小兒心房撲動
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小兒心房撲動(atrial flutter，AF)簡稱房撲，從胎兒期到各年齡組均可發(fā)病，雖不多見，但病情較重，應(yīng)及時治療。與成人不同，小兒心房撲動較心房顫動多見。
心房撲動是心電圖上具有典型的鋸齒樣心房波的快速、規(guī)則的異位房性心律失常。其心房率嬰幼兒期約為350～600次/min，兒童期約為250～350次/min。
撲動和顫動在兒童少見，但因其常導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動力學(xué)改變，甚至死亡，故為兒科急癥，需緊急處理。
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小兒心房撲動的病因
患兒的癥狀和體征與心臟病的輕重和心室率的快慢有關(guān)。輕者可無癥狀，重者可發(fā)生心力衰竭、暈厥、抽搐、心源性休克等。如心率快、持續(xù)時間長、發(fā)作頻繁的房撲可引起心動過速性擴張型心肌病。體格檢查時，心音低鈍、強弱不等，可有脈搏脫漏。新生兒期房撲的臨床表現(xiàn)可有兩種類型：
1.先天性慢性房撲 多在生后即出現(xiàn)，患兒多能耐受，一般治療無效，可在1歲內(nèi)自愈。
2.陣發(fā)性房撲 多在生后數(shù)周或數(shù)月后發(fā)生，應(yīng)用抗心律失常藥如洋地黃有效，但易復(fù)發(fā)。正常心臟新生兒及嬰兒AF常呈持續(xù)發(fā)作，少數(shù)為陣發(fā)性。房室傳導(dǎo)可為1∶1，心室率極快，達(dá)250次/min以上，易致快速心律失常性心肌病，發(fā)生心力衰竭。如房室傳導(dǎo)為2∶1或3∶1，患兒?？赡褪埽Y狀不明顯，多于1歲內(nèi)自行消退，預(yù)后良好。AF伴有器質(zhì)性心臟病者，多有頭暈、心悸、乏力，嚴(yán)重者發(fā)生心力衰竭、暈厥或心臟性猝死，預(yù)后取決于心臟病的嚴(yán)重程度、左房大小及藥物治療能否控制AF發(fā)作。Garson報告的AF 380例，經(jīng)隨訪0～13年，病死率高達(dá)16.6%，大多數(shù)為猝死，并認(rèn)為擴張型心肌病和心臟復(fù)雜畸形、左房擴大內(nèi)徑達(dá)正常高值的150%及AF，難于控制的患者死亡率高。 房撲的臨床診斷依據(jù)主要是心室率150～250次/min，規(guī)則的、鋸齒狀的、形態(tài)一致的心房波或有器質(zhì)性心臟病史患兒。心電圖診斷仍是可靠的診斷依據(jù)。Ⅰ型房撲心房率250～350次/min，多在300次/min左右，P波消失代以鋸齒樣F波，在Ⅱ,Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)為明顯負(fù)向波，等電位線消失，房室2∶1，甚至1∶1傳導(dǎo)，心室率150～250次/min。Ⅱ型房撲房率多在350次/min以上。
常規(guī)心電圖檢查診斷不明時，可采用特殊檢查。如動態(tài)心電圖，經(jīng)食管心房調(diào)搏術(shù)記錄食管P波，高度懷疑時，還可行介入性心內(nèi)電生理檢查。
小兒心房撲動的癥狀
患兒的癥狀和體征與心臟病的輕重和心室率的快慢有關(guān)。輕者可無癥狀，重者可發(fā)生心力衰竭、暈厥、抽搐、心源性休克等。如心率快、持續(xù)時間長、發(fā)作頻繁的房撲可引起心動過速性擴張型心肌病。體格檢查時，心音低鈍、強弱不等，可有脈搏脫漏。新生兒期房撲的臨床表現(xiàn)可有兩種類型：
1.先天性慢性房撲 多在生后即出現(xiàn)，患兒多能耐受，一般治療無效，可在1歲內(nèi)自愈。
2.陣發(fā)性房撲 多在生后數(shù)周或數(shù)月后發(fā)生，應(yīng)用抗心律失常藥如洋地黃有效，但易復(fù)發(fā)。正常心臟新生兒及嬰兒AF常呈持續(xù)發(fā)作，少數(shù)為陣發(fā)性。房室傳導(dǎo)可為1∶1，心室率極快，達(dá)250次/min以上，易致快速心律失常性心肌病，發(fā)生心力衰竭。如房室傳導(dǎo)為2∶1或3∶1，患兒常可耐受，癥狀不明顯，多于1歲內(nèi)自行消退，預(yù)后良好。AF伴有器質(zhì)性心臟病者，多有頭暈、心悸、乏力，嚴(yán)重者發(fā)生心力衰竭、暈厥或心臟性猝死，預(yù)后取決于心臟病的嚴(yán)重程度、左房大小及藥物治療能否控制AF發(fā)作。Garson報告的AF 380例，經(jīng)隨訪0～13年，病死率高達(dá)16.6%，大多數(shù)為猝死，并認(rèn)為擴張型心肌病和心臟復(fù)雜畸形、左房擴大內(nèi)徑達(dá)正常高值的150%及AF，難于控制的患者死亡率高。 房撲的臨床診斷依據(jù)主要是心室率150～250次/min，規(guī)則的、鋸齒狀的、形態(tài)一致的心房波或有器質(zhì)性心臟病史患兒。心電圖診斷仍是可靠的診斷依據(jù)。Ⅰ型房撲心房率250～350次/min，多在300次/min左右，P波消失代以鋸齒樣F波，在Ⅱ,Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)為明顯負(fù)向波，等電位線消失，房室2∶1，甚至1∶1傳導(dǎo)，心室率150～250次/min。Ⅱ型房撲房率多在350次/min以上。
常規(guī)心電圖檢查診斷不明時，可采用特殊檢查。如動態(tài)心電圖，經(jīng)食管心房調(diào)搏術(shù)記錄食管P波，高度懷疑時，還可行介入性心內(nèi)電生理檢查。
小兒心房撲動的診斷
小兒心房撲動的檢查化驗
1.心電圖特點
(1)F波的頻率350～500次/min，呈波浪狀或鋸齒狀，F(xiàn)波間無等電位線，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R、V1導(dǎo)聯(lián)的F波較明顯 少數(shù)嬰兒病例，F(xiàn)波不明顯，需做食管心房電圖協(xié)助診斷。
(2)房室傳導(dǎo)比例：嬰兒AF可出現(xiàn)1∶1房室傳導(dǎo)，多數(shù)為2∶1～3∶1傳導(dǎo)。4∶1房室傳導(dǎo)較少見，多發(fā)生于用地高辛或普萘洛爾之后。
(3)QRS波：形狀多屬正常，偶有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波寬大畸形。
2.胸片 右有心影擴大、肺淤血改變。
3.超聲心動圖 可發(fā)現(xiàn)心臟畸形，心肌收縮力下降等異常改變。
小兒心房撲動的鑒別診斷
鑒別診斷包括竇速、陣發(fā)性房速、房顫及室速等。
小兒心房撲動的并發(fā)癥
可并發(fā)心力衰竭、心源性休克、擴張型心肌病，甚至猝死。
小兒心房撲動的預(yù)防和治療方法
預(yù)防先心病參見先心病;防治電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，積極治療原發(fā)病，如各種胃腸疾患、尿毒癥、風(fēng)濕熱、川崎病、神經(jīng)系統(tǒng)因素、低溫、麻醉與藥物中毒(如洋地黃中毒等)等引起的心律失常;改善手術(shù)方法減少術(shù)后因創(chuàng)傷或瘢痕引致的房撲。
小兒心房撲動的西醫(yī)治療
(一)治療由于洋地黃中毒，電解質(zhì)紊亂引起的AF，首先應(yīng)消除病因。
1.藥物治療 正常心臟新生兒或嬰兒AF，1∶1房室傳導(dǎo)，心室率極快，或持續(xù)發(fā)作，易致心肌病，發(fā)生心力衰竭，選用地高辛或奎尼丁維持量，以防復(fù)發(fā)。如房室傳導(dǎo)為2∶1～3∶1，心室率在150次/min以下，患兒無明顯癥狀，則無需用藥，多數(shù)可望于1歲左右自行緩解。伴有心臟病或AF呈持續(xù)性的患者，應(yīng)及時終止發(fā)作，除選用地高辛加奎尼丁外，尚可用普萘洛爾(心得安)，維拉帕米(異搏定)，普羅帕酮(心律平)，索他洛爾，胺碘酮等，但療效較差。預(yù)激綜合征并發(fā)AF禁用地高辛，有導(dǎo)致嚴(yán)重室性心律失常，發(fā)生心臟性猝死的危險。病態(tài)竇房結(jié)綜合征并發(fā)AF用藥物復(fù)律，可致心臟停搏，這點也需注意。
2.電擊復(fù)律 同步直流電擊復(fù)律效果好，用于新生兒、小嬰兒無明顯心臟病者更佳。接受地高辛治療的病人，進行電擊復(fù)律可引起嚴(yán)重室性心律失常，術(shù)前一天宜停服地高辛。如需緊急電擊復(fù)律，應(yīng)于術(shù)前靜脈注射利多卡因1mg/kg，以預(yù)防發(fā)生室性心動過速。電能量1.0～2.0J/kg,，新生兒5～10J，最大量不超過20J，嬰幼兒10～20J，最大量不超過50J，兒童20～50J，最大量不超過100J。每次治療，電擊不宜超過3次。復(fù)律后，用地高辛和(或)奎尼丁維持量6～12個月，以防復(fù)發(fā)。病態(tài)竇房結(jié)綜合征患兒不宜電擊復(fù)律。
3.心房起搏 右房內(nèi)起搏或經(jīng)食管心房起搏，以超速抑制法或短陣快速刺激(burst)終止AF。開始起搏周長為心房撲動周長的90%，隨后每次重復(fù)起搏周長以10%遞減，直至心律轉(zhuǎn)復(fù)或出現(xiàn)心房不應(yīng)期，每次起搏時間5～20s。如未轉(zhuǎn)復(fù)，可延長起搏時間再重復(fù)。經(jīng)食管心房起搏設(shè)備簡單，安全易行，除起搏期間患者訴前胸?zé)聘型猓瑹o不良反應(yīng)，據(jù)報道成功率達(dá)73%。
4.射頻消融術(shù) 可用于難治病例。
(二)預(yù)后取決于原發(fā)性疾病的嚴(yán)重程度，若房撲不能有效控制，常致心力衰竭。先天性心臟病或旁路者50%手術(shù)后房撲可消失。部分可并發(fā)心房內(nèi)血栓，可致猝死。發(fā)生于正常嬰兒的房撲，大多于1歲后消失，其余正常兒童房撲可經(jīng)治療數(shù)月至數(shù)年后獲痊愈。
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