新生兒溶血性貧血
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新生兒溶血性貧血指由于紅細胞破壞引起的貧血。
Rh血型不合
Rh血型不合發(fā)生在Rh陰性母親懷有Rh陽性胎兒時。有一些Rh陽性胎兒的紅細胞通過胎盤進入母體，誘導母親發(fā)生同種免疫反應并產生特異性抗Rh抗體，部分抗體通過胎盤進入胎兒體內引起溶血。
初次同種免疫反應發(fā)生于流產或懷有Rh陽性胎兒的妊娠。同種免疫反應的嚴重程度隨妊娠次數(shù)而增加，而且下一個胎兒可能受累更重。盡管也可發(fā)生Rh系統(tǒng)中C和E因子的血型不合，Rh血型不合常指存在著抗D組紅細胞表面抗原的抗體(參見第252節(jié))。
受累最嚴重的胎兒可在宮內發(fā)生極重度貧血(參見第252節(jié)胎兒型有核紅細胞增多癥)伴宮內死亡，或出生時有胎兒水腫，胎兒在分娩前可通過超聲檢查診斷，顯示頭皮水腫，心臟擴大，肝腫大，胸水和腹水，也可存在羊水過多。這些新生兒極度蒼白，嚴重的全身水腫，包括胸水和腹水；由于髓外造血而出現(xiàn)肝脾腫大；發(fā)生心功能衰竭；由于貧血和早產，在生產和分娩過程中常有缺氧，因而有剖腹產的指征。早產和缺氧，伴隨低蛋白血癥，可使嬰兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征的可能增加，其體征與心功能衰竭難以鑒別。中度受累的新生兒可有貧血，但沒有水腫和水腫型胎兒的其他體征。輕度受累的嬰兒在出生時可有輕度貧血或沒有貧血，受累的嬰兒在生后很快發(fā)生高膽紅素血癥，這是因為通過胎盤的Rh(D)抗體的持續(xù)溶血作用。
診斷和預防
通過連續(xù)羊膜腔穿刺測定羊水(測定450nm處的光密度，并用胎齡糾正)中膽紅素值，可評估宮內溶血的嚴重度(表252-2)，對Rh未致敏母親的預防參見第252節(jié)。
治療
出生前 宮內臍帶穿刺采集胎兒血樣(用于測定紅細胞壓積，血型和直接Coomb試驗)，給嚴重受累的胎兒輸注袋裝紅細胞。袋裝Rh陰性O型血紅細胞同樣可通過腹膜內輸注，輸注前應先用放射線殺死會引起移植物抗宿主反應的淋巴細胞。這一過程應在圍產監(jiān)護室內由超聲引導下進行。
分娩時 監(jiān)測胎兒的心率，如果發(fā)生胎兒窘迫或嚴重受累，就有剖腹產的指征。有胎兒水腫，或不伴水腫的嚴重胎兒有核紅細胞增多癥的新生兒是危重病例，應在圍產監(jiān)護室內分娩。
出生后 對胎兒水腫，應使用部分交換輸血給以袋裝Rh陰性紅細胞治療貧血。在患兒病情穩(wěn)定后，用2倍于嬰兒血容量的Rh陰性血進行換血(即用2倍于嬰兒計算血容量的血，可排除85%的嬰兒血液，包括循環(huán)中的抗體，致敏紅細胞和積聚的膽紅素)，用地高辛和利尿劑治療心功能衰竭，堿性液體治療代謝性酸中毒，有呼吸窘迫者需用呼吸機支持。
所有Rh陰性母親分娩的新生兒，在生后應立即檢查臍血以確定血型，并作直接Coomb試驗。如果新生兒為Rh陽性并且直接Coomb試驗陽性，必須作紅細胞壓積和網織紅細胞計數(shù)，血涂片計數(shù)網織紅細胞和有核紅細胞，臍血中膽紅素值。如果臍血紅細胞壓積＜40%，同時膽紅素＞5mg/dl(86μmol/L)，提示明顯溶血。
如果嬰兒的病情穩(wěn)定，行早期換血可在溶血產生大量膽紅素之前，去除致敏紅細胞和特異性抗體，避免以后的多次換血。如果溶血特別嚴重，換血治療高膽紅素血癥幾乎是肯定需要的。早期但非緊急的提示換血的標準，包括出生時紅細胞壓積＜40%，網織紅細胞＞15%，臍血膽紅素濃度＞5mg/dl(86μmol/L)；最有用的信息為連續(xù)觀察數(shù)小時內膽紅素升高的速度，如果膽紅素上升速度＞1mg/(dl.h)(17μmol/L/h)，嬰兒可能需要換血；盡管光療可減慢膽紅素上升的速度而使某些嬰兒避免換血。如果沒有立即換血的指征，應連續(xù)測定血清膽紅素濃度和紅細胞壓積，當膽紅素明顯上升(見下文新生兒代謝問題和上文早產兒中的高膽紅素血癥)；或出現(xiàn)明顯的貧血時，就有換血的指征。
許多受累的Rh陽性新生兒并不需要換血，但應連續(xù)數(shù)月觀察紅細胞壓積變化，因為緩慢的進行性溶血可產生嚴重的貧血。這些嬰兒僅需用袋裝Rh陰性紅細胞單純輸血，而不是換血。
ABO血型不合
在幾乎所有ABO血型不合的病例中，母親血型為O型，新生兒血型為A型或B型，其中抗A致敏更為常見，但抗B致敏常導致更嚴重的溶血病。盡管胎兒在宮內可發(fā)生貧血，但幾乎沒有嚴重到會引起胎兒水腫或胎兒宮內死亡。主要的臨床問題為生后由進行性溶血而發(fā)生嚴重的高膽紅素血癥。
實驗室檢查項目和Rh溶血病的相似，直接Coomb試驗常是弱陽性，偶爾是陰性，這并不排除ABO血型不合，如果有符合診斷的其他標準。在嬰兒血清中常常發(fā)現(xiàn)抗A或抗B抗體(間接Coomb試驗陽性)，或在嬰兒紅細胞洗脫液中發(fā)現(xiàn)抗體。并且嬰兒血中有大量的小球形紅細胞和網織紅細胞，提示ABO血型不合。ABO血型不合嬰兒的監(jiān)護和治療原則與Rh血型不合相同。
罕見的血型不合
文獻記錄有許多罕見的血型不合(如Kell和Duffy)。盡管罕見但可以很嚴重。與Rh或ABO血型不合一樣，由于溶血可導致貧血和高膽紅素血癥。因為診斷這些血型不合要花費很多的時間，許多人建議在妊娠中常規(guī)篩查母親血中罕見的或不典型的抗體。治療與Rh溶血病相似，用于部分交換輸血的血液不含致敏的抗原。
先天性球形紅細胞增多癥引起的貧血(參見第127節(jié)過量溶血引起的貧血)
患先天性球形紅細胞增多癥的新生兒常發(fā)生嚴重的高膽紅素血癥，也可能有貧血。新生兒常無明顯的脾腫大。血涂片中可看到球形紅細胞，紅細胞滲透脆性增加。該病為常染色體顯形遺傳，但是在許多病例無球形紅細胞增多癥的家族史。如果早期的高膽紅素血癥嚴重，應換血治療；后期則需行脾切除來控制慢性溶血性貧血。
非球形紅細胞溶血性貧血
新生兒偶爾發(fā)生繼發(fā)于紅細胞酶缺陷的溶血性貧血，例如丙酮酸激酶缺陷或葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-PD)缺陷(參見第127節(jié)紅細胞膜變化引起的貧血)。溶血性貧血嬰兒的紅細胞有Heinz小體發(fā)現(xiàn)，提示這類疾病可以作特殊的酶活性沉淀試驗。在新生兒期明確診斷可能是困難的，必須長期觀察溶血性貧血的過程。隨著嬰兒的成長，可以較容易地獲得足夠的血液量，對特異性紅細胞酶的缺陷作出診斷。
感染引起的溶血性貧血
溶血病可發(fā)生在許多先天性感染(如弓形蟲病，風疹，巨細胞病毒，單純皰疹病毒和梅毒感染)和溶血性的細菌感染(如大腸桿菌或β-溶血性鏈球菌)中。敗血癥或尿路感染可引起早期或嚴重的高膽紅素血癥。
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