心性猝死綜合征
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心性猝死系一臨床綜合征。指平素看來健康或病情已基本恢復(fù)或穩(wěn)定者，突然發(fā)生意想不到的非人為死亡。大多數(shù)發(fā)生在急性發(fā)病后即刻至一小時內(nèi)，最長不超過6小時者，主要由于原發(fā)性心室顫動，心室停搏或電機(jī)械分離，導(dǎo)致心臟突然停止有效收縮功能者。
目錄 |
病因
一、冠心病：是心性猝死中最常見的病因。
二、心肌炎：重癥心肌炎時可有心肌彌漫性病變，導(dǎo)致心源性休克和猝死。
三、原發(fā)性心肌病：病變以侵犯心室為主，也可累及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)。
四、風(fēng)濕性心臟病：主動脈瓣狹窄病人約25%可致猝死。
五、QT間期延長綜合征：包括先天性耳聾,繼發(fā)性者常見原因為低血鉀、奎尼丁、胺碘酮藥物影響。
七、先天性心臟病-冠狀動脈畸形：如左冠狀動脈起源于右側(cè)冠狀竇或與右冠狀動脈相連。
八、預(yù)激綜合征合并心房顫動：當(dāng)旁道不應(yīng)期越短，發(fā)生房顫時就越有可能轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒孕穆墒С?室顫而猝死。
九、病態(tài)竇房結(jié)綜合征：多因冠狀病、心肌炎、心肌病、引起竇房結(jié)動脈缺血、退行性變、致竇房結(jié)缺血、壞死、纖維化。
癥狀表現(xiàn)
猝死發(fā)生前可無任何先兆，部分病人在猝死前有精神刺激和/或情緒波動，有些出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，并可伴有呼吸困難、心悸、極度疲乏感，或表現(xiàn)為急性心肌梗塞伴有室性早搏。猝死發(fā)生時，心臟喪失有效收縮4-15秒即可有昏厥和抽搐，呼吸迅速減慢，變淺，以致停止。心音消失，血壓側(cè)不到，脈搏不能觸及，皮膚出現(xiàn)紫紺，瞳孔散大，對光反應(yīng)消失。死前有些病人可發(fā)出異常鼾聲，但有些可在睡眠中安靜死去。
輔助檢查
一、對于心源性猝死的患一般可以檢查到明顯的誘因：
①外在誘因主要有過度勞累、情緒激動、酗酒、過度吸煙等;②內(nèi)在誘因有心功能不全、心絞痛、內(nèi)環(huán)境紊亂等。
二、心電圖檢查(1)心電圖檢查，可出現(xiàn)以下三種表現(xiàn)：①室顫(或撲動)波型。②心室停搏，心電圖直線或僅有心房波。③心電機(jī)械分離，心電圖呈緩慢畸形的QRS波，但不產(chǎn)生有效的心肌機(jī)械性收縮。
(2)不典型心電圖改變早期心電圖主要改變有:①巨大高聳T波,結(jié)合臨床即可作出早期診斷;②進(jìn)行性ST段改變,早期ST段變?yōu)槠街?并向上斜形抬高可達(dá)0.1mV以上),變直的ST段連于高聳T波形成所謂“高敏T波”,ST段進(jìn)行性變化,可發(fā)展為弓背向上的單向曲線;③早期QRS波改變,由于損傷心肌除極延緩出現(xiàn)“急性損傷阻滯”,VAT≥0.45秒,QRS時限延長可達(dá)0.12秒,且常有R波振幅增高,也有明顯壓低者。
鑒別診斷
臨床上需與其它原因引起的猝死進(jìn)行鑒別：
(1)心臟病冠心病是老年猝死的最常見原因。文獻(xiàn)顯示，我國因冠心病猝死平均發(fā)生率為28.7/10萬，占冠心病總死亡率的45.1%。這些死亡者生前冠狀動脈主干或其分支常堵塞嚴(yán)重，平常重視不夠或受醫(yī)療條件限制，不少人幾乎沒做過心電圖或冠狀動脈造影等檢查而未被確診，疾病未得到及時有效的治療，常常在某些誘因下發(fā)生急性大面積心肌梗死后容易導(dǎo)致猝死。此外，其他心臟病，如心肌缺血、主動脈夾層動脈瘤、主動脈瓣狹窄、惡性心律不齊等，也是導(dǎo)致猝死的原因。
(2)肺栓塞由于檢查手段的不斷完善，結(jié)合死者尸檢表明，近年來，肺栓塞的發(fā)病率越來越高，在老年猝死的病因中占有重要的地位。由于老年人大多存在血液高凝狀態(tài)，相當(dāng)一部分患者有下肢靜脈曲張、靜脈炎或血栓形成。有的因病臥床時間長，活動少，也容易發(fā)生肺栓塞。一旦發(fā)生肺動脈較大分支的堵塞，即可出現(xiàn)致命性的后果，搶救成功率也低。
(3)腦血管疾病主要是腦出血。腦出血病患者絕大多數(shù)有血管病的基礎(chǔ)，高血壓、糖尿病和動脈粥樣硬化等是常見病因。在情緒激動、煙酒等不良刺激下，常可引起血壓急劇升高以致血管破裂。出血量較少急送醫(yī)院救治，可保全生命。但許多患者由于出血量大，形成腦疝，壓迫生命中樞，很快將死亡。所以，當(dāng)患者一旦出現(xiàn)頭痛、惡心等先兆時，一定要加以重視。
(4)消化道疾病其中出血性壞死性胰腺炎導(dǎo)致猝死較多，而上消化道大出血等同樣可發(fā)生猝死。消化道出血患者常有潛在的食道靜脈曲張、消化性潰瘍、大量服藥或應(yīng)激史。夜間突發(fā)出血引起休克或嘔吐物阻塞咽喉引起窒息等，常常是上消化道出血導(dǎo)致猝死的主要原因。
(5)低血糖老年糖尿病患者夜間因嚴(yán)重低血糖導(dǎo)致猝死的也較多見。其原因在于相當(dāng)一部分老年糖尿病患者治療不正規(guī)，或接受降糖藥治療后未及時進(jìn)餐;有的患者血糖水平變化較大，夜間常發(fā)生低血糖。一旦發(fā)生嚴(yán)重低血糖，由于夜間中樞神經(jīng)系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)抑制，迷走神經(jīng)張力過高，如果同時應(yīng)用β受體阻滯劑等會導(dǎo)致應(yīng)激能力進(jìn)一步減退，加之熟睡等因素，往往會出現(xiàn)心慌、饑餓、出汗等典型低血糖癥狀，患者不易覺察而導(dǎo)致猝死。
治療：
治療方法
一旦作出猝死的診斷、應(yīng)立即進(jìn)行搶救。
一、心肺復(fù)蘇。
(一)叩擊心前區(qū)：在心前區(qū)用拳叩擊三下，對剛發(fā)生心臟停搏病人，部分可復(fù)跳，如不復(fù)跳，可立即進(jìn)行胸外心臟按壓。
(二)胸外心臟按壓：病人仰臥于硬板床或地上，術(shù)者以左后掌根部置于病人胸骨的下半段的2/3處，將右手掌放在左手背上，雙手有節(jié)奏地按壓，借助身體下壓的力量，有節(jié)奏地每分鐘按壓60-70次，避免用力過大引起肋骨骨折。
(三)口對口人工呼吸：術(shù)者一手托起病人頸部，使頭部盡量后仰，保持呼吸道通暢；另一手捏住病人鼻孔，深呼吸后對準(zhǔn)病人的口用力吹出，每分鐘12次(每按壓心臟4-5次，作口對口人工呼吸1次)。
二、心肺復(fù)蘇后的處理。
(一)心律、血壓、心功的恢復(fù)：1、心律失常的處理：嚴(yán)重竇性心動過緩伴發(fā)心搏驟停可用阿托品或異丙基腎上腺素，藥物治療無效時，可用人工心臟起搏。2、低血壓的處理：對低血壓本身可靜脈滴注間羥胺或多巴胺或并用氫化考的松。3、心力衰竭的處理：可根據(jù)病情及有無服用洋地黃制劑情況，給予西地蘭或地高辛。
(二)肺部感染的防治：要保持呼吸道通暢，呼吸道分泌物的清除，預(yù)防肺部感染。
(三)腦缺氧的防治：為減輕心臟停搏對腦組織的損害，應(yīng)盡早防治腦水腫。具體方法：應(yīng)爭取盡早(在5分鐘內(nèi))用冰帽保護(hù)大腦，作選擇性的頭部降溫。(四)腎功能不全的防治：盡快糾正休克或低血壓，糾正酸中毒，早期應(yīng)用利尿脫水劑如：甘露醇、速尿等。
預(yù)防
(1)日常生活應(yīng)注意保健,要講究科學(xué),不可由著性子和個人喜好來安排衣食住行。飲食結(jié)構(gòu)要合理,多吃水果和含纖維素多的食物及蔬菜,少吃膽固醇高和辛辣刺激性的食物,多食含維生素C豐富的蔬菜、豆制品等。烹調(diào)多用植物油,菜肴少放鹽,口味清淡為好。要注意防止便秘,這不是一件小事,因為便秘時用力排便,會使腹壓增加,影響心臟,極易誘發(fā)冠心病、心肌梗死的急性發(fā)作,
(2)定期體檢。應(yīng)隨時檢查血壓、血脂。因為血壓過高不僅可突然誘發(fā)中風(fēng)而導(dǎo)致猝死,同時也會增加心臟猝死的危險。血脂過高容易導(dǎo)致動脈粥樣硬化,而動脈硬化常可導(dǎo)致冠心病和心肌梗死。要堅決控制體重。有資料顯示,體重超過標(biāo)準(zhǔn)20%,則冠心病突發(fā)的危險性增加1倍。
(3)保持情緒穩(wěn)定,加強(qiáng)自身修養(yǎng)。努力做到情緒樂觀、性格開朗、隨遇而安。脾氣暴躁、易發(fā)火動怒的人,血壓波動劇烈,易引發(fā)急性心肌梗死。
(4)預(yù)防心梗。首先要預(yù)防冠狀動脈粥樣硬化,最根本、最重要的措施就是遠(yuǎn)離和消除如下危險因素:高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、吸煙等。
(5)心梗發(fā)作時,通常會伴有一些疼痛,大部分病人會出現(xiàn)持續(xù)性的胸痛,并超過半個小時,且疼痛的程度比一般心絞痛更重,伴胸悶、窒息感、瀕死感、大汗、全身無力。有的病人還會出現(xiàn)牙疼、胃疼、頭疼或是上腹疼等。病人出現(xiàn)上述情況,應(yīng)呼叫120急送醫(yī)院。
(6)藥物自救。有冠心病的人,要隨身攜帶裝有硝酸甘油、消心痛、速效救心丸等藥物的保健盒,在疾病發(fā)作之初可立即服用,以減輕發(fā)病的嚴(yán)重程度。此外,冠心病人每日服用腸溶阿斯匹林片50毫克,對預(yù)防猝死也有效。
(7)中藥調(diào)理。中醫(yī)的活血通絡(luò)、軟堅散結(jié)、益氣養(yǎng)血、寬胸理氣、芳香開竅等方法,可以改善心肌供血,營養(yǎng)心肌,預(yù)防血栓形成,軟化冠狀動脈,改善心功能,預(yù)防心肌梗死。
(8)抗心律失常藥物的應(yīng)用大多數(shù)心性猝死由原發(fā)性心室顫動所引起，因此，積極處理和預(yù)防室性心律失常是一個合理的途徑，但是，經(jīng)過臨床心血管醫(yī)生大量的觀察研究，發(fā)現(xiàn)長期使用抗心律失常藥的患者并未顯示猝死率減低;而且，大多數(shù)抗心律失常藥均可有致心律失常作用，因此，不主張不經(jīng)選擇對室性心律失常患者使用抗心律失常藥。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該①通過心電生理試驗檢出有猝死危險的患者，例如這類病人可誘發(fā)心室顫動或持續(xù)性室性心動過速。②通過心電生理藥物試驗選用對該患者的心律失常有效的抗心律失常藥，并觀察該藥是否有致心律失常的作用。
(9)冠心病心性猝死的全面預(yù)防1.β-受體阻滯劑的應(yīng)用在歐州1970年某研究中心指出β-受體阻滯劑能降低肌梗塞的病死率，大型有對照組的臨床實驗觀察急性心肌梗塞后服用β-受體阻滯劑者，其一年內(nèi)存活率比對照組增加。多數(shù)學(xué)者提倡長期應(yīng)用，因β-受體阻滯劑可降低心肌耗氧量，縮小心肌梗塞面積，同時，具有膜穩(wěn)定性，減少室性心律失常的發(fā)生。
2.冠狀動脈腔內(nèi)形成術(shù)或冠狀動脈旁路手術(shù)，對有嚴(yán)重冠狀動脈狹窄導(dǎo)致心肌缺血病例，行冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)，應(yīng)用球囊擴(kuò)張狹窄部位，使冠狀動脈供血明顯改善。對左主干冠狀動脈狹窄或三支以上冠狀動脈嚴(yán)重狹窄以及急性心肌梗塞后并發(fā)室壁瘤的患者行冠狀動脈旁路手術(shù)及室壁瘤切除，可降低心性猝死的發(fā)生率。
3.植入體內(nèi)埋藏式的自動心臟除顫器這是一種新的方法，初步取得效果，當(dāng)發(fā)生室性心動過速或心室顫動時，自動心臟降顫器的電極可根據(jù)感知的心電，發(fā)出25焦耳的電能進(jìn)行電復(fù)律，這樣既可治療室顫又可達(dá)到防止猝死的目的。
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