急診醫學/原發性腹膜炎

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急診醫學

消化系統疾病急診
- 急性腹膜炎
  - 原發性腹膜炎

一、病因和病理

病原菌經血行、淋巴途徑，或經腸壁、女性生殖器而進入腹腔，引起急性化膿性腹膜炎癥。細菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌，少數為革蘭陰性桿菌如大腸桿菌。小兒患者比成年人發病率高，女性比男性發病率高。小兒患腎病、系統性紅斑狼瘡易得原發性腹膜炎。可能發病前有耳部或上呼吸道感染史，成年人中也常因營養不良或抵抗力低下而發病，如肝硬化腹水、腎炎等情況下發病較高。近年來革蘭陰性桿菌感染有增高趨勢。

二、臨床表現和診斷

主要癥狀為突發急性腹痛，部位不定。女性因細菌來自生殖器，故常見有下腹部疼痛，一般擴散較快。有的可達全腹，亦有始終局限下腹部。疼痛一般尚可。常伴有胃腸道刺激癥狀，如惡心、嘔吐，也有出現腸麻痹者，但腸鳴音不致完全消失。檢查可發現有體溫升高、脈速，中毒癥狀一般不很嚴重。腹部常有脹氣，有腹肌緊張，但不呈板狀，壓痛、反跳痛往往很顯著，叩診多數可以呈腹腔積液征。血白細胞數升高，中性粒細胞百分比升高幾乎都有。

診斷腹膜炎相對比較容易，有上述表現即可診斷，腹腔穿刺可以明確診斷。液體少時可讓病人側臥片刻，上身半坐位，于左或右下腹部穿刺可以得到標本。婦女可作后穹窿穿刺。穿刺液的鑒別診斷詳見表35-1，一般呈膿性、無息味，在排除繼發性腹膜炎后即可確診。有時診斷暫時不能確定，則可邊治療邊觀察，腹腔穿刺可反覆進行，但需注意勿損傷腸管。穿刺得液后應作細菌學檢查。

三、治療

診斷為原發性腹膜炎后，可先用非手術療法。根據穿刺液涂片染色所見的細菌擇用抗生素，采用頭孢菌素類常很有效；如膿液有臭味，或染色發現有革蘭陰性桿菌，還需考慮有厭氧菌混合感染的可能，這類細菌屬無芽胞厭氧菌，女性生殖道很多見，治療時可加用甲硝唑（滅滴靈），口服每日3次，每次mg，在急性腹膜炎時以靜脈滴注為佳，1g/d,也可以在腹腔內注入，劑量相同，或者同時應用。此外尚需輸液，保持水、電解質平衡等。