曲霉球
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曲霉球是一種易于識別的和最常見的非侵入性真菌球。其他真菌特別是毛霉菌屬偶爾也可以發生肺真菌球，但以曲霉最為好發。
目錄 |
曲霉球的病因
(一)發病原因
曲霉球是一種曲霉寄生于肺部空洞內，菌絲及細胞殘渣等在空洞內形成一種球體。除曲霉外，毛霉、彼伊德霉樣真菌和念珠菌等偶然也可引起類似病變，但曲霉是最常見的，曲霉只以菌絲的形式生長，菌落顏色多樣。呈絨狀或絮狀，比較穩定。
(二)發病機制
曲霉球最常發生于已經存在的肺空洞內，包括肺結核、支氣管擴張、肺囊腫、結節病、組織胞質菌病、強直性脊柱炎、惡性腫瘤等疾病形成的肺空洞，偶爾見于胸膜腔特別外科瘢痕或胸膜粘連形成的腔隔內。曲霉入侵和植入空洞，屬于腐物性寄生，僅伴輕微的組織侵犯。生長在空洞內的曲霉球其引流和血供較差。曲霉球本身由曲霉絲纏繞包裹而成。曲霉生長于洞壁，好侵犯局部結構特別是血管，但很少侵犯肺實質或經血管擴散。少數情況下曲霉球可以改變其良性慢性過程而變為侵入性的，甚至可以致命。關于曲霉球的生命周期，有研究表明其早期向腔內生長，最終出現X線上的球形陰影，其中曲霉或為活菌，亦可以有死菌。轉歸取決于活菌和死菌何者占優勢，若局部環境不利于曲霉生長，曲霉最終液化和咳出。死亡曲霉的殘留球形病灶偶有鈣化。
另有一類患者肺部原無空洞，初起僅為局部肺組織的不規則浸潤，邊緣模糊。然而隨病情發展不規則浸潤漸成圓形，邊緣變得清楚并形成空洞，產生曲霉球。此類型極少見，目前研究亦少。
曲霉球的癥狀
肺曲霉球的最常見癥狀是咯血，發生率50%～90%，咯血量亦多變化，從很少量到大量致死性咯血不等。咯血原因有幾種假設，如隨呼吸運動曲霉球對血管的機械性摩擦與損傷，曲霉內毒素所致溶血作用與抗凝作用。空洞壁血管的局部性侵蝕可能也是一種參與因素。其他常見癥狀有慢性咳嗽。偶有體重減輕。除非合并細菌性感染，患者一般無發熱。毗鄰胸膜的曲霉球可以引起胸膜腔感染，個別病例可導致支氣管胸膜瘺。部分患者呈現隱匿性過程，持續多年無癥狀，但絕大多數最終出現癥狀。曲霉球本身很少有體征，依基礎疾病的范圍、性質和部位不同，可以發現相應體征。
典型X線征象對肺曲霉球具有很高診斷價值。另一方面，隱源性咯血而X線無確定病變發現者也應考慮到本病可能。影像學上曲霉球具有特征性征象，但需要與其他真菌球、空腔化錯構瘤、肺癌、肺膿腫和棘球蚴囊腫等相鑒別。
痰培養可以確認曲霉的存在，但陽性率不高。纖支鏡檢查包括防污染技術采集下呼吸道標本、支氣管肺泡灌洗及經支氣管肺活檢(病灶)可以提高曲霉球診斷的敏感性和特異性，有助于與其他真菌球或肺球形病灶相鑒別。活檢時應在影像學監視下對準曲霉球，不要損傷洞壁，以防出血。合并胸膜病變者亦可采用胸膜活檢。
血清免疫學檢查對診斷有幫助。血清沉淀者抗體陽性率幾近100%，對X線可疑曲霉球患者的鑒別診斷具有很高敏感性和特異性。皮膚試驗在曲霉球的陽性率僅22%，顯著低于ABPA(陽性率99%)。
曲霉球的診斷
曲霉球的檢查化驗
痰培養可以確認曲霉的存在，但陽性率不高。纖支鏡檢查包括防污染技術采集下呼吸道標本。
支氣管肺泡灌洗及經支氣管肺活檢(病灶)可以提高曲霉球診斷的敏感性和特異性，有助于與其他真菌球或肺球形病灶相鑒別。活檢時應在影像學監視下對準曲霉球，不要損傷洞壁，以防出血。合并胸膜病變者亦可采用胸膜活檢。
血清免疫學檢查對診斷有幫助。血清沉淀者抗體陽性率幾近100%，對X線可疑曲霉球患者的鑒別診斷具有很高敏感性和特異性。皮膚試驗在曲霉球的陽性率僅22%，顯著低于ABPA(陽性率99%)。
X線上曲霉球表現為肺空洞或胸膜腔內圓形致密陰影，其邊緣有透光暈影。若空腔較大，尚可見球形陰影有蒂與洞壁相連，形如鐘擺，球形陰影可隨體位變化而改變形態。如果空洞較小，球形病灶填充了大部分空腔，其暈影很小，僅呈一狹長的半月形透亮帶。有學者曾在2例X線平片、體層片和支氣管造影片均無陽性發現的隱源性大咯血患者應用支氣管動脈造影定位后行手術治療，病理發現1cm左右的細小支氣管囊腫繼發曲霉球。胸部CT檢查特別是高分辨CT的應用為發現細小曲霉球和鑒別診斷提供了有用技術。
曲霉球的鑒別診斷
影像學上曲霉球具有特征性征象，但需要與其他真菌球、空腔化錯構瘤、肺癌、肺膿腫和棘球蚴囊腫等相鑒別。
曲霉球的并發癥
曲霉球的西醫治療
(一)治療
由于曲霉球的自然病程難以預計，不同處理措施(不用藥、內科藥物治療、外科切除)的指征頗多爭議。除疾病本身外，治療措施尚應結合基礎疾病綜合考慮，因此治療應當個體化。無癥狀或癥狀輕微者可進行醫學觀察。有癥狀、但不適宜或拒絕手術者可試用藥物治療。據認為現有抗真菌藥物中僅有兩性霉素B和伊曲康唑有效。前者亦有人推薦采用空洞內注射療法。手術切除是惟一根治治療，適用于反復咯血或存在影響預后的危險因素時。據報道，圍術期應用兩性霉素B可減少支氣管胸膜瘺等并發癥的發生。倘若患者肺功能受損不能勝任手術時，為控制大咯血，支氣管動脈栓塞是非常有效的治療，但遠期療效尚欠理想。有人稱放射治療促使曲霉球周圍血管閉塞有助于止血，但未得到公認。
(二)預后
5%～10%曲霉球病人因大咯血致死。然而這些病人中大多數，其基礎疾病是影響生存的最重要因素。
曲霉球的護理
目前尚無資料。
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