小兒皰疹性角膜結(jié)膜炎
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臨床上最常見的與結(jié)核感染有關(guān)的眼病，是皰疹性角膜結(jié)膜炎(herpetickeratoconjunctivitis)它是對結(jié)核桿菌或其產(chǎn)物的過敏反應(yīng)。多見于原發(fā)結(jié)核患兒，尤多見于5歲以下。有時作為原發(fā)感染的首發(fā)癥狀出現(xiàn)，常因此發(fā)現(xiàn)其他部位活動性結(jié)核的存在。此病多見于高度過敏反應(yīng)的結(jié)核患兒。
也有些人認為，它是血行播散時期真正的結(jié)核病灶雖然病灶內(nèi)從來未曾發(fā)現(xiàn)過結(jié)核桿菌。患兒多有與開放性肺結(jié)核患者接觸的歷史，只要一脫離這樣的環(huán)境，很快就能恢復(fù)但如再回到原來的環(huán)境，不久就會出現(xiàn)新的皰疹。
目錄 |
小兒皰疹性角膜結(jié)膜炎的病因
(一)發(fā)病原因
皰疹性角膜結(jié)膜炎是對結(jié)核桿菌或其產(chǎn)物的過敏反應(yīng)，多見于結(jié)核桿菌首次侵入機體所引起的原發(fā)結(jié)核患兒。
我國小兒結(jié)核病大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起。我國是全球22個結(jié)核病高負擔(dān)國家之一，發(fā)病人數(shù)僅次于印度，居世界第二;同時，也是耐多藥結(jié)核病疫情較重的國家，我國耐多藥結(jié)核病人數(shù)約占全球的1/4，每年發(fā)病例大概在10萬人左右。
結(jié)核桿菌有4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。而對人體有致病力者為人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌。我國小兒結(jié)核病大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起。結(jié)核桿菌的抵抗力較強，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對于冷、熱、干燥、光線以及化學(xué)物質(zhì)等都有較強的耐受力。
濕熱對結(jié)核菌的殺菌力較強，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可殺死。干熱殺菌力較差，干熱100℃需20min以上才能殺死，因此干熱殺菌，溫度需高、時間需長。痰內(nèi)的結(jié)核菌在直接太陽光下2h內(nèi)被殺死，而紫外線僅需10min。相反在陰暗處可存活數(shù)月之久。痰液內(nèi)的結(jié)核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，則需24h方能生效。
(二)發(fā)病機制
在我們的身體里和空氣中到處都有結(jié)核桿菌的蹤影，平時它與我們“和平共處”，在高度緊張時和高壓狀態(tài)下，一旦我們身體免疫力下降，它就會“趁虛而入”發(fā)病。
皰疹性病變是由淋巴細胞、上皮樣細胞及巨噬細胞所組成的結(jié)節(jié)，并無結(jié)核桿菌，有人發(fā)現(xiàn)過干酪化改變。
小兒皰疹性角膜結(jié)膜炎的癥狀
皰疹表現(xiàn)為細小灰白色或灰黃色的小結(jié)節(jié)，直徑1～3mm，典型位置是在角膜緣，其周圍的結(jié)膜呈扇形充血。
有時幾個皰疹在兩眼或一眼的不同部位同時或相繼出現(xiàn)，皰疹亦可發(fā)生在角膜上鄰近角膜與鞏膜接連處。可消失而不留痕跡，或表層脫落，形成潰瘍后愈合。但皰疹發(fā)生在角膜上，則形成潰瘍后，每留有瘢痕。
皰疹性角膜結(jié)膜炎常見的為樹枝狀角膜炎，同側(cè)耳前淋巴結(jié)可腫大。初起時只發(fā)生表淺角膜渾濁，但反復(fù)發(fā)作后，可引起瘢痕，而致永久性視力障礙。除角膜外，晶體、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜等亦可受損，發(fā)生白內(nèi)障及視網(wǎng)膜色素改變。
當(dāng)結(jié)膜單純被侵時，一般無自覺癥狀。在水皰的上部及周圍可見網(wǎng)狀變性，陳舊的水皰內(nèi)可見有紅細胞及中性粒細胞。在氣球狀細胞的胞核中，常可見到病毒包涵體(Lipschuntz小體)。此包涵體早期呈嗜堿性，F(xiàn)eulgen反應(yīng)陽性，但后期則變?yōu)?a href="/w/%E5%97%9C%E9%85%B8%E6%80%A7" title="嗜酸性">嗜酸性，F(xiàn)eulgen反應(yīng)陰性。真皮乳頭層有輕度水腫，有輕重不等炎性浸潤。在反應(yīng)嚴重時，真皮有嚴重的血管炎，表現(xiàn)在血管壁內(nèi)及其周圍有纖維蛋白樣物質(zhì)沉淀及致密的中性粒細胞的炎性浸潤。此外，可有紅細胞外滲，中性粒細胞的核碎裂，偶爾有纖維蛋白樣血栓形成而致壞死。
當(dāng)角膜受侵時，可有輕度流淚、畏光疼痛及瞼痙攣等。較嚴重時伴瘰疬性面容，此時有鼻黏膜腫脹糜爛，有膿性分泌物，嘴唇腫脹、皮膚濕疹樣變化及頸淋巴結(jié)結(jié)核。
當(dāng)皰疹向角膜中心蔓延時，可后遺角膜瘢痕，甚至影響視力，此種類型目前已極少見。
皰疹性眼炎具有高度的復(fù)發(fā)趨向，時好時壞，增加損害視力的機會。
臨床表現(xiàn)特點加上有結(jié)核病接觸史，血沉增快，結(jié)核菌素試驗陽性等可助診斷。
小兒皰疹性角膜結(jié)膜炎的診斷
小兒皰疹性角膜結(jié)膜炎的檢查化驗
1.結(jié)核桿菌抗體檢測 目前常用的抗原有半純化的結(jié)核桿菌抗原5、抗原6、AOO抗原;半純化的糖脂抗原如糖脂SAGA1、B1和C、酚糖脂(PGL-Tb1)、脂阿拉伯甘露聚糖(LAM)抗原、硫脂類(SL-Ⅰ、SL-Ⅳ)、TB-C-1抗原、脂多糖(LPS)等;純化的抗原有結(jié)核蛋白抗原(38kDa、30/31kDa、71kDa、45kDa、14kDa、19kD3a結(jié)核桿菌抗原)、重組38kDa結(jié)核蛋白。
(1)酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)：用于檢測結(jié)核病人血清、腦脊液及漿膜腔液中的抗結(jié)核抗體，可作為輔助診斷指標。應(yīng)半純化抗原的ELISA的敏感性為65%～85%，對痰涂片陰性的肺結(jié)核敏感性為53%～62%，對肺外結(jié)核病敏感性為34%～40%，特異性95%。應(yīng)用38kDa純化抗原的ELISA檢測抗體，敏感性為73%，對痰涂片陰性的肺結(jié)核敏感性為70%，特異性98%。應(yīng)用抗原5的ELISA檢測結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液中特異性抗體，敏感性70%，特異性100%。
(2)酶聯(lián)免疫電泳技術(shù)(ELIEP)：是將ELISA與電泳結(jié)合起來的一項免疫技術(shù)，是各種結(jié)核病輔助診斷的血清學(xué)方法。
2.血沉 結(jié)核病活動期血沉可以加快。抗結(jié)核治療后，血沉逐漸下降，則更說明原來有活動性病變。血沉檢查無特異性，血沉正常不能除外活動性結(jié)核。
3.X線檢查 應(yīng)常規(guī)做胸部X線檢查，常可發(fā)現(xiàn)肺部原發(fā)病變。
4.實驗室檢查：
(1).皰液涂片檢查 取新鮮水皰皰底的皰液作涂片，用Giemsa染色，一般可見許多棘刺松解、一個或數(shù)個核的氣球狀細胞以及嗜伊紅性核內(nèi)包涵體。有條件時，可用電鏡直接尋找皰液中的病毒顆粒。
(2).皰液病毒培養(yǎng)與接種 取材時要用醋酮(不能用酒精)消毒水皰，然后用干燥的細針吸取皰液置于消毒的試管內(nèi)，立即送往化驗室進行培養(yǎng)和接種。若將皰液接種于家兔的角膜，能引起樹枝狀角膜炎。
(3).免疫熒光檢查 刮取皰底部皰液置于玻璃片上，再加上2滴磷酸緩沖液的生理鹽水，混合，空氣中干燥，固定，用兔抗皰疹病毒血清及熒光素標記抗兔球蛋白染色，則可見陽性熒光。其敏感性較高且迅速，但只適用于早期損害。
(4).血清抗體測定 對原發(fā)性單純皰疹的患者，測定其血清中和抗體的效價，對診斷有幫助，在血清中亦可發(fā)現(xiàn)IgM抗體。
(5).多聚酶鏈反應(yīng)(PCR)方法檢測 用鉆孔或手術(shù)方法取皮損放入離心管中，-20℃冰箱保存待行PCR檢測。1987年Cao等研究證實用HSV共同型引物可從皮膚及石蠟組織標本中迅速、簡單、敏感和特異地檢測出皮膚和粘膜HSV感染，并且證實該引物對HSV的擴增是特異的。
常見的單純皰疹多為復(fù)發(fā)型，根據(jù)其臨床特點，如成群的水皰，好侵犯皮膚與粘膜交界處，多見于發(fā)熱及消化障礙的疾病中，自覺有灼熱及癢感等，即可診斷。對某些少見的原發(fā)型者，有時需配合特殊的實驗室檢查以助診斷。
小兒皰疹性角膜結(jié)膜炎的鑒別診斷
與其他原因引起的結(jié)膜炎相鑒別，本癥有典型的結(jié)膜皰疹和其他原發(fā)的活動性結(jié)核感染病灶易于鑒別。
結(jié)膜炎(conjunctivitis)是眼科的常見病，但是其發(fā)病率目前尚未確定。由于大部分結(jié)膜與外界直接接觸，因此容易受到周圍環(huán)境中感染性(如細菌、病毒、及衣原體等)和非感染性因素(外傷、化學(xué)物質(zhì)及物理因素等)的刺激，而且結(jié)膜的血管和淋巴組織豐富，自身及外界的抗原容易使其致敏。
小兒皰疹性角膜結(jié)膜炎的并發(fā)癥
可形成角膜瘢痕，嚴重時伴瘰疬性面容，皮膚濕疹樣變化及頸淋巴結(jié)結(jié)核，后遺角膜瘢痕則影響視力。
角膜瘢痕：當(dāng)角膜潰瘍達到潔凈期后，角膜內(nèi)結(jié)締組織增生，修復(fù)缺損，潰瘍愈合，形成瘢痕。潰瘍小而淺僅累及上皮細胞層者，角膜可以完全恢復(fù)透明。如果前彈力膜和角膜實質(zhì)淺層受累，則遺留致密混濁的瘢痕。混濁初則暗淡，繼則濃度增加，但永遠不會越過潰瘍邊緣。角膜瘢痕的消失僅限于乳兒，年齡稍大則不可能，必然遺留永久的瘢痕，從而引起視力障礙。在瘢痕開始形成而被破壞部分尚未完全恢復(fù)原來的彎曲度，但熒光素已不著染，角膜上形成一小凹，名為角膜小面。最終小面消失，角膜恢復(fù)正常的彎屈度。但也有個別病例的角膜小面永久不變。角膜潰瘍愈深，結(jié)締組織形成的瘢痕愈密。薄的瘢痕名角膜云翳，較厚的名斑翳，再厚而密的名白斑。角膜白斑不僅嚴重影響視力，且給患者的容貌產(chǎn)生影響。
小兒皰疹性角膜結(jié)膜炎的預(yù)防和治療方法
小兒大多為首次感染結(jié)核桿菌，而且對結(jié)核桿菌具有高度敏感性，一旦感染此病，結(jié)核病灶周圍常有廣泛的炎性反應(yīng)，結(jié)核菌素試驗呈強陽性反應(yīng)，并會反復(fù)出現(xiàn)皰疹性結(jié)膜炎，全身淋巴結(jié)腫大，這在成人結(jié)核病中是沒有的。
若在孩子的頸部、頜下摸到孤立或成串腫大的淋巴結(jié)，特別是家庭中有開放性肺結(jié)核病人，且孩子又沒有接種過卡介苗時，更應(yīng)高度警惕，及時就醫(yī)，以便及早診斷治療。
另外要做足以下預(yù)防措施：
1.控制傳染源，減少傳染機會 結(jié)核菌涂片陽性病人是小兒結(jié)核主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)和合理治療涂片陽性結(jié)核病人，是預(yù)防小兒結(jié)核病的根本措施。嬰幼兒患活動性結(jié)核，其家庭成員應(yīng)作詳細檢查(攝胸片、PPD等)。對小學(xué)和托幼機構(gòu)工作人員應(yīng)定期體檢，及時發(fā)現(xiàn)和隔離傳染源，能有效地減少小兒感染結(jié)核的機會。
2.普及卡介苗接種 實踐證明，接種卡介苗是預(yù)防小兒結(jié)核病的有效措施。新生兒期卡介苗可與乙肝疫苗分手臂同天注射。
接種卡介苗禁忌證：陽性結(jié)素反應(yīng);濕疹或皮膚病患者;急性傳染病恢復(fù)期(1個月);先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴重聯(lián)合免疫缺陷病患者。
3.預(yù)防性化療主要用于下列對象：
(1)3歲以下嬰幼兒未接種過卡介苗而結(jié)素試驗陽性者。
(2)與開放性肺結(jié)核病人(多系家庭成員)密切接觸者。
(3)結(jié)素試驗新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者。
(4)結(jié)素試驗呈強陽性反應(yīng)者。
(5)結(jié)素試驗陽性小兒需較長期使用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者。
用于化學(xué)預(yù)防藥物主要為異煙肼，劑量為10mg/(kg.d)，療程6～9個月。父母新患肺結(jié)核家中之6歲以下兒童和患結(jié)核病產(chǎn)婦所娩出的新生兒，不管結(jié)素試驗結(jié)果如何，均應(yīng)給予異煙肼治療，劑量同上。用藥3個月后再做結(jié)素試驗，若呈陽性，則持續(xù)用異煙肼到9個月;若結(jié)素試驗陰性(<5mm)，則停用異煙肼。抗HIV陽性兒童有結(jié)核接觸史者不管結(jié)素試驗結(jié)果如何均應(yīng)接受異煙肼治療12個月。
兒童接觸之結(jié)核病人若系抗異煙肼株，則化療藥物應(yīng)改為利福平，15mg/(kg.d)，6～9個月;若系耐異煙肼又耐利福平株，則建議給吡嗪酰胺加氧氟沙星6～9個月，或吡嗪酰胺加乙胺丁醇6～9個月。
小兒皰疹性角膜結(jié)膜炎的西醫(yī)治療
(一)治療
治療原則與方法同活動性肺結(jié)核。高度過敏患兒在化學(xué)治療中皰疹仍經(jīng)常反復(fù)出現(xiàn)時，加用激素可收到良好效果。
對皰疹性角膜結(jié)膜炎，可局部滴可的松及抗生素制劑，并用阿托品散瞳。如有全身結(jié)核，應(yīng)給予積極抗結(jié)核治療，只有治愈結(jié)核才能防止眼病復(fù)發(fā)。
對少數(shù)嚴重原發(fā)型單純皰疹，除給予積極的支持療法與對癥療法外，可選用以下一些藥物治療，如阿糖胞苷、嗜酸性乳酸桿菌片、干擾素、胎盤或丙種免疫球蛋白制劑等。阿昔洛韋、伐昔洛韋及泛昔洛韋等被認為是目前抗HSV最有效的藥物，對發(fā)病1周的早期原發(fā)型患者，治療后可減輕全身癥狀，縮短病程，但不能防止復(fù)發(fā)。最近新的抗皰疹的藥物如溴乙烯去氧尿苷、磷酰甲酸及異丙肌苷等均可試用。
局部療法
忌用皮質(zhì)類固醇軟膏，因可抑制血清中干擾素，應(yīng)以收斂、干燥和防止感染的藥物為主，可外用2%硫酸鋅溶液或1%醋酸鋁溶液濕敷，氧化鋅軟膏、5%阿昔洛韋霜、3%酞丁胺霜外涂，繼發(fā)感染時可用0.5%新霉素霜、莫匹羅星軟膏等。對原發(fā)性齒齦口腔炎應(yīng)保持口腔清潔，可用中藥金銀花、連翹煎水含漱，以減少繼發(fā)感染，對皰疹性角膜炎可用0.1%～0.5%皰疹凈溶液滴眼。對生殖器皰疹可用2%～3%過氧化氫溶液清洗患部，然后涂以龍膽紫溶液，或用1/5 000高錳酸鉀溶液浸泡。
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