急診醫(yī)學(xué)/高血鈣危象
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血鈣濃度高于或等于2.75mmol/L（11.0mg/dl，5.5mEq/L）為高鈣血癥。當(dāng)血鈣高于或等于3.75mmol/L（15.0mg/dl，7.5mEq/L）時稱為高鈣危象（也有認為高于14mg/dl或高于16mg/dl者），系內(nèi)科急癥，需緊急搶救。
Fisren等在620張床位的綜合性醫(yī)院于32個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)有644例病人血鈣高于2.7mmol/L，以后前瞻性研究又在12個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)159例高鈣血癥，在這803例中24例病人血鈣高于4.0mmol/L（16mg/dl占2.99%）。
一、病因和發(fā)病機理
約90%的高鈣血癥是由于惡性腫瘤和甲狀旁腺功能亢進癥所引起的（表59-1）。惡性腫瘤：約10%～20%的腫瘤病人有高鈣血癥。異源性PTH綜合征又稱假性甲狀旁腺功能亢進癥：支氣管肺癌、胰腺癌、腎癌和卵巢癌等分泌甲狀旁腺素（PTH）或PTH樣的多肽物質(zhì)而致高鈣血癥。已證實肺、前列腺和腎癌等分泌過多的前列腺素E而使骨吸收增加。惡性腫瘤未伴骨轉(zhuǎn)移者，如腎癌、胰腺癌、頭頸部腫瘤、食管鱗狀上皮癌、肺癌和子宮頸癌等能分泌一種溶骨因子，促使骨吸收，致血鈣增高。惡性腫瘤伴溶骨性轉(zhuǎn)移，多見于乳腺癌、腎癌、肺癌和前列腺癌等，溶骨性轉(zhuǎn)移，大量骨質(zhì)破壞，其釋放出的鈣超過腎和腸清除鈣的能力。多發(fā)性骨髓瘤、白血病和淋巴瘤等分泌破骨細胞刺激因子（osteoclast activating factor），促使骨溶解，引起血鈣增高。甲狀旁腺機能亢進癥由于甲狀旁腺腫瘤（約80%為腺瘤，3%為腺癌）和增生分泌過多的甲狀旁腺素，促進破骨細胞活性增加，動員骨鈣釋放入血，近端腎小管對鈣的回吸收增加，并間接促進腸鈣吸收而形成高鈣血癥。也見于多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤（MENI型和Ⅱ型）的患者。原發(fā)性甲旁亢病人中約1.6%～6.8%血鈣升達3.75mmol/L（15mg/dl）或以上，稱甲旁亢危象。
表59-1 高鈣血癥的病因和發(fā)生機理
| （1） 骨吸收增加 惡性腫瘤（異源性PTH綜合征、腫瘤未伴骨轉(zhuǎn)移、腫瘤伴骨轉(zhuǎn)移、淋巴系腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤等）、甲亢、制動 （2） 腸鈣吸收增加 結(jié)節(jié)病、乳堿綜合征 （3） 尿鈣排出減少 噻嗪類利尿劑 （4） 骨吸收和腸鈣吸收均增加 維生素D過量 （5） 骨吸收、腸鈣吸收均增加、尿鈣排出減少 甲旁亢 （6） 其他 腎上腺皮質(zhì)功能減退危象、特發(fā)性嬰兒高鈣血癥、粘液性水腫、肢端肥大癥 |
不同疾病所致的高鈣血癥有各自原發(fā)病的臨床表現(xiàn)，高鈣血癥的征象決定于血鈣增高的程度和速度，主要有①消化系：食欲不振、惡心、嘔吐為最常見，伴有體重減輕，便秘、腹脹、腹痛。高鈣血癥時胃酸和胃蛋白酶分泌均增加。②泌尿系：高鈣血癥時，腎濃縮能力降低同時有溶質(zhì)性利尿，病人有多尿、煩渴、多飲。長期高尿鈣可致腎鈣鹽沉著而發(fā)生腎結(jié)石，鈣化性腎功能不全，進而發(fā)展為尿毒癥。脫水是常見的，由于攝入不足、嚴重嘔吐和多尿等困素所致。③神經(jīng)系：可損害神經(jīng)傳導(dǎo)，輕者情緒低沉。記憶力減退，注意力不能集中，失眠和表情淡漠等。重者有嗜睡、恍惚、幻覺、妄想、低張力、低反射、深腱反射消失、僵呆，甚至昏迷。Wilkins提出每例原因不明的昏迷病人都應(yīng)急測血鈣，排除高鈣危象的可能。④心血管系：高鈣血癥可增強心臟收縮，影響心臟傳導(dǎo)，有心動過速或心動徐緩，心律紊亂，傳導(dǎo)阻滯，心電圖示Q-T間期縮短，T波增寬，血壓輕度增高，易發(fā)生洋地黃中毒。⑤鈣沉著于組織器官：眼的鈣沉著多見于前房、球結(jié)膜和角膜，為一種白色的微細結(jié)晶沉著，急速發(fā)生時球結(jié)膜充血、角膜混濁。鈣也可沉著于腎、血管、肺、心肌、關(guān)節(jié)和皮膚軟組織等。總之當(dāng)血鈣高于或等于3.75mmol/L時，多數(shù)病人病情迅速惡化，十分兇險，如不及時搶救，常死于腎功能衰竭或循環(huán)衰竭。
三、治療
一般治療為限制鈣的攝入，補充足量水分，糾正電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)，治療腎功能衰竭等。通常采用0.9%生理鹽水靜脈點滴，它可補充血容量糾正脫水，又能抑制腎小管再吸收鈣，隨著尿鈉排出增加，尿鈣的排出亦增加。針對病因治療原發(fā)性疾病，惡性腫瘤引起的嚴重高鈣血癥可靜脈或口服磷制劑；原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥主要采用手術(shù)治療；維生素D過量者停用之，必要時加服激素；結(jié)節(jié)病、多發(fā)性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤等也可用激素治療。
高鈣血癥的治療原則和措施如下。
（一）預(yù)防鈣的吸收減少飲食中鈣和維生素D的攝入，停用維生素D和鈣劑。如已用大量維生素D者可服強的松。
（二）增加尿鈣的排出尿鈉和尿鈣一起排出，輕者增加口服液體量和含氯化鈉的飲食。重癥大量補充NaCI 200ml/h靜脈點滴。速尿20～100mg，每2～6h一次靜脈注入（最大量1000mg/d），它可作用于腎小管抑制鈉和鈣的再吸收。禁用噻嗪類利尿劑。謹防液體過量和心力衰竭的發(fā)生，應(yīng)監(jiān)測血鉀和血鎂，注意低血鉀和低血鎂發(fā)生，必要時補充鉀和鎂。
（三）減少骨吸收和增加骨形成皮質(zhì)激素對維生素D中毒、多發(fā)性骨髓瘤、結(jié)節(jié)病、淋巴瘤、白血病和乳腺癌等惡性腫瘤均有效，強的松每日～80mg。光輝霉素（Mithramycin）為25μg／kg一次靜脈注入，幾小時之內(nèi)即有抑制骨吸收，降低血鈣的作用，可持續(xù)有效2～5天，72h后再重復(fù)應(yīng)用。其毒性作用有血小板減少，肝腎損害。降鈣素（Calcitonin）安全，有中等度的立刻降鈣作用，100～200MRC肌注或皮下注射。每8～12h一次，少數(shù)病人有惡心，臉部潮紅等反應(yīng)。磷可抑制內(nèi)吸收，并與鈣形成不溶性鹽類沉著于骨，一般口服磷1～4g/d，重癥昏迷者可用50mmol（1.5g磷酸鹽基質(zhì)）6～8h內(nèi)靜脈輸入。腎功能衰竭和高血磷時禁用。
還可采用乙二胺四乙酸二鈉（EDTA-Na2），與鈣結(jié)合成可溶性絡(luò)合物而降低血鈣濃度，每日靜脈注射1～3g，加入5%葡萄糖液中靜脈點滴，對腎臟有毒性作用應(yīng)加注意。危急狀態(tài)下，也可作腹膜透析、血透析等應(yīng)用無鈣透析液以降低血鈣水平。
（孟迅吾）
參考文獻
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［6］Goldsmith RS et al: Treatmentof hypercalcemia. Med Clin North Am 1972; 56:951
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