流行病學(xué)/提高診斷質(zhì)量的一些方法
| 醫(yī)學(xué)電子書(shū) >> 《流行病學(xué)》 >> 診斷試驗(yàn)及疾病篩檢的評(píng)價(jià) >> 提高診斷質(zhì)量的一些方法 |
| 流行病學(xué) |
|
|
|
提高診斷質(zhì)量就是提高診斷方法的質(zhì)量與可靠性。此時(shí)必須注意：①選擇合適而正確的指標(biāo)；對(duì)計(jì)量指標(biāo)則應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)慕財(cái)帱c(diǎn)；②盡量運(yùn)用客觀指標(biāo)；③對(duì)指標(biāo)的測(cè)量，要把方法及可能影響結(jié)果的步驟及條件都進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。
由于一個(gè)診斷方法的診斷標(biāo)準(zhǔn)變動(dòng)時(shí)，如提高靈敏度，必然以降低特異度為代價(jià)，反之亦然。如果既想提高靈敏度又不降低特異度，或反之，則可以選擇多種指標(biāo)的聯(lián)合試驗(yàn)。可按下列方法配合，即平行（并聯(lián)，in parallel）試驗(yàn)及系列（串聯(lián)，in series）試驗(yàn)，如表5-8所示。
表5-8 聯(lián) 合 試驗(yàn) 方 式
| 聯(lián)合方式 | 試驗(yàn)1 | 試驗(yàn)2 | 判斷結(jié)果 |
| 平行試驗(yàn) | ＋ | ＋ | ＋ |
| ＋ | － | ＋ | |
| － | ＋ | ＋ | |
| － | － | － | |
| 系列試驗(yàn) | ＋ | ＋ | ＋ |
| ＋ | － | － | |
| － | 不必做 | － |
（一）平行（并聯(lián)）試驗(yàn)
用并聯(lián)診斷指標(biāo)進(jìn)行診斷時(shí)，幾個(gè)指標(biāo)中有一個(gè)陽(yáng)性即診斷為陽(yáng)性。此法提高了靈敏度，但特異度有一定程度的降低。此法減少漏診率。當(dāng)漏掉一個(gè)病人后果嚴(yán)重時(shí)或再進(jìn)行篩檢費(fèi)人力、物力時(shí)，要盡量減少漏診率，則可采取平行試驗(yàn)。
診斷下肢深靜脈血栓形式的“金標(biāo)準(zhǔn)”是靜脈造影，但該法既貴又有危險(xiǎn)，此時(shí)可以考慮用兩種安全、方便但靈敏度稍差的方法進(jìn)行平行試驗(yàn)。如兩種方法的靈敏度都是74％，二法并聯(lián)結(jié)果如表5-9。
表5-9 診斷下肢深靜脈血栓形成的平行試驗(yàn)
| 平行試驗(yàn)結(jié)果 | 靜脈造影法 | 合計(jì) | |
| 有病 | 無(wú)病 | ||
| 兩種方法均陽(yáng)性或 | 81 | 10 | 91 |
| 任一方法陽(yáng)性 | |||
| 兩種方法均陰性 | 5 | 104 | 109 |
| 合 計(jì) | 86 | 114 | 200 |
靈敏度=81/86=94％
特異度=104/114=91％
陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=81/91=89％
陰性預(yù)測(cè)值=104/109=95％
靈敏度由兩個(gè)74％提高到94％，特異度也在可接受的高度（91％），陰性預(yù)測(cè)值95％，則得到陰性結(jié)果幾乎可以排除診斷該病。
用A、B兩種方法平行（并聯(lián)）試驗(yàn)時(shí)，聯(lián)合靈敏度（平）及聯(lián)合特異度（平）如下：
聯(lián)合靈敏度（平）=A靈敏度＋［（1-A靈敏度）×B靈敏度］（式5-20）
聯(lián)合特異度（平）=A特異度×B特異度 （式5-21）
（二）系列（串聯(lián)）試驗(yàn)
用串聯(lián)指標(biāo)進(jìn)行試驗(yàn)時(shí)，必須幾個(gè)指標(biāo)均為陽(yáng)性才能診斷為陽(yáng)性。如糖尿病篩檢時(shí)可以先用尿糖試驗(yàn)，陽(yáng)性時(shí)再進(jìn)行血糖耐量試驗(yàn)。二者均為陽(yáng)性才診斷為糖尿病。此種聯(lián)合試驗(yàn)提高特異度，可以減少誤診率，但卻增加了漏診率。當(dāng)誤診能造成嚴(yán)重后果時(shí)，應(yīng)該用系列（串聯(lián)）試驗(yàn)。
當(dāng)診斷心肌梗死的三種酶（CPK，SGOT，LDH）試驗(yàn)，當(dāng)用系列試驗(yàn)時(shí)提高特異度，靈敏度降低，但在可接受范圍。如表5-10。
表5-10 診斷心肌梗死的酶試驗(yàn)的靈敏度、特異度
| 酶試驗(yàn)方法 | 靈敏度（％） | 特異度（％） |
| CPK | 96 | 57 |
| SGOT | 91 | 74 |
| LDH | 87 | 91 |
| 三法串聯(lián) | 78 | 95 |
當(dāng)臨床不必迅速作出診斷時(shí)，或目前幾種方法特異度不太高，或必須進(jìn)行某些貴或安全性差的試驗(yàn)時(shí)，可用此種聯(lián)合方法。用此種聯(lián)合方法時(shí)，先使用特異度較高的方法，可以減少下一步試驗(yàn)的人數(shù)，可以減少工作量，節(jié)省人力、物力及費(fèi)用。費(fèi)用昂貴或安全性差的試驗(yàn)可以放在后一步，第一步為陰性時(shí)，則下一步可省去，從而可達(dá)到節(jié)省費(fèi)用、減少損傷的目的。對(duì)那些少見(jiàn)病、病死率高的病或一旦檢出后能明顯改善預(yù)后的疾病，則第一步可以用靈敏度高的方法，可以減少漏診。第二步再用特異度高的方法。
此種聯(lián)合試驗(yàn)，如有A、B兩種試驗(yàn)，則：
聯(lián)合靈敏度（系）=A靈敏度×B靈敏度 （式5-22）
聯(lián)合特異度（系）=A特異度＋［（1-A特異度）×B特異度］（式5-23）
（三）混合法
根據(jù)指標(biāo)的性質(zhì)和質(zhì)量高低，將指標(biāo)有串聯(lián)有并聯(lián)結(jié)合起來(lái)應(yīng)用，以達(dá)到較好的結(jié)果。比如有四項(xiàng)指標(biāo)，可定為有任何三項(xiàng)陽(yáng)性判斷為陽(yáng)性，或第一項(xiàng)陽(yáng)性再加上其他三項(xiàng)中任何一項(xiàng)陽(yáng)性即判斷為陽(yáng)性，否則即診斷為陰性。
也可以考慮把幾個(gè)指標(biāo)結(jié)合成一個(gè)指標(biāo)（如某某綜合征），可以減少指標(biāo)數(shù)目，以便于工作與分析。
當(dāng)混用兩個(gè)以上診斷試驗(yàn)時(shí)，常先選簡(jiǎn)便、易行、價(jià)廉、對(duì)被檢查人無(wú)損傷的試驗(yàn)，后用復(fù)雜、價(jià)貴、可能有損傷的試驗(yàn)。
（四）其他提高診斷試驗(yàn)效率的方法
如設(shè)立專科門(mén)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)診或會(huì)診疑難病例，對(duì)特殊臨床表現(xiàn)人群進(jìn)行檢查，對(duì)高危人群、特殊暴露人群或某職業(yè)人群進(jìn)行篩檢等。
 臨床診斷的分歧及一致性的判斷 | 臨床療效和預(yù)后分析  |
| 關(guān)于“流行病學(xué)/提高診斷質(zhì)量的一些方法”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無(wú)留言 | |
| 添加留言 | |