病歷書寫/責(zé)任制護理病歷

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病歷書寫規(guī)范

護理病歷是護理活動中重要內(nèi)容的記錄。

護士通過對病人身體情況、心理狀態(tài)、社會、文化等全面了解分析后，找出病人的護理問題或確立護理診斷，制訂并實施護理計劃。

護理病歷為表格式（見附錄4），護理病歷書寫必須遵循以下基本要求：

（1）病歷由責(zé)任護士書寫，各項內(nèi)容必須由責(zé)任護士親自通過交談和檢查取得資料，可與醫(yī)師共同詢問病史。

（2）病歷在病人入院后24小時內(nèi)完成，總責(zé)任護士（護師以上人員）或護士長審閱，做必要的修改和補充并簽名，修改和簽名一律用紅筆。

（3）護理問題要確切，必須是屬于護理范疇、用護理手段能予解決的健康問題，防止把醫(yī)療診斷或護理措施作為護理問題。

（4）護理問題或護理診斷應(yīng)分清主次，按順序排列，急需解決的問題列于最前。

（5）表格病歷中各項目需逐一認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者劃斜線。

（6）病人出院前應(yīng)按時完成護理小結(jié)、護理評價與出院（家庭）指導(dǎo)。護士長審閱并簽名。

（7）其他有關(guān)內(nèi)容見“病歷書寫的基本要求”一章。

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