小兒藍尿布綜合征
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小兒藍尿布綜合征又名藍色尿綜合征(blue diaper syndrome)，系色氨酸于胃腸道吸收不良，并經細菌作用轉化為吲哚而引起，以尿藍母形式排出。因尿藍母暴露于空氣被氧化成尿藍母藍而取名。小兒藍尿布綜合征又稱伴腎結石及尿藍母尿癥的高鈣血癥、藍襁褓綜合征、Drummond綜合征、尿布藍染綜合征、單純性腸道色氨酸吸收不良(isolated intestinal tryptophan malabsorption)等。
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小兒藍尿布綜合征的病因
(一)發病原因
小兒藍尿布綜合征是先天性代謝異常性疾病，其病因是患者體內色氨酸代謝異常。
色氨酸代謝異常常見臨床表現：通常6～8歲時出現。呈問歇性，常發于2～10月間有反復發作的小腦性共濟失調、眼震、智力低下、情緒不穩、煩躁、睡眠不安。糙皮病樣紅色鱗狀疹，暴露皮膚出現皮疹和色素沉著，日光暴曬后加重。常有胸、腹部和四肢疼痛、麻木感等周圍神經炎癥狀。尚有毛發干燥、畏光、腱反射亢進、舌炎、口角炎、腹瀉等。
(二)發病機制
因腸道對色氨酸吸收障礙，腸道細菌將色氨酸變為吲哚，再變為尿藍母，后者在空氣中氧化為尿藍，排泄藍色尿液并把襁褓染成藍色。本病征為常染色體隱性遺傳，但也可能是性連鎖遺傳，目前遺傳學規律尚未闡明。另有報道發自維生素D中毒者。
常染色體顯性遺傳，是指缺陷基因呈顯性表達，50%的子女都有發病的可能性。通常有以下幾條規律：(1)受累者的父母中有一方受累;(2)受累者和未受累者所生的孩子中，受累和未受累的平均數相等;(3)父母中有一方受累而本人未受累時，他的子孫也不會受累;(4)男女受累的機會相等;(5)受累者子女中出現病癥的發生率為50%。
性連遺傳：存在于性染色體上的基因稱為性連，基因的傳遞與性別有關。
小兒藍尿布綜合征的癥狀
1、尿色發藍：小兒藍尿布綜合征患兒在出生生后不久即見尿色發藍，著染襁褓及衣著寢具。這種現象將持續存在，一直到兒童期也會這樣。需要與因為服藥出現的藍色尿相鑒別：服藥后出現藍色尿，停藥后可恢復正常。
2、家族史：有家族發病的傾向。
3、發展特點：患兒發育延緩、智力低下，免疫力低下，易反復遭遇感染，且多死于難治性嚴重感染。
4、高鈣血癥：血清鈣增高，并多發生各臟器組織的鈣化與鈣鹽沉積。較多見的是腎鈣化、腎結石和腦基底節鈣化，并出現相應的癥狀與功能衰竭。
高鈣血癥是指血清離子鈣濃度的異常升高。一般認為血清鈣在3.75mmol/L以上，可發生高鈣危象，處理不當有生命危險，是一種臨床急癥。
5、尿磷排出量增多：可能是由于吲哚化合物在腎小管抑制了磷的再吸收。
尿磷正常值：成人：0.5～1.3g/24h。超出這個范圍都會引起相關的疾病。
6、一般表現：可有厭食、嘔吐、便秘、易激惹、消瘦、視覺減退等癥狀。患兒面色蒼白，呈侏儒狀、鼻梁扁平、有內眥贅皮、眼球震顫、斜眼、視盤水腫，視神經萎縮。
眼球震顫：眼球震顫(nystagmus)，簡稱眼震。是一種不自主的、有節律性的、往返擺動的眼球運動。常由視覺系統、眼外肌、內耳迷路及中樞神經系統的疾病引起。眼震可依病因、臨床特征和有關的神經眼科情況分為二大類：①知覺缺陷型眼震(sensorydefectnystagmus)如注視性眼震;②運動缺陷型眼震(motordefectnystamgus)如注視麻痹性眼震。
根據上述表現特點和各種檢查確診。
小兒藍尿布綜合征的診斷
小兒藍尿布綜合征的檢查化驗
一、實驗室檢查
1、口服色氨酸負荷試驗：試驗后，癥狀加重，并且尿液中吲哚化合物的含量明顯增多，有助于診斷。
2、抑制腸道菌群試驗：口服新霉素和其他抗生素抑制腸道菌群，可使癥狀減輕并使尿中吲哚化合物含量減少。
3、血清鈣：含量偏高鈣含量偏高，多于12mg，并能和Hartnup綜合征區別(該征血清鈣不高)。
高鈣血癥是指血清離子鈣濃度的異常升高。一般認為血清鈣在3.75mmol/L以上，可發生高鈣危象。
4、有腎臟損害時可出現相應尿、血化驗改變。一般菊糖清除率和馬尿酸清除率明顯降低，而腎小管磷吸收率也見低下。
菊糖為多聚果糖，分子量5200。進入血流后既不分解，又不與蛋白結合，腎小球濾過為唯一排泄途徑，腎小管既不分泌又不重吸收，因此菊糖清除率(Cin)即等于腎小球濾過率(GFR)。正常值：成人按1.73m2標準體表面積計算，男性125±10mL/min，女性約低于男性10%。隨年齡老化而減低，40歲后每年減1.16mL/min，約相當于GFR每年減1%。此由于腎小球數目隨年齡老化而減少，其數在60歲以上的老年人較青年人少一半以上。GFR下午最高，午夜最低，運動時減低，劇烈運動時可減低40%。
二、輔助檢查
常規做X線、B超、泌尿系造影、腦電圖、腦CT等檢查，可發現組織異常鈣化影，如腦基底節鈣化、腎鈣化、腎結石等。
小兒藍尿布綜合征的鑒別診斷
小兒藍尿布綜合征須和Hartnup綜合征鑒別，其區別在于該綜合征代謝異常不限于色氨酸，有多種單氨-單羧酸的轉運和代謝障礙，因此尿中不僅排泄大量尿藍還可查出其他幾種氨基酸，此外臨床表現有糙皮病伴皮疹、間歇性共濟運動失調、腹痛、胸痛、四肢痛等可資鑒別。
Hartnup綜合征甚為罕見，文獻報道1例病例如下：患者男，14歲。4歲起面部、四肢遠端等暴露部位皮膚反復出現色素性皮疹，皮損早期充血發紅，輕度浮腫，繼之皮膚增厚變硬、干燥、皸裂，表面蓋以棕色鱗屑及黑色結痂如松樹皮樣，日曬后加重。6歲時始走路不穩，并經常于行走中突然摔倒，但意識清楚。
小兒藍尿布綜合征的并發癥
尿色發藍，發育延緩、智力低下，易反復感染，多死于難治性嚴重感染。多發生各臟器組織的鈣化與鈣鹽沉積，較多見的是腎鈣化、腎結石和腦基底節鈣化，視神經萎縮、視覺減退等。
腎鈣化：腎鈣化是指因血鈣升高，鈣鹽沉積在腎實質內，引起腎功能障礙。腎鈣化有尿路造影上的表現為早期腎盞邊緣呈鼠咬狀。
腎結石：腎結石(calculus of kidney)指發生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結石。多數位于腎盂腎盞內，腎實質結石少見。平片顯示腎區有單個或多個圓形、卵圓形或鈍三角形致密影，密度高而均勻。邊緣多光滑，但也有不光滑呈桑椹狀。腎是泌尿系形成結石的主要部位，其他任何部位的結石都可以原發于腎臟，輸尿管結石幾乎均來自腎臟，而且腎結石比其他任何部位結石更易直接損傷腎臟，因此早期診斷和治療非常重要。
腦基底節鈣化：通過頭顱CT即可檢測到。
小兒藍尿布綜合征的預防和治療方法
參照先天性疾病的預防方法，預防措施應從孕前貫穿至產前：
婚前體檢在預防出生缺陷中起到積極的作用，作用大小取決于檢查項目和內容，主要包括血清學檢查(如乙肝病毒、梅毒螺旋體、艾滋病病毒)、生殖系統檢查(如篩查宮頸炎癥)、普通體檢(如血壓、心電圖)以及詢問疾病家族史、個人既往病史等，做好遺傳病咨詢工作。
孕婦盡可能避免危害因素，包括遠離煙霧、酒精、藥物、輻射、農藥、噪音、揮發性有害氣體、有毒有害重金屬等。在妊娠期產前保健的過程中需要進行系統的出生缺陷篩查，包括定期的超聲檢查、血清學篩查等，必要時還要進行染色體檢查。
一旦出現異常結果，需要明確是否要終止妊娠;胎兒在宮內的安危;出生后是否存在后遺癥，是否可治療，預后如何等等。采取切實可行的診治措施。
所用產前診斷技術有：①羊水細胞培養及有關生化檢查(羊膜穿刺時間以妊娠16～20周為宜);②孕婦血及羊水甲胎蛋白測定;③超聲波顯像(妊娠4個月左右即可應用);④X線檢查(妊娠5個月后)，對診斷胎兒骨骼畸形有利;⑤絨毛細胞的性染色質測定(受孕40～70天時)，預測胎兒性別，以幫助對X連鎖遺傳病的診斷;⑥應用基因連鎖分析;⑦胎兒鏡檢查。
通過以上技術的應用，防止患有嚴重遺傳病和先天性畸形胎兒的出生。
小兒藍尿布綜合征的西醫治療
(一)對癥治療
1、高血鈣：降鈣治療宜攝食低鈣飲食，有明顯高血鈣時，應做常規的降血鈣療法，以防不測。
(1)低鈣飲食：一般而言，正常人每日鈣攝取量為800毫克，低鈣飲食需小于600毫克，但要均衡攝取含鈣量較低的食物。
一般原則：(1)限制飲食中含鈣量較高的食物。(2)避免攝取過多的維生素C和維生素D。(3)鈣質結石者請多喝水，每天至少喝2000毫升，可以稀釋尿的濃度，洗腎患者的水分請依各人做調整。(4)注意飲水的品質，應避免硬水，以減少水中鈣質的含量。(5)身體的活動狀態與結石成反比，所以適當的運動可以幫助降低結石的發生。(6)有泌尿系統疾病時應盡快就醫，可以降低結石的罹患率。(7)由飲食調整尿的酸堿度，以防尿中鹽類發生沉淀。(8)對于草酸鈣結石的人，采用低草酸低脂肪飲食，并限制維生素C，增加維生素B6的攝取量。建議每天攝取少于50毫克草酸，含草酸高的食物如：扁豆、甜菜、秋葵莢、菠菜、青椒、韭菜、茄子、甘薯、無花果、李子、大黃、核果類(花生、杏仁、腰果、胡桃)、巧克力、可可、花生、茶、豆腐、綠豆、烏梅、葡萄、藍莓、橘子等。(9)若為磷酸鈣結石，則除了限鈣之外，含磷高的食物也需限量食用，如：酵母、小麥胚芽、蝦、香菇、全殼類、麥片、內臟、蛋黃、牛奶、豆類及堅果類、可可粉、果汁粉等。
(2)輕度高鈣血癥的治療 輕度高鈣血癥是指血癥在2.75mmol/L以上，3.0mmol/L以下。高鈣血癥治療的目的在于將血鈣降低。對甲狀旁腺功能亢進者的處理尚有不同意見。如無威脅生命的高鈣血癥、骨密度正常者可進行觀察，監測血清鈣、腎功能、骨密度和尿鈣排泄。
(3)中度高鈣血癥的治療 指血鈣濃度在3.0～3.4mmol/L之間。此等病人多有癥狀，與血鈣升高的速率有關。除治療引起高鈣血癥的原發性疾病外，可采取后述治療措施，包括：①靜脈滴注生理鹽水擴容，使患者輕度“水化”。②如果欲使血鈣下降快些，可用襻利尿藥(但禁用噻嗪類利尿藥)。如有腎功能不全，襻利尿藥劑量要大些。靜脈滴注生理鹽水加用襻利尿藥，可使血鈣在1～2天內下降0.25～0.75mmol/L。如果血鈣下降不理想，可再加用雙磷酸鹽口服。
(4)重度高鈣血癥的治療 重度高鈣血癥指血鈣在3.75mmol/L(13.5mg/dl)以上，即高鈣危象。不管有無癥狀均應緊急處理。治療方法包括：①擴充血容量;②增加尿鈣排泄;③減少骨的重吸收;④治療原發性疾病。
3、抑制腸內細菌：為了抑制場內細菌，可以間斷的口服磺胺藥(腸道不易吸收的磺胺藥)或新霉素，有助于抑制腸內細菌，從而減輕未被吸收的色氨酸的腐敗分解。
4、飲食控制色氨酸：攝食低蛋白飲食使色氨酸攝取量減少，亦有一定效果。
(二)預后
本病征預后惡劣，目前尚無存活至成年的報告。
小兒藍尿布綜合征吃什么好？
為了防止高血鈣加重，應采取低鈣飲食。
一般而言，正常人每日鈣攝取量為800毫克，低鈣飲食需小于600毫克，但要均衡攝取含鈣量較低的食物。
一般原則：
(1)限制飲食中含鈣量較高的食物。
(2)避免攝取過多的維生素C和維生素D。
(3)鈣質結石者請多喝水，每天至少喝2000毫升，可以稀釋尿的濃度，洗腎患者的水分請依各人做調整。
(4)注意飲水的品質，應避免硬水，以減少水中鈣質的含量。
(5)身體的活動狀態與結石成反比，所以適當的運動可以幫助降低結石的發生。
(7)由飲食調整尿的酸堿度，以防尿中鹽類發生沉淀。
(8)對于草酸鈣結石的人，采用低草酸低脂肪飲食，并限制維生素C，增加維生素B6的攝取量。建議每天攝取少于50毫克草酸，含草酸高的食物如：扁豆、甜菜、秋葵莢、菠菜、青椒、韭菜、茄子、甘薯、無花果、李子、大黃、核果類(花生、杏仁、腰果、胡桃)、巧克力、可可、花生、茶、豆腐、綠豆、烏梅、葡萄、藍莓、橘子等。
(9)若為磷酸鈣結石，則除了限鈣之外，含磷高的食物也需限量食用，如：酵母、小麥胚芽、蝦、香菇、全殼類、麥片、內臟、蛋黃、牛奶、豆類及堅果類、可可粉、果汁粉等。
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