生理學/痛覺的病理生理

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生理學

神經(jīng)系統(tǒng)
- 神經(jīng)系統(tǒng)的感覺分析功能
  - 脊髓的感覺傳導與分析功能
  - 丘腦
  - 感覺投射系統(tǒng)
  - 大腦皮層的感覺分析功能
  - 痛覺的病理生理

機體受到傷害性刺激時，往往產生痛覺。痛覺是一咱復雜的感覺，常伴有不愉快的情緒活動和防衛(wèi)反應，這對于保護機體是重要的。疼痛又常是許多疾病的一種癥狀，因此在臨床上引起很大注意。

（一）皮膚痛覺與傳導通路

傷害性刺激作用于皮膚時，可先后出現(xiàn)兩種性質不同的痛覺，即快痛和慢痛。快痛是一種尖銳而定位清楚的“刺痛”；它在刺激時很快發(fā)生，撤除刺激后很快消失。慢痛是一種定位不明確的“燒灼痛”；它在刺激后過0.5-1.0s才能被感覺到，痛感強烈而難以忍受，撤除刺激后還持續(xù)幾秒鐘，并伴有情緒反應及心血管和呼吸等方面的變化。

一般認為痛覺的感受器是游離神經(jīng)末梢。引起痛覺不需要特殊的適宜刺激，任何形式的刺激只要達到一定強度有可能或已造成組織損傷時，都能引起痛覺，但其機制還不清楚。有人認為，這種游離神經(jīng)末梢是一種化學感受器，當各種傷害性刺激作用時首先引致組織內釋放某引起致痛物質（例如K⁺、H⁺組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等），然后作用于游離神經(jīng)末梢產生痛覺傳入沖動，進入中樞引起痛覺。

疼痛的二重性質說明在痛覺偉存在著不同傳導速度的神經(jīng)纖維。實驗證明，傳導快痛的外周神經(jīng)纖維主要是有髓鞘的A_δ類纖維，其興奮閾較低；傳導慢痛的外周神經(jīng)纖維主要是無髓鞘的C類纖維，其興奮閾較高。

痛覺的中樞傳導通路比較復雜。前文已述及，痛覺傳入纖維進入脊髓后，在后角更換神經(jīng)元并發(fā)出纖維交叉到雙側，再經(jīng)脊髓丘腦側束上行抵達丘腦的體感覺核，轉而向皮層體表感覺區(qū)投射。此外，痛覺傳入沖動還在脊髓內彌散上行，沿脊髓網(wǎng)狀纖維、脊髓中腦纖維和脊髓丘腦內側部纖維，抵達腦干網(wǎng)大辯論結構、丘腦內側部和邊緣系統(tǒng)，引起痛的情緒反應。

（二）內臟痛的特征與牽涉痛

內臟痛是臨床常見的癥狀。內臟痛有與皮膚痛相比較有下列特征：①緩慢、持續(xù)、定位不清楚和對刺激的分辨能力差。例如，腹痛時常不易明確分清疼痛發(fā)生的部位。②能使皮膚致痛的刺激（切割、燒灼等），作用于內臟一般不產生疼痛；而機械性牽拉、缺血、痙攣和炎癥等刺激作用于內臟，則能產生疼痛。例如，內臟器官發(fā)生管道梗阻而出現(xiàn)異常運動、循環(huán)障礙、炎癥時，往往使內臟的感覺上升致意意識并引起劇烈的疼痛。和軀體痛一樣，內臟痛也可能是某些致痛物質作用于痛覺感受器引起的；例如，HCI是導致潰瘍痛的主要因素，政治家5-羥色胺、組胺和緩激肽等也與潰瘍痛有關。

內臟痛的傳入神經(jīng)主要是交感神經(jīng)干內的傳入纖維；它通過后根進入脊髓，然后和軀體神經(jīng)基本上走著同一上行途徑。但食管、氣管的痛覺是通過迷走神經(jīng)干內的傳入纖維進入中樞而上傳的；部分盆腔器官（如直腸、膀胱三角區(qū)、前列腺、子宮頸等）的痛覺傳入神經(jīng)纖維是沿盆神經(jīng)進入骶髓的（圖10-28）。

內臟痛覺的神經(jīng)支配

圖10-28 內臟痛覺的神經(jīng)支配

位于胸痛覺線和骨盆痛覺線之間的器官，其痛覺傳入纖維通過交感神經(jīng)；

在胸痛覺線以上和骨盆痛覺以上的器官，其痛覺傳入纖維通過副交感神經(jīng)

上述的內臟痛是指內臟本身受到刺激時所產生的疼痛，還有一種內臟痛是由于體腔壁漿受到刺激時產生的疼痛，稱為體腔壁痛（parietal pain）。例如，胸膜或腹膜受到炎癥、壓力、磨擦或牽拉等刺激時，也會產生疼痛。這種疼痛與軀體痛相類似，也是由軀體神經(jīng)（膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)和腰上部脊神經(jīng)）傳入的。

內臟疾病往往引起身體遠隔的體表部位發(fā)生疼痛或痛覺過敏，這種現(xiàn)象稱為牽涉痛。例如，心肌缺血時，可發(fā)生心前區(qū)、左肩和左上臂的疼痛；膽囊病變時，右肩區(qū)會出現(xiàn)疼痛；闌尾炎時，常感上腹部或臍區(qū)有疼痛（表10-4）。發(fā)生牽涉痛的部位與真正發(fā)生痛覺的患病內臟部位有一定的解剖關系；它們都受同一脊髓節(jié)段的后根神經(jīng)所支配，即患病內臟的傳入神經(jīng)纖維和被牽涉皮膚部位的傳入神經(jīng)纖維由同一后根進入脊髓。因此可以設想由某一內臟傳入的神經(jīng)和由某一皮膚區(qū)域傳入的神經(jīng)是在脊髓灰質內同一區(qū)域替換神經(jīng)元的，亦即它們的脊髓中樞是同區(qū)域的。假如這兩個中樞甚為接近，則由患病內臟傳來的沖動將會提高相應的脊髓中樞的興奮性。從而也影響鄰近的中樞，以致由皮膚傳入的沖動能使相應的脊髓中樞發(fā)生更大的興奮，由此上傳的沖動也可能增強，這可能是痛覺過敏的原因。假如，由患病內臟和內皮膚區(qū)域進入脊髓的神經(jīng)末梢投射到同一脊髓神經(jīng)元，由同一上行纖維傳入腦，則在人日常生活中經(jīng)常能意識到的是來自皮膚的刺激，因此此時的痛覺傳入沖動雖然發(fā)源于患病內臟，但仍認為系來自皮膚。這可能是牽涉痛的原因（圖10-24）。

表10-4 常見內臟疾病牽涉痛的部位和壓痛區(qū)

患病器官	心	胃、胰	肝、膽囊	腎結石	闌尾炎
體表疼痛部位	心前區(qū) 左臂尺側	左上腹肩胛間	右肩胛	腹股溝區(qū)	上腹部或臍區(qū)