放射性肺炎
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放射性肺炎 (radiation pneumonitis)系由于肺癌 、乳腺癌 、食管癌 、惡性淋巴瘤或胸部其他惡性腫瘤經放射治療后，在放射野內的正常肺組織受到損傷而引起的炎癥反應。輕者無癥狀，炎癥可自行消散；重者肺臟發生廣泛纖維化，導致呼吸功能損害，甚致呼吸衰竭 。
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病因
放射性肺炎的發生、嚴重程度與放射方法、放射量、放射面積、放射速度均有密切關系。有認為放射量閾在3周內為2500～3000rad。據上海醫科大學中山醫院臨床統計，劑量在6周內小于2000rad，一般極少發生肺炎，劑量超過4000rad則肺炎明顯增多，放射量超過6000rad者，必有放射性肺炎。放射野越大發生率越高；大面積放射的肺組織損傷較局部放射為嚴重，照射速度越快，越易產生肺損傷。其他影響因素如個體對放射線的耐受性差，肺部原有病變如肺炎、氣管炎、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺部疾病以及再次放射治療等均易促進放射性肺炎的發生。某些化療藥物亦可能加重肺部的放射治療反應。老年和兒童對放射治療的耐受性差。
病理改變
急性期的病理改變多發生于放射治療后1～2月，亦有遲至治療結束后半年始發現。表現為肺血管特別是毛細血管損傷產生充血、水腫和細胞浸泣，肺泡Ⅱ型細胞再生低下，淋巴管擴張和透明膜形成。急性變化有可能自行消散，但常引起肺結締組織增生，纖維化和玻璃樣變。慢性期往往發生于放射治療9個月以后，病理為廣泛肺泡纖維化，肺臟收縮、毛細血管內膜增厚、硬化、管腔狹窄或阻塞而導致肺循環阻力增高和肺動脈高壓。胸膜也可因炎變和纖維化而增厚。細支氣管粘膜上皮間變，肺中繼發性感染，可促進放射性纖維化。
臨床表現
輕者無癥狀，多于放射治療后2～3周出現癥狀，常有刺激性、干性咳嗽、伴氣急、心悸和胸痛，不發熱或低熱、偶有高熱。氣急隨肺纖維化加重呈進行性加劇、容易產生呼吸道感染而加重呼吸道癥狀。并發放射性食管炎時出現吞咽困難。若放射損傷肋骨，產生肋骨骨折，局部有明顯壓痛。體檢見放射部位皮膚萎縮、變硬，肺部可聞及干、濕羅音和磨擦音。肺部廣泛、嚴重纖維化，最后導致肺功能高壓及肺源性心臟病 ，出現相應征象。
輔助檢查
肺功能改變：肺放射性肺炎和纖維化都引起限制性通氣功能障礙，肺順應性減低，伴通氣/血流比例降低和彌散功能減低，導致缺氧。有時胸片尚未發現異常，而肺功能檢查已顯示變化。 X線表現：多數于停止放療一月后，肺部出陰影。急性期在照射的肺野上出現彌溫性片狀模糊陰影，其間隱約可見網狀影，酷似支氣管肺炎或肺水腫。病變的范圍與胸廓表面照射野一致。慢性發生肺纖維化，呈條索狀或團塊狀收縮或局限性肺不張。縱隔胸膜和心包有大量粘連，縱隔向患側移位，同側橫膈升高和胸廓塌陷。
診斷
根據放射治療史，干性嗆咳，進行性氣急和胸部X線有炎癥或纖維化改變可作出診斷，但應與肺部腫瘤惡化和轉移性腫瘤相鑒別，以免誤診斷續放射治療；可造成死亡。支氣管粘膜上皮經照射后常引起細胞間變，應與癌腫細胞慎加區別。
“放射性肺炎”的診斷一般并不復雜，可根據如下依據進行診斷：有放射性治療史；病人有干性嗆咳、進行性氣急及肺部的Velcro羅音具有特征性；胸部X線檢查可見肺部炎癥或纖維化表現。多于停止放射治療一個月后出現。急性期表現為在照射肺野出現片狀或溶合成大片、致密的模糊陰影，其間隱約可見網狀陰影，與支氣管肺炎或肺水腫極為相似。慢性期表現為肺纖維化，呈網狀，條索狀或團塊狀收縮陰影，主要分布于肺門或縱隔兩側及其他放射肺野。由于肺纖維收縮，氣管、心臟向患側移位，同側橫膈抬高，正常肺組織產生代償性肺氣腫。發生肺動脈高壓時，表現為肺動脈段突出或右心肥大。常有胸腔積液特征。特別注意的是需與肺轉移性癌相鑒別，如果將放射性肺部損傷誤作為肺轉移性腫瘤，繼續放療，可造成死亡。放射性肺損傷的部位一般與照射野相符，經過一段時間觀察肺纖維化后病灶會回縮，而轉移癌會繼續增大。為了預防放射性肺損傷的發生，應嚴格掌握放射野、時間和劑量，以盡量避免肺部的損傷。
預防
放射性肺炎的防治關鍵在于“防”“防”的關鍵在于以下三點：(1)嚴格掌握放射劑量：一般在5周內放射量為2500rad的常規劑量較為安全。(2)控制放射野放射野越大發生率越高。(3)選擇適當的照射速度以每周劑量800-1000rad為宜，一旦發現本病應盡早開始治療阻斷病程的進展，如已發生廣泛肺纖維化則預后不良。
治療措施
為預防放射性肺炎的發生，應嚴格掌握放射總劑量及其單次劑量分配、照射野大小。乳腺癌作放射治療，最好作切線投射，盡量避免肺部的損傷。在放射治療過程中，應嚴密觀察患者有無呼吸道癥狀及體溫升高。X線檢查發現肺炎，應立即停止放射治療。 治療方法主要是對癥治療，肺部繼發感染給予抗生素。早期應用糖皮質激素有效。一般采用潑尼松40mg/d，4次分服，以后逐漸減量，3～6周為一療程。抗凝療法治療小血管栓塞無效。給予氧氣吸入能改善低氧血癥。
辨證治療
放射性肺炎的病因病機時指出'肺是對放射線較敏感的臟器之一'正常的肺組織在胸部的放射治療時也會受到
損傷。放射線直接損傷肺泡上皮和毛細血管內皮細胞'使毛細血管充血水腫'發生肺水腫'繼之小血管和支氣管壞死'逐漸出現肺纖維化和肺硬化。中醫認為放射線是一種毒熱性殺傷因素'屬熱毒之邪'熱能化火'灼傷肺臟'耗傷陰液。癌癥病人正氣不足'痰瘀內結。放射治療使熱邪傷陰'正不勝邪'熱毒之邪與痰瘀互結'耗傷肺陰'灼傷肺絡'影響肺的宣發與肅降'產生咳喘氣促、呼吸困難'甚至紫紺等呼吸道癥狀。本病屬本虛標實'陰傷、氣虛、血瘀、熱毒是其基本病機'治療時根據不同階段采取滋陰、益氣、化瘀、解毒等治法。
辨證施治一般常分為以下三型：
陰傷肺燥
多見于放療后1～3個月'主要表現有刺激性干咳'無痰或少痰'咽痛'口干喜冷飲'胸悶心煩'或伴低熱'納食不香'舌紅少苔缺津'脈細數。治以滋陰清熱'潤肺生津'用沙參麥冬湯、清燥救肺湯加減'常用藥有麥冬、人參、半夏、阿膠、胡麻仁、石膏、枇杷葉、竹茹、竹葉、天花粉、知母、川貝、沙參、玉竹、銀柴胡、百合、白薇等。
肺脾氣虛兼血瘀
病人素體脾虛'加之放療損傷'病程遷延'咳嗽反復發作'痰粘膩或稠厚成塊'色白或帶灰色'早晨咳痰較多'常伴胃脘痞滿'納差嘔惡'乏力懶動'大便稀溏'小便數'舌質紫黯'苔白膩或黃膩'脈濡滑或滑細。治以補肺健脾'祛濕化瘀'以生姜甘草湯合二陳湯加味'常用藥可選人參、黃芪、茯苓、陳皮、法半夏、白術、蒼術、川樸、八月扎、紅花、蘇木、鼠婦、露蜂房等。
熱毒熾盛痰熱郁肺
放療后血管滲透性增強'肺泡間質水腫'易合并肺部感染'而使熱毒和痰火內郁。多表現為惡寒發熱'咳嗽痰多'痰粘厚或稠黃'咯吐不爽'咳甚胸痛或咳血'口干欲飲'舌紅'苔薄黃或黃膩'脈滑數。治以清熱解毒'清肺化痰'以清金化痰湯、千金葦莖湯加減'用藥常選桑白皮、黃芩、山梔子、知母、魚腥草、二花、連翹、紅藤、薏苡仁、冬瓜子、貝母、栝樓、桔梗、蘆根、石斛等。
家庭護理
如果得了“放射性肺炎”，患者一般可選用口服強的松或地塞米松。重癥者可靜滴地塞米松。合并肺部感染時，加用抗生素。患者一定不能焦急，家人更要做好家庭護理。 （一）積極給予心理疏導，使患者能夠保持良好的精神狀態，樹立戰勝疾病的信心。家人需多陪伴病人，給予生活上的照顧。
（二）要注意觀察病人的呼吸次數及深淺情況，如病人出現口唇紫紺，呼吸困難時應取半臥位，給予氧氣吸入，有條件可靜滴強的松或地塞米松等，以緩解癥狀。
（三）每天要觀察體溫變化，輕度發熱可予以30％酒精或溫水擦浴。推拿涌泉穴，合谷穴，曲池穴等，重者可用激素、抗生素靜滴。中藥降溫可用柴胡注射液、清開靈注射液等。
（四）注意病人咳嗽的變化和伴隨癥狀，對有痰不易咳出者，可輕拍背部，由下往上幫助排痰。口服甘草合劑。如病人干咳不能入睡時，可口服可待因0.3克。
（五）保持室內清潔，空氣新鮮，室內溫度一般在18～20℃為宜，濕度以60％～65％為佳。
（六）注意定時更換衣服、床單、被褥。保持口腔清潔，增加病人抗病能力，預防交叉感染。吸煙者一定要戒煙。
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