病歷書寫/門診病歷質量評定標準
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| 病歷書寫規范 |
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| 項目 | 要 求 | 標準分 | 扣 分 標 準 |
| 主訴 | 完整：癥狀+（部位）+時間 簡潔、明了，不超過20字 （可不單獨列項，但病史中須含主訴內容） |
1 | 無主訴扣1分，不完整扣0．5分不合要求扣0．5分 |
| 病史 | 主要病癥的演變 相應的鑒別資料 |
2 | 無病史扣2分，不完整扣2分 |
| 體檢 | 主要陽性體征 必要的陰性體征 |
2 | 無體檢扣2分，不完整扣1分 |
| 診斷 | 寫出初步診斷 | 1 | 無診斷扣1分 |
| 處理 | 合理、及時、正確 | 2 | 無處理扣2分，不合理、不及時、不正確各扣1分 |
| 簽名 | 簽全名 | 1 | 未簽名扣1分，無法辨認扣0．5分 |
| 其他要求 | ①注明就診日期，急診記至時、分 ②會診雙方均有高年資醫師簽名③有各種檢查、檢驗報告單 ④轉診病人有病情摘要及轉院理由 ⑤門診手術要有記錄 ⑥書寫整潔、語句通順 ⑦封面有項必填 |
1 | 應有而缺的，每項扣0．1分 |
注：本標準以檢查初診門診病歷為宜。
 住院病歷質量評定標準（總分100分） | 附錄  |
出自A+醫學百科 “病歷書寫/門診病歷質量評定標準”條目 http://m.crossoverdream.com/w/%E7%97%85%E5%8E%86%E4%B9%A6%E5%86%99/%E9%97%A8%E8%AF%8A%E7%97%85%E5%8E%86%E8%B4%A8%E9%87%8F%E8%AF%84%E5%AE%9A%E6%A0%87%E5%87%86 轉載請保留此鏈接
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