外科學總論/手術后處理

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外科學總論

手術前后的處理
- 手術前準備
- 手術后處理
- 術后并發(fā)癥的防治
- 外科病人的營養(yǎng)

外科學總論目錄

一、手術后的一般處理

（一）病人去手術室后：要整好床鋪，準備好輸液架、胃腸減壓器、氧氣瓶及引流瓶等。少數(shù)病人尚需要準備氣管切開包和吸痰器，以及專科所需的急救藥品和器材。

（二）病人臥床期間：保持床鋪和被褥的整潔。加強口腔護理，協(xié)助病人勤翻身，咳嗽和活動四肢，減少并發(fā)癥的發(fā)生。保證癥人進食和飲水，協(xié)助并及時處理病人的大小便。

（三）嚴密觀察病情的變化：重危病人和主要臟器手術后，應保持病室的安靜，按時觀察和記錄生命體征的變化。接好各種管道，并保證其通暢，準確記錄排出量及其性質。

二、病人的體位

手術后病人的臥床姿勢取決于麻醉方法、手術部位和方式，以及病人的全身情況。全麻未清醒之前，應平臥并將頭轉向一側，以防嘔吐物的誤吸。硬膜外麻醉和腰麻手術后，應平臥6小時，可減少麻醉后并發(fā)癥如頭痛的發(fā)生。胸部、腹部和頸部的手術，如病情許可，常采用半側臥位，有利于呼吸和循環(huán)。腹腔有感染時，半臥體位還有利于炎性滲出物聚集于盆腔，預防膈下膿腫的發(fā)生，一旦在盆腔形成殘余膿腫，手術引流也較為方便。顱腦手術后，以上身抬高15－30度的斜坡位較好，可減輕腦水腫的發(fā)生。脊柱或臀部手術后，常采用仰臥位或府臥位。

三、飲食的管理

一般中小手術后，飲食不需嚴格的限制。較大的手術，特別是食道和胃腸手術后，進食的時間和飲食的種類取決于病變的性質和手術的方式。由于手術創(chuàng)傷的影響，麻醉和鎮(zhèn)痛藥物的作用，術后短時間內(nèi)病人食欲有所減退。另外，腹部手術后胃腸道蠕動功能的恢復需要24－48小時，病人已有正常排氣和排便后，才能開始進食。口服飲食的原則是先從容易消化吸收的流質開始，逐步過渡到半流質，最后恢復到正常的普通飲食。要素飲食已廣泛地應用于臨床，它可提供足夠的熱量和蛋白質，是胃腸道手術前后較為理想的飲食。嚴重的消化道外瘺和主要臟器的復雜手術，對營養(yǎng)的要求較為嚴格，可在術前5-7天開始實施完全胃腸道外營養(yǎng)，以提供足夠的熱源和氮源，滿足病人正氮平衡的需要。

四、輸液與輸血

禁食期間，每日應由外周靜脈補入一定數(shù)量的葡萄糖，鹽水和電解質。成年人每日補液總量為2500－3500毫升，其中等滲鹽水不超過500毫升，其余液體由5％和10％的葡萄糖液補充。三日后仍不能進食者，每日可靜脈補鉀3-4克，如有大量的額外丟失（如胃腸減壓，膽瘺或胰瘺），應如數(shù)補入。術后有嚴重低蛋白血癥者，可間斷補入復方氨基酸，人體白蛋白和血漿，有利于手術創(chuàng)的愈合。慢性失血伴貧血的病人,術后應繼續(xù)給予輸血，以保證手術的成功。

五、術后的早期活動

局麻下的一般性手術，只要病情充許，術后應盡量早的開始活動。重病人和大手術后的病人,次日即可在醫(yī)護人員指導和幫助下，作深呼吸運動和四肢的伸屈運動，并逐步增加活動量和活動范圍。無禁忌者，第二天即可逐漸坐起，并在摻扶下離床走動，時間可慢慢延長。也可坐位時拍打病人背部，同時讓病人用力咳嗽，有利于肺的膨脹。早期活動可改善呼吸和循環(huán)，減少肺部并發(fā)癥和下肢深靜脈血栓形成的機會，也有利于胃腸道和膀胱功能的迅速恢復。

六、各種管道的處理

由于治療上的需要，手術后的病人常常帶有各種管道，因放置管的目的不同，各管道拔出的時間不盡相同，個別管道可能是永久性的。因此，必需認真管理，即要發(fā)揮各管道的治療作用，又要防止因管道所產(chǎn)生的并發(fā)癥。

（一）胃腸減壓管　上腹部手術前常規(guī)經(jīng)鼻腔向胃內(nèi)放置一減壓用的橡膠管或硅膠管，術后接在胃腸減壓器上，并需保留管道一段時間。留管期間應保持該管的通暢，確實起到減壓作用，同時每日準確記錄引流物的總量，并觀察其性質有無異常。胃腸減壓的目的是防止術后胃腸道過渡澎脹，減少對呼吸的影響和有利于胃腸道吻合口愈合。留管時間在非胃腸道的手術為24－48小時，胃腸道手術則3-7天不等，待病人能自行排氣或已大便時即可拔出。

（二）留置導尿管　肛門和盆腔的手術后，常留有導尿管，留管時間長短不等，少數(shù)可長達1－2周。留管期間應記錄每日尿量，定時更換外接管和引流瓶，應防止尿管過早脫出。留置時間較長的導尿管，應用呋喃哂林溶液沖洗膀胱，拔管前數(shù)日可先試挾管，每4小時開放一次，以促使膀胱功能的恢復。

（三）營養(yǎng)性造瘺等　不能切除的晚期食管癌或胃癌伴有梗阻時，有時需行胃或空腸造瘺，留置一較粗的軟象膠管。通過永久性造瘺灌注營養(yǎng)物質（如混合奶或要素飲食），延長病人的生存期。應防止造瘺管的脫出，灌注營養(yǎng)液后，要適當沖洗管腔，保持造瘺管的通暢和清潔。

（四）體腔與內(nèi)臟的引流管　手術后的胸腔引流管、膈下引流管和總膽管內(nèi)的“T”型引流管等，在治療上有重要意義。術后應仔細觀察引流物數(shù)量和性質方面的變化，定時更換外接管及引流瓶，保持清潔，防止脫出。引流管留置的時間差異較大，確實達到治療目的后，才能考慮拔管。關于拔管的方法、步驟及適應證，可參考各有關章節(jié)　。

（五）深靜脈營養(yǎng)管　嚴防硅膠管的脫出和阻塞，及時更換營養(yǎng)液，預防空氣栓塞的發(fā)生，每晚更換輸液附件，導管和輸液針頭連接處要用無菌紗布包好，減少污染。導管的皮膚入口處定期消毒，涂以抗菌素軟膏。如穿刺部位出現(xiàn)明顯的炎癥跡象，或是導管已完全阻塞，應提前拔出導管。

七、手術切口的處理

（一）無感染的縫合切口：縫合切口無感染時應按時拆除縫合線，并根據(jù)切口愈合情況，按統(tǒng)一要求作出準確的記錄。

1．拆線的時間：經(jīng)臨床觀察無任何感染跡象的切口，不應隨意更換敷料。結合病人的年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、手術部位和切口的大小等情況，決定縫線拆除的時間。頭面部和頸部血運豐富，切口愈合較快，術后4-5天即可拆線；胸腹部切口需7－10天；下肢、腰背部切口需10-14天；腹部的減張縫合線的拆除時間不得少于兩周。較長的腹部切口，可分次拆線，或拆除縫線后繼續(xù)用腹帶包扎1－2天。切口一旦發(fā)生感染，拆線的時間應該提前。

2．切口的分類和愈合的記錄：根據(jù)手術中的無菌程度，通常將縫合的切口分為三類，分別用羅馬字Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ來表示。而切口愈合的情況也分為三級，分別用甲、乙和丙來表示。每一個病人出院時都要對切口的愈合等級作出正確的記錄如Ⅰ.甲、Ⅰ.乙、Ⅱ.甲或Ⅲ.丙等。有關分類和分級條件歸納于（表1－24）及（表1－25）

表1－24 縫合切口分類

切口	基本條件	手術舉例	表示法
無菌切口	手術基本上在無菌情況下進行	疝修補術及甲狀腺瘤摘除術	Ⅰ類
污染切口	手術野與消化道，泌尿道及呼吸道相通	胃次全切除術及食管切除術	Ⅱ類
感染切口	內(nèi)臟化膿、壞死的手術	腸壞死的腸切除術	Ⅲ類

表1－25 切口愈合等級

愈合等級	愈合特點	表示法
甲級愈合	切口愈合良好，無不良反就	甲
乙級愈合	切口愈合欠佳，如有硬結、積液等，但未化膿	乙
丙級愈合	切口化膿感染及切口裂開	丙

（二）引流切口的處理：部分手術為了防止術后切口內(nèi)積血或積液，術畢于切口內(nèi)留置有象皮條或細象皮管作為引流用，一般24－48小時后拔出。手術創(chuàng)面較大，滲出物較多時，可適當延長時間，但要經(jīng)常更換已被浸透的敷料，防止切口的污染。腹腔內(nèi)的香煙引流，從24小時后，逐日轉動并拔出少許，直到全部拔完。

（三）感染切口的處理：切口一旦發(fā)生感染，應及時拆除縫線，敞開傷口充分引流。交換敷料時，要仔細清除異物和壞死組織，膿性分泌物應作需氧菌和厭氧菌的培養(yǎng)及藥敏試驗，以便能準確的選用有效的抗菌素。若感染逐漸控制，肉芽組織迅速生長，可爭取二期縫合，以縮短病程。

八、手術后的對癥處理

（一）切口疼痛，麻醉作用消失后，切口即開始疼痛，24小時內(nèi)達到高峰，約持續(xù)48－72小時。疼痛的程度與手術的大小、部位和病人的耐受性有關。疼痛不僅能影響病人的休息，不利于疾病的恢復，而且可能誘發(fā)一些并發(fā)癥的發(fā)生。為了減少切口的疼痛，腹部手術后的病人常不敢深呼吸及咳嗽，使肺的膨脹受到影響，增加了肺部并發(fā)癥的機會；會陰和肛門部的手術后疼痛較為劇烈，可導致排尿困難。解除切口疼痛的方法很多，一般手術口服止痛藥即可，大手術后的1－2天，可肌注杜冷丁50－100毫克－2次，肛門手術后，應4-6小時用止痛劑一次。手術后4-5天，切口疼痛逐漸加重時，應想到切口感染的可能性。

（二）惡心、嘔吐：手術后的惡心、嘔吐是麻醉恢復過程中常見的反應，也可能是嗎啡一類鎮(zhèn)痛劑的副作用。隨著麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥作用的消失，惡心和嘔吐即可停止，不需要特殊的處理。但頻繁的嘔吐也可能是某些并發(fā)癥的早期癥狀之一，嘔吐有陣發(fā)性腹痛時，應想到機械性腸梗阻存在。處理上要有針對性，如果無特殊情況，可給以適當?shù)?a href="/w/%E9%95%87%E9%9D%99%E5%89%82" title="鎮(zhèn)靜劑" class="mw-redirect">鎮(zhèn)靜劑或解痙藥即可。

（三）腹脹：腹部手術后胃腸道的蠕動功能暫時處于抑制狀態(tài)，手術創(chuàng)傷愈大，持續(xù)時間愈長。胃腸道蠕動功能約在術后48－72小時逐漸恢復，大致經(jīng)過“無蠕動期――不規(guī)律蠕動期――規(guī)律蠕動期”三個階段。胃腸蠕動功能未能恢復之前，隨著每一次呼吸所咽下的空氣，在消化道內(nèi)大量積存是引起腹脹的主要原因。嚴重的胃腸脹氣可壓迫隔肌影響肺的膨脹，壓迫下腔靜脈使下肢血液回流受阻，增加了深靜脈血栓形成的機會。同時，胃腸脹氣也使胃腸道本身的吻合口局部張力增大，對愈合有一定的影響。防治術后腹脹的主要措施是持續(xù)而有效的胃腸減壓，非胃腸道本身的手術，可肌注新的明0．5毫克，每四小時一次，能促進腸蠕動的恢復。有經(jīng)驗的醫(yī)生，也可指導病人內(nèi)服中藥（大承氣湯）有助于較早的排氣和排便。

（四）呃逆：手術后發(fā)生呃逆多為暫時性，大多數(shù)病人可自行停止，但有非常頑固。連續(xù)不斷的呃逆，不僅影響病人的休息，對切口的愈合也極為不利。呃逆的主要原因是膈肌受到機械性或炎癥性刺激的結果，個別病人也可由于進食不當而誘發(fā)，頑固的呃逆可能是膈下感染的一個癥狀，應進一步檢查。關于呃逆的處理，可首先試用針刺天突、鳩尾、內(nèi)關及足三里等穴位，或壓迫眶上神經(jīng)或壓迫眼球，有時可以湊效。也可給以安眠藥，鎮(zhèn)靜藥和解痙藥，極個別病人需封閉膈神經(jīng)后才能控制。

（五）排尿困難：多發(fā)生于肛門直腸和盆腔手術后的病人，全身麻醉或脊髓內(nèi)麻醉后也可引起，前者系由于切口疼痛反射性引起膀胱括約肌痙攣，后者是由于排尿反射受到抑制的結果。少數(shù)病人由于不習慣于臥床排尿，下腹膨脹有排尿感，但無法排出。處理方法：病情充許時，可協(xié)助病人改變姿勢（或側臥或立位）后排尿，也可于膀胱區(qū)進行理療、熱敷和按摩，以促進排尿。還可使用氨甲酰膽素，每次肌注0．25毫克。一般措施無效時，應在無菌操作下予以導尿，并留置尿管2-3天后拔除。