小兒竇性心動(dòng)過緩
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竇性心動(dòng)過緩(sinus bradycardia)，是指竇房結(jié)發(fā)出激動(dòng)的頻率低于正常的范圍，為小兒常見心律失常，但多無癥狀，確切發(fā)病率不詳。
嬰兒心率每分鐘在100次以下，1～6歲每分鐘80次以下，6歲以上每分鐘在60次以下即可認(rèn)為竇性心動(dòng)過緩。嚴(yán)重過緩常出現(xiàn)交界性逸搏。竇性心動(dòng)過緩可見于健康小兒，運(yùn)動(dòng)員，也可見于克汀病、傷寒、阻塞性黃疸病等。在顱內(nèi)壓增高的疾病，如腦出血、腦腫瘤及結(jié)核性腦膜炎以及應(yīng)用毛地黃、利血平時(shí)，心率也可緩慢。持久性心動(dòng)過緩可為病態(tài)竇房結(jié)綜合征之早期癥狀，應(yīng)密切觀察。
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小兒竇性心動(dòng)過緩的病因
(一)發(fā)病原因
1.迷走神經(jīng)張力過高 多見于正常兒童，為迷走神經(jīng)張力過高所致，主要表現(xiàn)在睡眠、屏氣、胃顯著擴(kuò)張時(shí)。經(jīng)常從事運(yùn)動(dòng)的年長(zhǎng)兒童也可表現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩。咽部敏感的小兒用壓舌板檢查咽部時(shí)亦可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩。
2.病理情況 少數(shù)見于病理情況，心臟疾病如風(fēng)濕性心肌炎和病毒性心肌炎，腦缺氧和顱內(nèi)壓增高，傷寒、流感等傳染性疾病，黏液性水腫、甲狀腺功能減低及高血鉀等病癥均可引起竇性心動(dòng)過緩，應(yīng)用β受體阻滯藥、洋地黃、奎尼丁、嗎啡等藥物可引起竇性心動(dòng)過緩。
3.心臟病手術(shù)后 特別是心房手術(shù)后，易引起竇性心動(dòng)過緩。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.心律失常的分類及產(chǎn)生機(jī)制 心律失常按其發(fā)生原因主要可分為三大類：
(1)激動(dòng)形成失常：可分為兩類：竇性心律失常及異位心律。竇性心律失常包括竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩、竇性心律不齊、游走心律及竇性靜止。異位心律指激動(dòng)發(fā)自竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)。如竇房結(jié)自律性降低或激動(dòng)傳導(dǎo)受阻，次級(jí)起搏點(diǎn)發(fā)出激動(dòng)，防止心臟停搏，稱為被動(dòng)異位心律，發(fā)生1～2次者稱逸搏，3次以上者為逸搏心律。如次級(jí)起搏點(diǎn)的自律性增高，發(fā)出激動(dòng)的頻率超過竇房結(jié)的頻率，搶先一步在竇房結(jié)之前發(fā)出激動(dòng)，稱為主動(dòng)性異位心律，發(fā)生1～2次者稱為過早搏動(dòng)，連續(xù)3次以上者稱心動(dòng)過速，其頻率更快而有規(guī)律者稱撲動(dòng)，更迅速而無規(guī)律者稱顫動(dòng)。異位心律根據(jù)起搏點(diǎn)的不同，可分為房性、交界性及室性。
(2)激動(dòng)傳導(dǎo)失常：由于生理不應(yīng)期所引起的傳導(dǎo)失常稱為干擾，最常發(fā)生在房室交界區(qū)，如果連續(xù)多次激動(dòng)都在房室交界區(qū)發(fā)生干擾稱為干擾性房室分離。病理性傳導(dǎo)阻滯可發(fā)生在竇房結(jié)與心房之間、心房?jī)?nèi)、交界區(qū)及心室內(nèi)，分別稱為竇房傳導(dǎo)阻滯、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯及束支傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)激動(dòng)通過房室旁路使部分心室先激動(dòng)，稱為預(yù)激綜合征，此屬于傳導(dǎo)途徑異常。
(3)激動(dòng)形成和傳導(dǎo)失常并存：如并行心律，異位心律伴外傳阻滯等。小兒心律失常中以竇性心律失常最為常見其中以竇性心動(dòng)過速居首位，其次為竇性心律不齊，僅此兩項(xiàng)占心律失常心電圖的78.6%，兩者多數(shù)為生理現(xiàn)象。北京兒童醫(yī)院心電圖室1969～1974年檢出心律失常1039份共有各種心律失常1196例(不包括竇性心動(dòng)過速及竇性心律不齊)，比較各種心律失常發(fā)病的百分比，可見過早搏動(dòng)(期前收縮)的發(fā)病最高，其中室性最多，房室傳導(dǎo)阻滯次之，以一度見。小兒心律失常發(fā)病數(shù)與成人不同之處，主要是心房顫動(dòng)較成人顯著減少，只占0.6%，而成人心房顫動(dòng)僅次于室性期前收縮，居第2位。 當(dāng)心肌發(fā)生病變，如損傷、缺血、缺氧等，使竇房結(jié)受到抑制，則其下方的自律細(xì)胞被迫發(fā)放沖動(dòng)，這是一種保護(hù)性機(jī)制，可產(chǎn)生逸搏或逸搏心律。
2.激動(dòng)傳導(dǎo)失常 心臟的激動(dòng)若不能按正常的速度和順序到達(dá)各部位則為傳導(dǎo)失常，又可分為生理性和病理性。前者指激動(dòng)在傳導(dǎo)過程中適逢傳導(dǎo)系統(tǒng)的絕對(duì)不應(yīng)期或相對(duì)不應(yīng)期，在遇到絕對(duì)不應(yīng)期時(shí)激動(dòng)不能下傳，遇到相對(duì)不應(yīng)期時(shí)傳導(dǎo)變慢，也稱干擾。干擾最常發(fā)生的部位是房室交界區(qū)，如果連續(xù)3次以上在房室交界處發(fā)生干擾，則稱干擾性房室分離。病理性傳導(dǎo)失常是由于傳導(dǎo)系統(tǒng)的器質(zhì)性改變，不應(yīng)期病理性延長(zhǎng)所產(chǎn)生的傳導(dǎo)障礙，亦稱病理性傳導(dǎo)阻滯。大部分緩慢心律失常即由此所產(chǎn)生。
3.激動(dòng)起源失常伴傳導(dǎo)失常 屬于此類的有并行心律、反復(fù)心律、異位心律合并傳出阻滯等。并行心律(parasystole)是指心臟內(nèi)除竇性起搏點(diǎn)外，還存在著另一個(gè)經(jīng)常活動(dòng)著的異位起搏點(diǎn);異位起搏點(diǎn)的周圍有傳入性阻滯的保護(hù)，使竇性沖動(dòng)呈完全性傳入阻滯，它能按本身的頻率發(fā)生激動(dòng)而不受正常竇性激動(dòng)的影響，為此兩個(gè)起搏點(diǎn)并列發(fā)出激動(dòng)。在異位起搏點(diǎn)無傳出阻滯的情況下，只要周圍心肌不處于不應(yīng)期，即可外傳，便形成一次異位性期前收縮，亦可形成并行心律性心動(dòng)過速。
小兒竇性心動(dòng)過緩的癥狀
正常兒童出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩一般無臨床表現(xiàn)，多在體檢或因其他原因就診做心電圖或24h心電圖時(shí)發(fā)現(xiàn)。對(duì)于病理性原因致竇性心動(dòng)過緩，心率明顯緩慢時(shí)，可出現(xiàn)精神差、倦怠，年長(zhǎng)兒可訴頭昏、胸悶。顯著心率減慢時(shí)可出現(xiàn)暈厥，甚至抽搐。聽診時(shí)心率慢，常伴心律不齊，心音可正常。 根據(jù)臨床表現(xiàn)和心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖特點(diǎn)，竇性心動(dòng)過緩的診斷無困難。
小兒竇性心動(dòng)過緩的診斷
小兒竇性心動(dòng)過緩的檢查化驗(yàn)
一般常規(guī)檢查無異常，如并發(fā)于某些疾病之后，實(shí)驗(yàn)室檢查隨原發(fā)疾病不同而異。 常規(guī)做胸片、超聲心動(dòng)圖檢查，其他視臨床需要選擇。心電圖特點(diǎn)：
1.常規(guī)心電圖(清醒和休息狀態(tài))
(1)竇性P波，Ⅰ、Ⅱ?yàn)橹绷⒉ǎ琣VR導(dǎo)聯(lián)倒置。
(2)心率緩慢：<1歲<110次/min;1～3歲<90次/min;3～5歲<80次/min;5～10歲<70次/min;10歲以上<60次/min。
2.動(dòng)態(tài)心電圖 特點(diǎn)(睡眠時(shí))：<1歲<80次/min;2～6歲<60次/min;7～11歲<45次/min;12歲以上<40次/min;運(yùn)動(dòng)員可<30次/min。
小兒竇性心動(dòng)過緩的鑒別診斷
主要與下述疾病鑒別：
1.病態(tài)竇房綜合征 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或竇房結(jié)功能激發(fā)試驗(yàn)，心率增快不及原有心率的20%～30%，考慮病態(tài)竇房結(jié)綜合征，而竇性心動(dòng)過緩可明顯增快，但持續(xù)性竇性心動(dòng)過緩可為病態(tài)竇房結(jié)綜合征的早期表現(xiàn)。
2.竇房傳導(dǎo)阻滯 竇房傳導(dǎo)阻滯于注射阿托品或運(yùn)動(dòng)后，心率可成倍增加，而竇性心動(dòng)過緩逐漸加快。
3.2∶1房室傳導(dǎo)阻滯 有時(shí)受阻P波重疊T波中，注意T波形態(tài)有無隱藏P波，可幫助診斷。
小兒竇性心動(dòng)過緩的并發(fā)癥
常并發(fā)交界性逸搏或病者竇房結(jié)綜合征，顯著心率減慢時(shí)可出現(xiàn)暈厥、抽搐，常伴心律不齊、心源性休克。
小兒竇性心動(dòng)過緩的預(yù)防和治療方法
預(yù)防各種心臟疾病，如風(fēng)濕性心肌炎和病毒性心肌炎;積極治療甲狀腺功能減退癥、尿毒癥、風(fēng)濕熱、川崎病、神經(jīng)系統(tǒng)因素、低溫、麻醉與藥物中毒等引起的心律失常;防止高血鉀和各種藥物引起的竇性心動(dòng)過緩。
小兒竇性心動(dòng)過緩的西醫(yī)治療
(一)治療
對(duì)于正常兒童出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩可不予治療，但需臨床隨診。有明確病因者，需積極治療原發(fā)病，對(duì)于心動(dòng)過緩伴癥狀或心率<40次/min(嬰兒<60次/min)者應(yīng)予治療。
1.異丙腎上腺素 主要用于急性期治療，0.5～1mg加入10%葡萄糖液500ml中，根據(jù)心率和癥狀調(diào)整滴入速度，以無自常癥狀或心率：兒童>40次/min，嬰幼兒>60次/min者為標(biāo)準(zhǔn)，不宜將心率提高到正常范圍，以免加重心肌損害。
2.阿托品 可靜脈滴注亦可口服，靜脈推注0.01～0.03mg/kg，心率控制如上，常用于癥狀較輕或慢性患者，口服每次～0.03mg/kg，3次/d。維持正常或稍低于正常心率范圍。
3.山莨菪堿 用于癥狀較輕者，靜脈推注用，劑量每次～0.5mg/kg。余同上。
4.嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩者 若上述治療無效或不能改善者，需安裝起搏器，防止發(fā)生心功能不全。
(二)預(yù)后
多數(shù)預(yù)后良好，但如并有器質(zhì)性心臟病，預(yù)后將受影響。
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