急診醫(yī)學(xué)/嚴(yán)重溶血性輸血反應(yīng)的急診處理
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一、治療
一旦疑有此種反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸入這種不適宜的血液。溶血反應(yīng)發(fā)生后1min，血清內(nèi)游離血紅蛋白即可升高，數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)到高峰。1～2h后又下降，18～24h內(nèi)可從血循環(huán)中清除。因此疑有溶血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即取血，觀察血清，若為淡紅色或紅色，即可證明有溶血。據(jù)觀察，若輸入25ml不同型血，血漿游離血紅蛋白可達(dá)1g/L，肉眼可呈粉紅色；若輸入異型血量達(dá)100ml，游離血紅蛋白可超過3g/L，血漿呈紅色。因而依血漿顏色，可粗略估計(jì)輸入異型血的量。另外，血漿游離血紅蛋白超過1.5～1.8/L，即可出現(xiàn)血紅蛋白尿。所以應(yīng)隨時(shí)檢尿，若尿中有血紅蛋白，尿潛血陽性，同樣也可證實(shí)有血管內(nèi)溶血。但溶血量少時(shí)，可無血紅蛋白尿，或只短暫出現(xiàn)。
應(yīng)密切觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫，記錄24h出入量，注意水及電解質(zhì)平衡，及時(shí)測定血清中鉀、尿素氮及肌酐含量。作血小板、凝血酶原、纖維蛋白原等有關(guān)項(xiàng)目的動態(tài)觀察，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的DIC。為加快排除溶血后血循環(huán)內(nèi)的有害物質(zhì)，預(yù)防腎功能衰竭，一旦診斷成立，應(yīng)立即給予大量液體。若能口服，則最好在0.5～1h內(nèi)飲水1000ml。若不能口服，則靜脈內(nèi)輸入5%～10%葡萄糖1000ml，并用利尿合劑（10%～25%葡萄糖500ml，普魯卡因1g，氨茶堿0.25g，咖啡因250mg，維生素C3g，藥量可酌情增減）。若有少尿現(xiàn)象，而又并無心力衰竭或嚴(yán)重脫水，可應(yīng)用20%甘露醇250ml，于15～30min內(nèi)快速靜脈輸入，尿量應(yīng)保持在100ml/h。若2h內(nèi)尿量不能維持此速度，則應(yīng)重復(fù)應(yīng)用甘露醇。若無血容量不足，而尿量仍少，則應(yīng)加用速尿，首劑80～120mg，以后根據(jù)尿量與甘露醇合并使用，一般甘露醇4～6h重復(fù)一次。速尿和葡萄糖（50%）可在間歇期注射。此外，也可用罌粟堿解除腎動脈痙攣，或用α-受體阻滯劑，以擴(kuò)張血管，改善組織灌注，增加腎血流量。也可采用腎周圍封閉、理療等。總之需盡量利尿。
目前已證實(shí)，輸血后溶血反應(yīng)引起的腎功能衰竭并非由于血紅蛋白阻塞腎小管所致。因此，大部分臨床學(xué)家認(rèn)為不必常規(guī)地給堿性藥物，相反認(rèn)為這種堿性藥可增加鈉潴留，增加血容量，加重心臟負(fù)荷量，在無尿狀態(tài)下是不利的。但若已有代謝性酸中毒或已出現(xiàn)血紅蛋白尿，就需給予4%碳酸氫鈉或1/6M乳酸鈉，使尿液變?yōu)閴A性。若已發(fā)生腎功能衰竭，應(yīng)限制液體用量。血清尿素氮高于42.8mmol/L，HCO-3低于12mmol/L，血鉀高于7mmol/L，心電圖示室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯及QRS增寬時(shí)，或有抽搐現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)考慮作血液透析或腹膜透析。
由于溶血反應(yīng)的許多癥狀是由抗原-抗體反應(yīng)所致，因而給予大劑量氫化可的松（200～400mg）或氟美松（10～20mg）靜脈輸入，可減輕癥狀，解除腎血管痙攣，并有助于糾正休克。
為保持血容量，解除腎動脈痙攣，防止休克，可采用以下措施：①早期輸入與受血者同型的新鮮血（24h內(nèi)采集），用量視患者病情及輸入的異型血量而定。②給予α受體阻滯劑如芐胺唑啉（Regitine），以20～50mg/L的溶液靜滴，每分鐘20～40滴。或酚芐明0.5～1mg/kg體重，在1h內(nèi)滴定。③嚴(yán)禁使用血管收縮劑。
若發(fā)生DIC，并有出血傾向時(shí)，應(yīng)立即用肝素治療，首劑25～50mg，以后按每小時(shí)5～10mg靜脈滴注，持續(xù)6～20h以上，直至實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及臨床征象證明DIC不再發(fā)展為止。如血小板或纖維蛋白原減少，則可輸濃集血小板、纖維蛋白原或新鮮血漿。
若有休克現(xiàn)象應(yīng)按休克治療。
關(guān)于換血治療問題，國內(nèi)外僅有零星報(bào)道，有些作者主張，只有在下列情況下考慮：①經(jīng)上述溶血反應(yīng)處理后，紅細(xì)胞在鹽水中仍有凝集現(xiàn)象者；②尚未發(fā)生腎功能衰竭者；③受血者所接受的不合型的全血或濃集紅細(xì)胞超過1單位。
二、原因檢查
發(fā)生溶血反應(yīng)后，應(yīng)立即追查原因，用受者輸血前所留血標(biāo)本，發(fā)生溶血反應(yīng)后所取的血標(biāo)本，血瓶內(nèi)剩余的供血者血，輸血前、后和輸血過程中輸入的其他液體，作有關(guān)檢查。
1.核對患者與血瓶的標(biāo)簽 檢查受血者及供血者的姓名和血型有無錯(cuò)誤。
2.輸血前溶血 觀察血瓶中的剩余血，如血漿有過多的游離血紅蛋白，表明輸血前即有溶血。若無肉眼可見的游離血紅蛋白，須經(jīng)測定有無增多。并取供血者剩余的紅細(xì)胞作鹽水脆性試驗(yàn)，如滲透性增加，表明紅細(xì)胞雖未在體外溶血但在受血者血循環(huán)內(nèi)易于破壞。
3.細(xì)菌學(xué)檢查 用血瓶內(nèi)剩余的血液作細(xì)菌培養(yǎng)和直接涂片或離心沉淀涂片檢查，以排除細(xì)菌污染血液的可能。若病人系作胃腸手術(shù)后，應(yīng)考慮可能發(fā)生氣性壞疽，細(xì)菌在手術(shù)過程中進(jìn)入血液，亦可引起溶血現(xiàn)象，因而也得抽病人血液作細(xì)菌學(xué)檢查。
4.血型血清學(xué)檢查 如表43-4。
表43-4 溶血性輸血反應(yīng)時(shí)血型血清學(xué)檢查
| 應(yīng)檢查的標(biāo)本 | 檢查項(xiàng)目 |
| 受血者輸血前的血液 | 1.ABO血型； |
| 2.Rh血型等； | |
| 3.用受血者血清與每個(gè)血瓶中的獻(xiàn)血員紅細(xì)胞再做4種配血試驗(yàn)； | |
| 4.若發(fā)現(xiàn)配血不合，應(yīng)進(jìn)一步鑒定抗體類型及特異性 | |
| 輸血瓶或袋中的剩余血 | 1.ABO血型； |
| 2.Rh血型等； | |
| 3.用4種方法檢查血清中的血型抗體 | |
| 受血者輸血后的血液 | 1.配成2%紅細(xì)胞鹽水懸液，鏡下觀察有無凝塊； |
| 2.作直接抗人球蛋白試驗(yàn)； | |
| 3.作ABO及Rh血型鑒定，并注意有無混合血型的不均勻凝集現(xiàn)象； | |
| 4.用4種方法檢查血清中的血型抗體，并測定效價(jià) | |
| 受血者輸血后10天的血液 | 再測定引起溶血反應(yīng)的抗體效價(jià) |
用血型抗體自動分析器測定受血者血液內(nèi)的免疫抗體可比常規(guī)的凝集試驗(yàn)敏感5～10倍。即便如此，若抗體量少，有時(shí)也只是在受血者輸血前的血標(biāo)本中能夠測知，接受輸血后可被輸入的紅細(xì)胞吸附而不能測出，在輸血后10天又復(fù)出現(xiàn)。
5.檢查其他溶血原因 ①檢查輸血時(shí)用過的生理鹽水瓶簽是否有誤，用硝酸銀試驗(yàn)證明是否確為氯化物。②了解輸血前或輸血時(shí)是否在血中加入了葡萄糖或其他藥物和溶液。③了解血液曾否加溫過度或凍結(jié)，保存期是否過長，儲存溫度是否合適，在室溫下是否放置過久，曾否振蕩過度。了解受血者是否有溶血性貧血病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、寒冷性血紅蛋白尿癥等，必要時(shí)可測定受血者血內(nèi)的冷凝集素效價(jià)。
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