妊娠合并慢性腎小球腎炎
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慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis)是一組以血尿、蛋白尿、水腫和高血壓為基本臨床表現(xiàn)，起病方式各不同，病情遷延，病變發(fā)展緩慢，可有不同程度的腎功能減退，最終發(fā)展為慢性腎衰竭的一組疾病。慢性腎小球腎炎(慢性腎炎)雖可由急性腎炎發(fā)展而來，但大多數(shù)慢性腎炎一開始就是如此，并非由急性腎炎轉(zhuǎn)變而來。患有腎小球腎炎的婦女妊娠時腎臟的負擔加重，影響腎臟功能，嚴重者常常危及孕婦和胎兒的生命，必須引起重視。病情輕者又常容易與妊娠高血壓綜合征相混淆，缺少應有的重視而貽誤病情。妊娠合并慢性腎小球腎炎發(fā)病率約占住院分娩的0.03%~0.10%。近年來隨著內(nèi)科治療手段不斷發(fā)展，高危妊娠監(jiān)護手段的增多及質(zhì)量的提高，妊娠合并慢性腎炎的病例逐年增多，且妊娠成功率亦明顯增加。
目錄 |
妊娠合并慢性腎小球腎炎的病因
(一)發(fā)病原因
明確的病因尚未證實，僅少數(shù)有急性腎炎發(fā)展而來，但多推測與感染特別是病毒感染有關。另有報告得病前曾有接觸汽油、碳氫(烴)化合物史。故認為這些化學物質(zhì)和(或)病毒可能是致病因子。
據(jù)馬玉珠在中國實用婦科與產(chǎn)科雜志上發(fā)表的《妊娠合并慢性腎炎的診斷與處理》一文中提到：
臨床上，絕大多數(shù)病人發(fā)現(xiàn)時即屬慢性腎炎，而與急性腎炎無關，僅少數(shù)慢性腎炎是由于急性腎炎治療不愈而遷延或臨床痊愈后而再度復發(fā)。該疾病最終將發(fā)展為慢性腎功衰竭。1 慢性腎炎與妊娠相互影響正常妊娠，由于解剖學的變化，內(nèi)分泌功能的影響以及體位、飲食等因素均可使腎臟功能發(fā)生相應變化。妊娠末期腎血流量比非孕時約增加35%，而腎小球濾過率增加50%，孕婦和胎兒代謝產(chǎn)物的排泄加重了腎臟的負擔。另一方面，妊娠期多種凝血因子增加，血漿纖維蛋白原增加，而纖溶活性反而降低。在血液高凝狀態(tài)下，機體易發(fā)生纖維蛋白沉積和新月體的形成。由于上述生理變化，腎臟負荷加重。如果孕前已有慢性腎炎者，隨妊娠進展，腎功能可惡化而致腎功能衰竭的機率增加。因此，妊娠對慢性腎炎不利。當妊娠合并慢性腎炎時，可影響子宮血管及子宮胎盤的血流量，胎盤發(fā)生相應病理改變。纖維素沉積、絨毛缺血壞死，形成梗塞。胎盤滋養(yǎng)層的物質(zhì)交換受障礙，導致胎盤功能減退，胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩，甚至缺氧造成胎兒死亡。
(二)發(fā)病機制
1.目前已公認腎臟發(fā)病原理為抗基底膜抗體型腎炎的免疫反應過程。由于某些發(fā)病因素原發(fā)性損傷肺泡間隔和肺毛細血管基膜，后者刺激機體產(chǎn)生抗肺基膜抗體，在補體等作用下引起肺泡一系列免疫反應。由于肺泡壁基膜和腎小球基底膜間存在交叉抗原，故內(nèi)源性抗肺基膜抗體又能與腎小球基底膜起免疫反應，損傷腎小球。
2.主要與免疫炎癥有關，還與高血壓、大量蛋白尿等非免疫因素有關。
3.慢性腎小球腎炎病理改變與病因、病程和類型不同而異。可表現(xiàn)為彌漫性或局灶節(jié)段系膜增殖、膜增殖、膜性、微小病變、局灶硬化、晚期腎小球纖維化或不能定型。除腎小球病變外，尚可伴有不同程度腎間質(zhì)炎癥及纖維化，腎間質(zhì)損害加重了腎功能損害。晚期腎小球腎炎腎皮質(zhì)變薄、腎小球毛細血管袢萎縮，發(fā)展為玻璃樣變或纖維化，殘存腎小球可代償性增大，腎小管萎縮等。
妊娠合并慢性腎小球腎炎的癥狀
【癥狀】
本病臨床表現(xiàn)可多種多樣，自無癥狀的蛋白尿或鏡下血尿到明顯的肉眼水腫、乏力、疲憊、貧血、高血壓或腎病綜合征，甚至尿毒癥。
臨床上按照主要表現(xiàn)可分型如下：
1.普通型 起病時可與急性腎炎相似，水腫、血尿及高血壓均很明顯，以后病情暫時緩解，或呈進行性惡化，多數(shù)患者起病時可毫無癥狀，經(jīng)檢查尿才被發(fā)現(xiàn)本病。尿蛋白大多在3.5g/24h以下;尿中常有紅細胞，甚至少許管型;血壓雖升高，但非主要表現(xiàn)。
2.高血壓型 蛋白尿可以少量，伴有高血壓，血壓常持續(xù)升高，臨床表現(xiàn)很像原發(fā)性高血壓(又稱高血壓病)。
3.腎病型 此病的病理變化以基膜增生型為主。患者有顯著的蛋白尿與管型及水腫，尿蛋白每天排出量在3～3.5g以上。血漿蛋白降低，白蛋白與球蛋白比例倒置，膽固醇升高。
Kaplan根據(jù)患者臨床表現(xiàn)嚴重程度分為3型：Ⅰ型僅出現(xiàn)蛋白尿;Ⅱ型有蛋白尿和高血壓;Ⅲ型同時有蛋白尿、高血壓和氮質(zhì)潴留。
(1)Kaplan Ⅰ型：患者僅有蛋白尿，病情較輕，妊娠對母兒影響較小，F(xiàn)erris曾報道365例慢性腎炎患者獲得活嬰率為93%，孕產(chǎn)婦死亡率為零。
(2)Kaplan Ⅱ型：有蛋白尿及高血壓，腎功能損害較輕。妊娠期血壓越高，妊高征發(fā)生率亦越高，對腎臟的危害亦越大。若收縮壓≥21.3kPa(160mmHg)，新生兒死亡率可達90%。
(3)Kaplan Ⅲ型：除蛋白尿、高血壓外，尚有腎功能損害或氮質(zhì)血癥。胎兒一般在孕28周前死亡，孕婦可在分娩后因腎功能衰竭而死亡。
【診斷】
慢性腎炎多見于年輕婦女，過去有急性或慢性腎炎病史，癥狀以蛋白尿為主，或伴有水腫、高血壓、多見于妊娠20周前，因此診斷并不困難。臨床上僅15%~20%妊娠合并慢性腎炎患者能提供孕前發(fā)生過急性或慢性腎炎的病史，當出現(xiàn)蛋白尿、水腫、高血壓時，易與妊高征混淆，應根據(jù)以下臨床表現(xiàn)進行鑒別：
(1)妊娠20周前出現(xiàn)水腫、蛋白尿或(及)高血壓者往往存在隱匿性腎炎。若蛋白尿先于高血壓出現(xiàn)或其嚴重程度與高血壓不符，應疑為慢性腎炎。
(3)妊娠前尿常規(guī)即有蛋白尿或輕度高血壓史者。
妊娠合并慢性腎小球腎炎的診斷
妊娠合并慢性腎小球腎炎的檢查化驗
1.血壓檢查
2.尿常規(guī)檢查：常在孕前或妊娠20周前持續(xù)有蛋白尿而發(fā)現(xiàn)本病，在腎病型的尿蛋白最多。慢性腎炎晚期，腎小球多數(shù)毀壞，蛋白漏出反而逐漸減少，因而尿蛋白較少不一定說明疾病的好轉(zhuǎn)，也不能以尿蛋白的多少作引產(chǎn)的標準。健康腎臟應能濃縮使尿比重達1.020以上，而慢性腎炎晚期時因濃縮及稀釋能力減退，常使尿比重固定于1.010左右。視病變輕重程度不同，尿中出現(xiàn)多少不等的紅、白細胞管型。
3.腎臟功能測定：在疾病早期，腎功能受影響較少，至晚期各種腎功能如酚紅試驗、內(nèi)生肌酐和尿素廓清即濃縮稀釋功能等均有不同程度的減退。
4.血常規(guī)：慢性腎炎因蛋白質(zhì)大量喪失和腎臟實質(zhì)的毀損，使腎臟紅細胞生成素減少，所以常伴有貧血，屬于正常血紅蛋白及紅細胞型貧血。慢性腎功能不全伴有貧血者很難治療，宜少量多次輸血。
5.眼底檢查：可見出血、滲出及典型符合腎炎之網(wǎng)膜炎。輕度慢性腎炎，眼底檢查可以正常。
6.腎臟活組織檢查：國內(nèi)已有些醫(yī)院在妊娠期做腎臟活組織檢查，此對明確診斷、了解病變程度有很大幫助。但妊娠期做此檢查，各學者之意見不一，主要顧慮活檢出血不止，反而弊多利少。
7.產(chǎn)后隨訪：產(chǎn)后42天~3個月，尿液檢查仍異常者多為慢性腎炎，妊高征一般產(chǎn)后迅速恢復正常，極少超過3個月。
8.腹部超聲：早期腎臟大小正常，晚期可出現(xiàn)雙側(cè)腎臟對稱性縮小，皮質(zhì)變薄。
妊娠合并慢性腎小球腎炎的鑒別診斷
如果缺乏可靠的腎炎病史，或產(chǎn)前檢查時已達妊娠后期，則必須與妊高征、慢性腎炎合并妊高征、腎盂腎炎、原發(fā)性高血壓和體位性蛋白尿作鑒別。
1.體位性(直立性)蛋白尿 可在3%～5%青年中出現(xiàn)，保持直立或脊柱前凸位置時，發(fā)生機會較多，可能與腎靜脈淤血也有關。本病尿蛋白一般不超過1g/d，無尿沉渣異常，無高血壓。平臥可使蛋白尿減輕或消失，在晨起床前重復收集尿標本檢驗，可資鑒別。
2.腎盂腎炎 腎盂腎炎的尿蛋白量一般在1～2g/24h，若>3g/24h，則多屬腎小球病變。尿常規(guī)檢查腎盂腎炎則以白細胞為主，有時有白細胞管型，而腎小球腎炎可發(fā)現(xiàn)紅細胞較多，有時有紅細胞管型。腎盂腎炎時尿液細菌培養(yǎng)陽性，并有低熱、尿頻等癥狀有助于鑒別。
3.原發(fā)性高血壓 本病以40歲以后發(fā)病率高，病情發(fā)展緩慢。在高血壓早期，尿中一般不出現(xiàn)蛋白、管型及血液化學變化。無腎功能減退，眼底檢查常以動脈硬化為主。
4.妊高征 本病發(fā)生于妊娠20周以后，妊娠前無水腫、蛋白尿的病史。發(fā)病后多先有水腫，高血壓和蛋白尿發(fā)生較晚。不伴有明顯的尿沉渣異常。產(chǎn)后6周～3個月恢復正常。
妊娠合并慢性腎小球腎炎的并發(fā)癥
若血壓高或中、重度腎功能不全者其孕期并發(fā)癥發(fā)生率由40%上升至80%，主要是重度妊娠期高血壓疾病、胎兒生長受限及貧血等，早產(chǎn)率由57%升至100%，圍生兒死亡率皆在100‰。
1.胎兒：慢性腎炎者流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩及圍生兒死亡率均明顯增加。
2.孕婦
(1)定期測定BUN、Cr、尿常規(guī)，動態(tài)觀察腎功能變化。若GFR下降超過正常的50%以上，對胎兒的危險性將顯著增加。
(2)密切監(jiān)測血壓，及早發(fā)現(xiàn)及防治妊高征。慢性腎炎在妊娠期合并妊高征者近50%，對母兒造成極大威脅。
(3)孕期貧血發(fā)生率上升。
妊娠合并慢性腎小球腎炎的預防和治療方法
要預防慢性腎炎的發(fā)作和保護腎功能，必須醫(yī)患之間互相配合，患者在生活的各個環(huán)節(jié)中均時時注意自己的腎臟的狀況。嚴格遵照專科醫(yī)生的指導選擇和服用藥物，切忌有病亂投醫(yī)，迷信偏方，尤其在病理類型未確定的情況下，更應注意。養(yǎng)成良好的生活習慣，勞逸有節(jié)，避免過勞過累，在病情穩(wěn)定時，也不可忘乎所以，切忌長途旅游和過度沉于工作，也不要因此如臨大敵，與世隔絕，應當適量運動，增強自己的抗病能力。腎功能已受損者，切忌使用腎毒性藥物。飲食上應按醫(yī)生的要求選擇食品，切忌盲目進補。
妊娠合并慢性腎小球腎炎的西醫(yī)治療
(一)治療
目前對慢性腎炎沒有特效治療藥物，整個懷孕期間都應密切監(jiān)護孕婦和胎兒，根據(jù)孕婦、胎兒的狀況決定是否可以繼續(xù)妊娠，并根據(jù)孕婦的血壓、尿蛋白、腎功能情況、孕周、胎盤功能及胎兒狀況，綜合決定分娩時機及分娩方式。
1.妊娠前 妊娠前如果已有高血壓和蛋白尿，血壓在150/100mmHg (20/13.3kPa)以上，或有氮質(zhì)血癥者均不宜妊娠。一旦妊娠應及早進行人工流產(chǎn)，因為妊娠必將加重腎臟負擔，還容易并發(fā)妊高征，對母兒都非常不利。Kaplan認為胎兒在宮內(nèi)能存活多長時間，高血壓較氮質(zhì)潴留更為重要，血壓在150/100mmHg(20/13.3kPa)以上不宜妊娠，即使妊娠，最后因先兆子癇發(fā)生早，需要終止妊娠而引起胎兒死亡。
2.妊娠期 ⑴若患者非常渴望孩子，必須認真詳細檢查，了解病情嚴重程度后做出適當決定。如病情輕者，僅有蛋白尿或蛋白尿伴有高血壓，但血壓不超過20/13.3kPa，可在醫(yī)護人員監(jiān)護下繼續(xù)妊娠，但妊娠期要保證充足睡眠和休息，避免勞累、受涼、感染等;合適的營養(yǎng)，選擇富含必需氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，補充足量維生素，提高機體的抗病能力，積極防治妊高征，高血壓患者要減少鈉的攝入。⑵必要時要住院治療，密切觀察腎功能的變化，隨訪尿常規(guī)，尿液比重，每周測血清肌酐、尿素氮、尿酸的濃度。在觀察治療過程中，如腎功能進一步減退，或血壓上升到150/100mmHg(20/13.3kPa)以上不易控制時，亦應考慮終止妊娠，保全母體健康。Bear提出妊娠合并腎臟疾患，如血清肌酐含量<132.6μmol/L(1.5mg/dl)，母兒預后好，如>141.4μmol/L(1.6mg/dl)，則預后較差，故建議以血清肌酐含量141.4μmol/L為終止妊娠的指標。
3.妊娠后期 慢性腎炎的孕婦如果經(jīng)過治療，妊娠達到36周時，也應考慮終止妊娠，因為血壓突然升高往往發(fā)生在36周左右，這也是胎兒死亡及腎功能惡化的時期。凡孕36周前需終止妊娠者，為促使胎兒肺表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生，可用地塞米松5mg，肌內(nèi)注射，每8小時1次，共2天。
4.胎兒期及生產(chǎn)期 孕婦合并妊高征，大量蛋白尿，腎功能受損時，一旦胎兒成熟(包括促成熟治療后)應及時終止妊娠，一般不超過36孕周。當BUN≥4.6mmol/L、Cr≥88.0μmol/L時提示腎功能受損;BUN≥10.7mmol/L、Cr≥132μmol/L則應考慮終止妊娠。有胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，羊水過少，胎盤功能減退者以剖宮產(chǎn)為宜。
5.保護腎臟功能(1)丹參合劑：丹參36g加入10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注，每日一次可改善腎血流量，于產(chǎn)前3～4天停藥以預防產(chǎn)后出血。(2)孕期優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入既利于胎兒生長發(fā)育需要，又不增加腎臟負擔。(3)產(chǎn)后血容量很快恢復至未孕時水平，致腎血流量及GFR下降，腎功能減退，應適當補液擴容以保護腎臟。
據(jù)方鳳鴻、辛玉英等在天津醫(yī)藥中發(fā)表的《妊娠合并慢性腎小球腎炎47例臨床分析》以為一文中提到：
近年來由于對慢性腎炎診治及對高危妊娠監(jiān)護手段的提高，使慢性腎炎合并妊娠母子的安全性有所增加。首先應判斷患者是否能妊娠，多數(shù)學者認為僅有蛋白尿沉渣異常對母兒影響不大，Ⅱ型病人妊娠前血壓在150/110mmHg以上或有氮質(zhì)血癥者不宜妊娠。對妊娠患者應嚴密監(jiān)護，根據(jù)病情選擇終止妊娠的時機和方式。對母體的監(jiān)護應定期尿液及多項腎功能檢查，密切監(jiān)測血壓和體重，及早發(fā)現(xiàn)高癥及早治療，糾正貧血，并及時了解眼底、心電圖變化，以及了解血管病變程度。對胎兒的監(jiān)護包括宮高、腹圍測定及雙頂徑檢查，了解有無胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩并從32周期每周兩次胎盤功能測定，如24小時尿E3,、E/C、血hpl，并計數(shù)胎心、胎動。通過NST了解胎兒應激反應及胎盤儲備功能。慢性腎炎的孕婦經(jīng)過治療能使妊娠維持到36周時，應考慮終止妊娠，此時胎兒就已基本成熟。
(二)預后
慢性腎小球腎炎與其他慢性腎病一樣，對妊娠的承受力取決于血壓控制的情況及腎功能不全的程度。坎寧安等(2002)強調(diào)指出慢性腎病婦女即使孕前腎功能正常，血壓不高，其妊娠結(jié)局亦非總是好的。近年對高危妊娠及嬰兒處理水平不斷提高，活產(chǎn)嬰兒大都可以存活。Davison及Lindheimer(1999)的資料表明凡血壓正常，腎功能正常或輕度不全者通常能平安渡過孕期，妊娠并發(fā)癥發(fā)生率約20%、早產(chǎn)率約25%、圍生兒死亡率<30‰，遠期隨訪母兒預后良好。Jones及Hayslett(1996)報道67例中、重度腎功能不全婦女的82次妊娠的結(jié)局，半數(shù)并發(fā)高血壓，40%有大量蛋白尿，60%早產(chǎn)，37%胎兒生長受限，然嬰兒存活率達到93%。微小病變型對母胎影響較小，多能安全妊娠至分娩;IgA腎病、膜型及局灶性腎小球硬化型腎炎患者妊娠結(jié)局界于兩者之間。
臨床資料表明血壓正常僅有輕度腎功能不全的婦女，妊娠期雖有尿蛋白排泄量的增多，但對腎功能無明顯影響;中、重度腎功能不全者容易并發(fā)妊娠期高血壓疾病，進一步加重腎臟損傷，重癥者有25%腎功能急劇惡化，以致在產(chǎn)后數(shù)月至1～2年內(nèi)發(fā)展成終末期腎功能衰竭。固然，慢性腎病病情不可避免地會隨病程延長而進展，但國內(nèi)外資料均證明高血壓、妊娠期高血壓疾病是促使腎功能惡化的重要因素。此類患者的遠期預后尚須積累更多的資料。
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