片吸蟲病
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片吸蟲病(fascioliasis)是由肝片形吸蟲(fasciola hepatica)和巨片形吸蟲(fasciola gigantica)寄生于草食性哺乳動物的肝膽管內(nèi)或人體內(nèi)而引起的人獸共患寄生蟲病，對終宿主選擇不嚴格，人體并非其適宜宿主，所以片吸蟲在人體寄生的選擇部位較多，臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜多樣且嚴重，主要表現(xiàn)有童蟲在腹腔及肝臟所造成的急性癥狀表現(xiàn)和成蟲所致膽管炎癥和增生為主的慢性期。
1379年由德布里發(fā)現(xiàn)，其后盧卡特和托馬斯兩氏同時于1883年查清了其全部生活史。本病流行全世界。中國也很普遍，呈區(qū)域性流行。
目錄 |
片吸蟲病的病因
(一)發(fā)病原因
報道的病例絕大多數(shù)為肝片形吸蟲感染,少數(shù)被確診為巨片形吸蟲感染。
肝片形吸蟲蟲體大小為(2.0～5.0)cm×(0.8～1.3)cm，呈深紅褐色的，似葉形，背腹扁平，體前端呈圓錐狀突起，稱為頭錐，稱為肩峰的是其頭錐后比較寬的蟲體。口吸盤較小，位于蟲體頂端，腹吸盤略大，位于頭錐基部。蟲卵甚大(130～150)μm×(63～90)μm，分兩層，淡黃褐色，卵殼薄，呈橢圓形。卵內(nèi)充滿許多卵黃細胞，一端有小蓋。
巨片吸蟲的體形略大。長33～76毫米，寬 5～12毫米。前端錐形突出部的底部不形成“肩”，兩側(cè)較平直，呈竹葉狀。蟲卵都呈橢圓形，黃褐色，一端有蓋，另一端有扁平結(jié)節(jié)。巨片吸蟲卵比肝片吸蟲卵略大。
片形吸蟲的生活史：成蟲產(chǎn)卵在終宿主肝膽管內(nèi)，跟著膽汁進入腸道，繼而隨著糞便排出體外，假如存活于22～26℃水中，9～14天就可發(fā)育為含毛蚴卵，并迅速鉆入錐實螺，在螺體內(nèi)經(jīng)胞蚴和雷蚴兩代發(fā)育成尾蚴，其后從螺體逸出，在水面下浮游，當(dāng)接觸動物體(植物或腐生物)后脫去尾部，形成囊蚴，附于水中物體上(如水草)，其體形頗似草帽狀。當(dāng)宿主生食含有囊蚴的水生植物后，囊蚴經(jīng)小腸消化液脫囊后，逸出后成為尾蚴，經(jīng)腸壁進入腹腔發(fā)育為童蟲。在腹腔約48h，童蟲鉆破肝被膜進入肝實質(zhì)中，以肝組織為營養(yǎng)繼續(xù)發(fā)育，在肝內(nèi)游走約6周后最終進入肝膽管中寄生，約經(jīng)4周發(fā)育為成蟲。自感染囊蚴到糞便中找到蟲卵，最短10～11周，每條成蟲每天可產(chǎn)卵約20000個。成蟲在人體內(nèi)壽命可達12年。肝片吸蟲也可通過胎盤感染。
片形吸蟲病的傳染源包括感染的人和多種哺乳動物。片形吸蟲對終宿主的選擇性不嚴格,多種哺乳動物都可受染。成蟲主要寄生在膽道。有資料記載,肝片形吸蟲的動物宿主包括黃牛、水牛、犢牛、綿羊、山羊、馬、駱駝、豬、犬、象、猴、鹿、鼠、家兔和野兔等, 其中牛、羊的感染最為常見。巨片形吸蟲的動物宿主有黃牛、水牛、山羊、斑馬和長頸鹿等。主要中間宿主在中國許多地區(qū)是小土蝸，此外還有截口土蝸和斯氏蘿卜螺等。
感染方式和季節(jié)
人體感染片形吸蟲是偶然的,其主要感染方式是食入感染期囊蚴,也有經(jīng)生食牛、羊肝臟造成感染的報道。根據(jù)流行病學(xué)資料分析,大多數(shù)感染者有喝生水和生食水生植物的習(xí)慣。生食蔬菜或?qū)?a href="/w/%E9%87%8E%E7%94%9F%E6%A4%8D%E7%89%A9" title="野生植物">野生植物作為色拉的原料是歐洲人感染片形吸蟲的主要原因。在我國南方春秋兩季是尾蚴生長發(fā)育和成囊的適宜季節(jié),也是人體感染的高發(fā)季節(jié)。
(二)發(fā)病機制。
致病作用，一是蟲體的直接機械性損傷，如因吸入人體組織并到處鉆動以及蟲體表皮棘刺引起的損傷，二是蟲體分泌物、排泄物的化學(xué)刺激反應(yīng)。童蟲移行和成蟲寄生都可對人體產(chǎn)生機械損傷和化學(xué)毒害作用,引起肝膽系統(tǒng)的病變。病變的輕重程度與感染的蟲數(shù)、移行途徑、寄生部位及機體的免疫狀況等因素有關(guān)。
童蟲致病
童蟲在體內(nèi)竄擾移行可引起局部組織和腹膜的損傷和炎癥,早期童蟲由腸壁進入腹腔，破壞了腸內(nèi)的組織，破壞的過程中在蟲道上留下出血灶。當(dāng)童蟲進入肝實質(zhì)時，以肝細胞為食，損傷肝組織。隨著童蟲的發(fā)育長大,損害作用逐漸明顯而廣泛，可導(dǎo)致纖維蛋白性腹膜炎 。肉眼可見肝臟充血，其間布滿乳白花紋(硬結(jié)部分)。顯微鏡下可見肝損傷處充滿、中性粒細胞、淋巴細胞和巨噬細胞、肝細胞殘片、嗜酸性粒細胞。偶有小膿腫見于肝組織表面，膿腫內(nèi)有大量的嗜酸性粒細胞及大量的夏-雷結(jié)晶。研究表明,肝片形吸蟲可產(chǎn)生大量脯氨酸,感染后25d宿主膽汁中脯氨酸濃度增高4 倍,此時童蟲尚未到達膽管。這說明膽管上皮細胞增生與脯氨酸在膽汁中濃度有關(guān)。
成蟲致病
童蟲在肝內(nèi)游走約6周后進入膽管中寄生并發(fā)育為成蟲。成蟲寄生肝內(nèi)膽管,通過機械刺激和代謝產(chǎn)物的毒素過敏作用,可引起膽管炎、膽囊炎、慢性肝炎和貧血等。管腔明顯增大，突出于表面時說明有蟲存在于膽管中。繼發(fā)性感染而引起細胞性膽管炎或肝膿腫可由蟲體的吸盤及皮棘等受到機械性刺激而引起改變。據(jù)測定,膽管中有肝片形吸蟲成蟲寄生時, 膽汁中脯氨酸濃度可增高萬倍以上。蟲體產(chǎn)生大量的脯氨酸直接導(dǎo)致膽管上皮增生，因此成蟲引起的主要病變是膽管炎癥及上皮增生，致使膽管管壁增厚，管腔變窄，并有淋巴細胞、漿細胞及嗜酸性粒細胞的高度浸潤以及腺上皮增生。嚴重者可見較大的膽管也有慢性阻塞及膽汁淤積，從而發(fā)生膽汁性肝硬化。
片吸蟲病的癥狀
本病潛伏期時間較為靈活，可能是數(shù)天也可能是2～3個月。潛伏期的長短與食入囊蚴的數(shù)量和宿主的免疫狀況有關(guān),平均為40d(15～90d) 。一般患者癥狀隱匿，臨床表現(xiàn)視感染蟲數(shù)和寄生部位而不同，局部可出現(xiàn)受累器官的相應(yīng)癥狀：如肝區(qū)疼痛、腹痛、胸痛等，全身反應(yīng)可有貧血，血小板減少，不規(guī)則發(fā)熱，蕁麻疹等。嚴重感染及伴有異位寄生者可發(fā)生肝膿腫、肺膿腫、腹膜炎、氣胸、腦膿腫而出現(xiàn)高熱、昏迷、消瘦、衰竭及其他相應(yīng)癥狀，甚至死亡。
1.急性期：較少見
表現(xiàn)為早期童蟲在腹腔及肝臟移行所產(chǎn)生的癥狀，如細菌感染被合并可導(dǎo)致嚴重的后果。此期癥狀體征表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱(38～40℃，持續(xù)1～2周，甚至長達8周)、下腹飽脹、腹瀉、右下腹產(chǎn)生疼痛、沒有食欲、或間歇性的便秘等消化道癥狀,同時可附有濕性啰音、咳嗽、胸部悶痛、右胸聞及胸膜摩擦音等。一般表現(xiàn)為肝部形狀變大，少部分伴有脾大及腹水。血液中嗜酸性粒細胞增多，此期黃疸較少見。上述癥狀一般持續(xù)4個月左右進入潛隱期
2.潛隱期：臨床癥狀不明顯
少數(shù)感染者可不出現(xiàn)臨床癥狀成為帶蟲者。在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)無明顯不適,或有胃腸道輕度不適。此期病變正逐漸向慢性期過渡。
3.慢性期：較多見
成蟲在膽管內(nèi)寄生，致肝膽管炎癥和膽道阻塞，引起阻塞性黃疸，病人常有反復(fù)持續(xù)性的上腹部脹痛，或有膽絞痛、不規(guī)則發(fā)熱、黃疸、惡心、厭食脂肪食物、蕁麻疹或瘙癢，肝臟腫大有輕微觸痛。因蟲體寄生的膽管上皮損傷、糜爛及成蟲食血可導(dǎo)致低清蛋白和高免疫球蛋白血癥的出現(xiàn)，一般每條使宿主失血約0.5ml/d，貧血是該期的特征之一，并有進行性加重的趨勢。晚期病人可能出現(xiàn)膽管硬化、膽汁性肝硬化。
4.異位損害
又名肝外肝片吸蟲病。童蟲在體內(nèi)移行,可直接侵犯或隨血液到達肝臟以外的其他組織器官,引起異位損害，如腹壁肌肉等引起病變。例如中東個別地區(qū)人群有吃生羊肝的習(xí)慣，那么人的咽部就容易遭到寄生在羊肝膽管的蟲體的侵入，致使局部水腫及充血，出現(xiàn)耳聾及窒息吞咽及呼吸困難等癥狀，即咽部肝片吸蟲病。臨床較常見于肺、支氣管、胃、胰、腹膜、腦、眼、膀胱等部位,常在術(shù)后檢獲蟲體而被確診。
診斷：
有生食水生植物及喝生水的病史，當(dāng)患者出現(xiàn)如下癥狀時，血沉加快，貧血、ALT和AST活力升高，白細胞和嗜酸性粒細胞明顯增多，慢性期血清膽紅素增高，白蛋白/球蛋白(A/G)比值顛倒，應(yīng)該考慮肝片吸蟲病。若在糞便中查到蟲卵、剖腹探查、腹腔鏡活檢或其他組織病理檢查發(fā)現(xiàn)成蟲或蟲卵也可判定其患了肝片吸蟲病，不過一般要在感染后2～3月可從糞便內(nèi)查到蟲卵。異位寄生可找不到蟲卵;用肝片吸蟲成蟲抗原作皮內(nèi)試驗、酶聯(lián)吸附試驗、間接紅細胞凝集試驗等，有輔助診斷的價值。
片吸蟲病的診斷
片吸蟲病的檢查化驗
1.血液檢查：
血象： 從急性期的白細胞和嗜酸性粒細胞明顯增多來判斷。白細胞正常情況是(10～43)×109/L，嗜酸性粒細胞最高可達0.79。血沉加快，最快速度只能為164mm/h。血紅蛋白最小濃度為為70～110g/L。
血清生化檢查：肝功能有不同程度損害。不同程度異常一般發(fā)生在急性期，表現(xiàn)為ALT、AST升高。慢性期內(nèi)IgG、IgM和IgM升高，而IgA正常，血清膽紅素增高，清蛋白降低，球蛋白可增高至51～81g/L，清蛋白/球蛋白(A/G)比值倒置。
2.病原學(xué)檢查 一般檢查結(jié)果為陽性時就是此病確認的依據(jù)，但蟲卵一般不出現(xiàn)急性期的早期，一般要在感染后2～3個月可查到。可采用水洗沉淀法、改良加藤法或汞-醛碘濃集法從糞便中查蟲卵。
(1)膽病理檢查：對十二指腸引流液沉淀或者離心后檢查，陽性率高。或外科手術(shù)探查在膽管或膽汁中發(fā)現(xiàn)成蟲或蟲卵均可確診。
(2)肝組織病理學(xué)檢查：偶見蟲卵肉芽腫或成蟲斷面,亦可診斷片形吸蟲感染。
(3)糞檢：包括直接涂片法、改良 Kato 厚涂片法和沉淀法,后兩法的檢出率較高。糞便檢查適用于成蟲期診斷
(4)剖腹探查在膽管中發(fā)現(xiàn)成蟲或蟲卵，腹腔鏡活組織檢查或其他組織病理檢查中發(fā)現(xiàn)蟲體或蟲卵都可作為確診依據(jù)。
3.免疫學(xué)檢查 檢測目標(biāo)包括特異抗體和循環(huán)抗原。可用于童蟲期診斷。可用蟲體可溶性蛋白抗原進行血清免疫學(xué)檢查，方法可選用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)、間接熒光抗體試驗(IFA)、間接血凝試驗(IHA)、對流免疫電泳(CIE)等方法，均有較高的敏感性。血清學(xué)檢測結(jié)果與其他吸蟲感染有交叉反應(yīng)，所以僅用于流行病學(xué)調(diào)查的初篩。但在感染早期檢查不到蟲卵時，仍具有十分重要的輔助診斷意義。如檢測血清中肝片吸蟲的循環(huán)抗原，較檢測抗體價值更大。檢測病人糞便中肝片吸蟲吸蟲抗原，在感染后第6周即為陽性，具有早期診斷意義。因片形吸蟲與其他吸蟲存在共同抗原,所以血清抗體陽性者應(yīng)結(jié)合臨床綜合分析。
(1)酶聯(lián)免疫吸附試驗：是用得較多的方法，敏感性和特異性均較高，檢測抗體敏感性多為90%～95%， 血吸蟲病患者血清有約10%的交叉反應(yīng)。近年來，有學(xué)者曾試用夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗等法檢測循環(huán)抗原，其靈敏性及特異性優(yōu)于循環(huán)抗體檢測法。
(2)皮膚試驗：宜選用高稀釋度抗原作皮試。通常以成蟲鹽水冷浸為抗原(稀釋度為1∶15000)作皮內(nèi)試驗，與華支睪吸蟲病的鑒別率達100%，稀釋至1∶30000時，與華支睪吸蟲病的鑒別率為94.8%。
4.腹水檢查 腹水為草黃色，內(nèi)含大量的嗜酸性粒細胞，細胞數(shù)在1000×106/L以上。
6影像學(xué)檢查：
1.超聲波檢查 肝臟超聲波檢查見膽道中肝片吸蟲為0.3～0.5cm圓形陰影，似“奧林匹克環(huán)”，腹部捫診時，該陰影能活動。
3.膽道造影 不同角度可見蟲體陰影不同，側(cè)面觀為細長卷曲繩索狀，其他角度可見狹長的圓形陰影或假性壁層消失缺損。
片吸蟲病的鑒別診斷
臨床上應(yīng)與華支睪吸蟲病、細菌性膽管炎等鑒別實驗室檢查若發(fā)現(xiàn)本病蟲卵應(yīng)注意鑒別。
膽囊炎：與片吸蟲所引起的膽囊炎、膽管炎應(yīng)與膽石癥及合并細菌感染引起膽囊炎相鑒別，它們的臨床癥狀相似，血清免疫檢測及糞便蟲卵檢查陽性可明確診斷。
華支睪吸蟲病：是由華支睪吸蟲寄生于人體肝內(nèi)膽管所引起的寄生蟲病。人類常因食用未經(jīng)煮熟含有華支睪吸蟲囊蚴的淡水魚或蝦而被感染。輕感染者可無癥狀，重感染者可出現(xiàn)消化不良、上腹隱痛、腹瀉、精神不振、肝大等臨床表現(xiàn)，嚴重者可發(fā)生膽管炎、膽結(jié)石以及肝硬化等并發(fā)癥。
其他吸蟲病 橫川后殖吸蟲及貓后睪吸蟲的蟲卵均與片吸蟲的蟲卵很相似。亦應(yīng)注意鑒別
肝片吸蟲病的病癥與阿米巴性或細菌性肝膿腫、肝包蟲病、各種原因所致的膽囊炎、膽石病、肝癌等肝膽疾病、后睪吸蟲病、姜片蟲病、并殖吸蟲病有相類似之處，但需要相區(qū)別.
片吸蟲病的并發(fā)癥
最常見為膽道感染膽囊炎和膽石癥等膽系并發(fā)癥。可并發(fā)膽道出血，長期重復(fù)感染可引起膽汁性肝硬化,蟲很多時還能阻塞膽道引起阻塞性黃疸。
擴大的膽管壓迫可引起肝組織萎縮壞死，此外引起細菌性肝膿腫并發(fā)肝硬化.
并發(fā)潰瘍病慢性胃炎慢性結(jié)腸炎等胃腸道疾患.
兒童常有顯著營養(yǎng)不良和生長發(fā)育障礙,引起侏儒癥。
片吸蟲病的預(yù)防和治療方法
在流行地區(qū)，必須加強普查工作，可先用皮膚試驗進行篩選，陽性者再作糞檢。糞便檢查蟲卵陽性者，均應(yīng)給予藥物治療。
加強家畜管理，劃區(qū)放牧，避免污染水源，不能用生魚蝦或魚內(nèi)臟等喂貓、狗、豬等，以免引起感染。對這些家畜的糞便亦要加以管理，不讓糞便入水溝和魚塘。飲用水(包括牲畜)與一般用水分開，飲用水宜定期消毒。家畜中有感染者，有條件的亦給予驅(qū)蟲。對野生動物保蟲宿主根據(jù)情況加以捕殺。包括每年定期驅(qū)蟲，糞便發(fā)酵和輪換牧場以及撲滅中間宿主螺螄等。
如果以前有吃魚生習(xí)慣的人群，建議做肝功能檢查和肝臟B超檢查。
片吸蟲病的西醫(yī)治療
對癥治療
1.硫氯酚(硫雙氯酚)：驅(qū)蟲治療首選，對成蟲和童蟲均有殺蟲作用,療效較滿意。
劑量40～60mg/d，分3次口服，隔日給藥，10～15天為一個療程，間隔5～7天后再給第二個療程。一般用藥第3天即見療效，3～6天內(nèi)體溫降至正常，臨床癥狀隨之減輕，腫大的肝臟逐漸縮小。
2.吡喹酮：可作為替代藥物，對成蟲有殺蟲作用。
需要連服3天，劑量為60mg/(kg.d)。感染重者間隔1月重復(fù)1個療程。吡喹酮的優(yōu)點是療程短,同時會使患者的耐受性好。不過也有人對此藥無效。在1993年馬曉星發(fā)現(xiàn)因本蟲皮層肥厚，吡喹酮可使肝片形吸蟲皮層產(chǎn)生損害，因此臨床用藥加大劑量和延長療程會得到較好的效果，但至今并未被證實。
3.三氯苯達唑：對肝片形吸蟲成蟲的活動有抑制作用, 對童蟲作用更明顯。
每頓飯后服用，劑量為10mg/kg體重。本品1983年用于獸醫(yī)界，1989年首次應(yīng)用于人體，1997年WHO推薦為使用藥品。本病不僅需要配合病原體的治療，而且要輔以其他手段，敏感的抗生素合并細菌感染可望會得到較好的效果，或者通過手術(shù)治療阻塞性黃疸。
4.阿苯達唑：在體內(nèi)、外均有殺蟲作用。
用量為10mg/(kg/d)，分2次服，7天為一個療程，總劑量為140mg/kg體重。
重癥感染者且伴有營養(yǎng)不良或肝硬化癥狀者，應(yīng)加強營養(yǎng)，保護肝臟，再考慮特殊治療。有膽囊炎、總膽管堵塞等急性外科并發(fā)癥者，則需手術(shù)治療。
(二)預(yù)后
一般良好。急性期可因大量童蟲移行，使肝臟廣泛性出血，常因誤診不及時救治而死亡。慢性可并發(fā)細菌性膽道感染而使病情惡化。
片吸蟲病的護理
片形吸蟲的人體感染并非罕見,我國受威脅人數(shù)高達約12 萬,應(yīng)引起醫(yī)療、防疫及科研部門的足夠重視。目前,關(guān)于動物片形吸蟲病研究報道較多,而人體片 形吸蟲病的研究報道甚少。
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