長。待急性炎癥控制后再行次期縫合或于肉芽面上植皮消滅創(chuàng)面，封閉漏口。
(二)預后
預后良好，大約有85%以上的腦脊液鼻漏和耳漏病人，經(jīng)過1～2周的姑息治療而獲愈。
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