神經(jīng)系統(tǒng)X射線檢查
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神經(jīng)系統(tǒng)X射線檢查(X-ray examination of nervous system)，主要指對(duì)顱內(nèi)疾病和椎管內(nèi)疾病的檢查。顱內(nèi)腫瘤，顱腦損傷，腦血管疾病，腦部炎癥、寄生蟲病、先天性發(fā)育異常和脊髓疾病常用 X射線檢查確診。檢查目的是確定疾病的有無(wú)，病變位置（定位診斷），病變大小、范圍及數(shù)目（定量診斷）和病變病理性質(zhì)(定性診斷)。檢查方法分為非損傷性檢查（如頭顱平片及脊椎平片）和損傷性檢查（如氣腦造影及腦室造影、腦血管造影、脊髓造影和脊髓動(dòng)脈造影等）。1970年代初發(fā)展起來(lái)的電子計(jì)算機(jī)X射線斷層成像術(shù)(MRI)以及相繼出現(xiàn)的磁共振成像術(shù)可使腦和脊髓及其病變直接成像，大大擴(kuò)展了檢查范圍，提高了診斷的準(zhǔn)確性，而且是非損傷性檢查。
X射線檢查方法繁多，每種方法都有它的適應(yīng)癥，并非對(duì)所有的疾病都有診斷價(jià)值。因此，一般是依據(jù)病史、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果作出初步診斷，再根據(jù)診斷需要和每種檢查方法的價(jià)值和限度、選擇恰當(dāng)?shù)臋z查方法。有時(shí)，需選用幾種方法，相互配合，才能完成診斷。一般是先選擇簡(jiǎn)單的，非損傷性檢查如頭顱平片、CT、MRI等，必要時(shí)再選用血管造影。自從CT與MRI應(yīng)用以來(lái)，氣腦造影和腦室造影已很少使用。
目錄 |
頭顱平片
用于顱內(nèi)疾病的初步檢查。常規(guī)照后前位和側(cè)位片。通過觀察、分析頭顱的大小、形狀、顱骨的結(jié)構(gòu)、蝶鞍、巖骨與內(nèi)耳道和顱內(nèi)鈣化等改變來(lái)進(jìn)行診斷。有時(shí)需加照一些特殊攝影位置。
顱內(nèi)腫瘤臨床上常見。根據(jù)顱內(nèi)的局限性骨質(zhì)破壞和增生、蝶鞍的增大和變形、內(nèi)耳道的增大和顱內(nèi)的病理性鈣斑，不僅能確定顱內(nèi)腫瘤的存在，而且有時(shí)能對(duì)腫瘤的位置和性質(zhì)作出判斷，但不能作出定量診斷。近30％的顱內(nèi)腫瘤可經(jīng)頭顱平片確診。
腦膜瘤多發(fā)生在腦表面，接近顱骨，可引起鄰近顱骨的局限性骨質(zhì)破壞和增生；垂體瘤生長(zhǎng)在鞍內(nèi)，長(zhǎng)大到一定程度可引起蝶鞍的增大和氣球狀變形；顱咽管瘤多生于鞍上，易發(fā)生鈣化；聽神經(jīng)瘤多生于內(nèi)耳道內(nèi)，可引起內(nèi)耳道增大和破壞。根據(jù)上述變化有可能作出相應(yīng)的診斷。常見的腦膠質(zhì)瘤可引起鈣化，這對(duì)診斷雖有價(jià)值，但出現(xiàn)率不高，因此，頭顱平片對(duì)腦膠質(zhì)瘤的診斷價(jià)值有限。
由于顱骨本身疾病也會(huì)引起顱骨改變，所以，在確定顱內(nèi)腫瘤時(shí)，需除外顱骨疾病。
顱內(nèi)炎癥、寄生蟲病和腦血管病時(shí)只在少數(shù)患者出現(xiàn)鈣化，且多缺少特征性，因此，頭顱平片的診斷價(jià)值不大。
顱內(nèi)疾病在頭顱平片上出現(xiàn)變化的機(jī)會(huì)不多或這些變化只提示有顱內(nèi)疾病的存在，不能借此作出定位或定性診斷，這是頭顱平片診斷的局限。這也說(shuō)明頭顱平片正常并不能排除顱內(nèi)疾病。為了確定疾病的有無(wú)、位置和性質(zhì)，常需作進(jìn)一步檢查，如CT或腦血管造影等。
顱腦外傷時(shí)，頭顱平片可用為初步的X射線檢查，可直接顯示顱骨骨折及其位置與類型，可根據(jù)骨折是否通過血管溝，并結(jié)合臨床表現(xiàn)，以間接推斷腦損傷情況。由于平片不能顯示至關(guān)重要的顱內(nèi)血腫和腦損傷情況，所以常需行CT檢查。
顱腦發(fā)育異常時(shí)，常可根據(jù)頭顱平片上頭顱的大小及形狀上的改變而確診，故平片的診斷價(jià)值較大。
可以看出，頭顱平片的診斷價(jià)值依疾病的不同而有所差異。但由于方法簡(jiǎn)單，沒有痛苦和危險(xiǎn)，又較經(jīng)濟(jì)，因此應(yīng)用較為普遍。
氣腦造影
是經(jīng)腰椎穿刺或小腦延髓池穿刺注入氣體，以顯示腦室和腦蛛網(wǎng)膜下腔的 X射線檢查方法。腦室和腦表面的蛛網(wǎng)膜下腔充以氣體后，由于氣體比腦的密度低，兩者形成對(duì)比而成像。位于兩側(cè)大腦半球內(nèi)的側(cè)腦室、主要在兩側(cè)丘腦間的第三腦室、居中腦內(nèi)的中腦導(dǎo)水管和位于腦干及小腦間的第四腦室同相對(duì)應(yīng)的腦的解剖關(guān)系較為恒定。這樣，就為病變的定位診斷提供了解剖基礎(chǔ)。
顱內(nèi)腫瘤和腦膿腫、肉芽腫、囊腫和血腫等在顱內(nèi)占據(jù)一定的空間，統(tǒng)稱為占位性病變。腦室因占位性病變對(duì)腦的壓迫而發(fā)生變窄、變形和移位。根據(jù)這些改變發(fā)生在腦室的部位，可作出占位性病變的定位診斷，但不能確定病變的性質(zhì)。根據(jù)腦室和蛛網(wǎng)膜下腔的擴(kuò)張可診斷腦萎縮性病變。
氣腦造影分大劑量氣腦造影和小劑量緩慢定向氣腦造影兩種。前者是分次行腦脊液和氣體的等量交換，注氣總量為60～8ml，以使腦室與蛛網(wǎng)膜下腔同時(shí)顯影。適于檢查腦萎縮性病變和腦先天畸形等。后者是分次、小量、緩慢注氣，總量為20ml。適于檢查顱內(nèi)占位性病變。
氣腦造影屬損傷性檢查，有一定的痛苦和危險(xiǎn)。自從CT問世以來(lái)，已很少應(yīng)用。
腦室造影
是經(jīng)頭皮切口，顱骨鉆孔，直接穿刺側(cè)腦室，將造影劑注入腦室內(nèi)，以使腦室顯影的X射線檢查方法。囟門未閉合前，可經(jīng)囟門穿刺側(cè)腦室。造影劑可用水溶性碘劑、碘苯酯或氣體。水溶性碘劑彌散性好，腦易充盈顯影，反應(yīng)較輕。可用60％碘酞葡胺、雙碘酞葡室胺、甲泛葡胺或三碘三酰苯。后二者是非離子型造影劑，效果較好，一般用4～5ml。
腦室造影適用于顱內(nèi)占位性病變的定位診斷，不能作定性與定量診斷。由于CT的應(yīng)用，腦室造影已很少使用。
腦池造影
是經(jīng)腰椎穿刺或小腦延髓池穿刺，注入氣體或甲泛葡胺或三碘三酰苯，使腦池顯影的 X射經(jīng)檢查方法。因?yàn)榈馓习返入x子型有機(jī)碘造影劑對(duì)神經(jīng)毒性作用大，能引起不良后果，不能使用。
腦池造影主要用在橋小腦角池和鞍上池，用以檢查橋小腦角腫瘤，如聽神經(jīng)瘤和鞍上區(qū)腫瘤（如顱咽管瘤和垂體腫瘤向鞍上延伸）。腦池造影比較安全，但腦池顯影不夠清楚，所以單獨(dú)使用較少。多與CT掃描并用，對(duì)杳出上述兩個(gè)部位較小腫瘤有較大價(jià)值。
腦血管造影
是向腦血管中引入水溶性有機(jī)碘劑，使腦血管顯影的 X射線檢查方法。腦血管內(nèi)含碘造影劑后因密度增高而顯影。這樣就可觀察腦血管本身的形態(tài)，適于診斷腦動(dòng)脈瘤、血管畸形和血管閉塞等腦血管病和對(duì)手術(shù)療效的觀察。臨床上有蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦供血不足時(shí)，常需行腦血管造影。腦血管與腦緊密相鄰，其走行位置及其與相鄰腦間的解剖關(guān)系有恒定的規(guī)律。因此，可根據(jù)腦血管的移位、牽直或迂曲、增粗或變細(xì)等改變，確定顱內(nèi)腫瘤等占位性病變的位置。有時(shí)，腫瘤內(nèi)血管結(jié)構(gòu)因充盈造影劑而顯影，可根據(jù)腫瘤內(nèi)血管結(jié)構(gòu)的形態(tài)估計(jì)腫瘤的性質(zhì)。由于CT對(duì)顱內(nèi)腫瘤的診斷很可靠，所以，CT使用后腦血管造影診斷顱內(nèi)腫瘤者已減少，但若需了解腫瘤的血供情況，則仍需行腦血管造影。
腦血管造影分頸動(dòng)脈造影、椎動(dòng)脈造影和全腦血管造影。
頸動(dòng)脈造影使幕上大部分腦血管顯影，故可用于檢查幕上病變，應(yīng)用較多。方法有經(jīng)皮穿刺法和導(dǎo)管法。穿刺法簡(jiǎn)便，可行頸總動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈穿刺，一般在2秒鐘內(nèi)注完10ml造影劑，如50％泛影葡胺，并在 6稱鐘內(nèi)連續(xù)攝片3張，以使腦動(dòng)脈、靜脈及靜脈竇顯影。需攝前后位和側(cè)位片。導(dǎo)管法指經(jīng)動(dòng)脈（多經(jīng)股動(dòng)脈）采用塞爾丁格氏技術(shù)（經(jīng)皮膚動(dòng)、靜脈穿刺）插入導(dǎo)管，用壓力注射器注入造影劑。導(dǎo)管尖放在選定的動(dòng)脈入口處。
椎動(dòng)脈造影使幕下腦血管和較少部分幕上腦血管顯影，主要用于檢查后顱凹內(nèi)病變。常用導(dǎo)管法，少用穿刺法。操作技術(shù)與頸動(dòng)脈造影類同。
全腦血管造影是同時(shí)顯示頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈，以全面觀察顱頸部血管的造影方法，用于檢查腦血管病。有經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管法和經(jīng)靜脈法。前者是使導(dǎo)管尖放在選定的動(dòng)脈入口處，用壓力注射器注入造影劑。分別對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈進(jìn)行插管造影即可。后者是經(jīng)靜脈快速注入造影劑，造影劑經(jīng)心臟到達(dá)腦動(dòng)脈，并使之顯影。只有同數(shù)字減影技術(shù)并用，才能顯示腦動(dòng)脈。臨床上很少采用。
為了使腦血管和病變顯示清楚，可在造影基礎(chǔ)上采用一些附加技術(shù)，如數(shù)字減影技術(shù)和放大技術(shù)。
數(shù)字減影技術(shù)需使用數(shù)字減影設(shè)備，多用動(dòng)脈導(dǎo)管法向腦動(dòng)脈引入造影劑，行快速連續(xù)曝光，至少1秒鐘3幀，共6秒鐘，取得由動(dòng)脈到靜脈各期的圖象。通過減影裝置任意選擇兩幀圖象配對(duì)，就可得到消除了骨骼和軟組織而只有血管影象的圖象，突出了血管的影象，有利于顯示血管及其病變。可以分別獲得腦血管的動(dòng)脈期、靜脈與靜脈竇期的圖象。由于造影劑用量少，發(fā)生反應(yīng)的機(jī)會(huì)降低。
腦血管放大攝影是在腦血管造影發(fā)現(xiàn)病變或可疑病變后，利用放大攝影技術(shù)重復(fù)進(jìn)行造影。可以改善小動(dòng)脈閉塞、側(cè)支循環(huán)和腫瘤血管結(jié)構(gòu)的顯示，有助于診斷。
顱內(nèi)靜脈竇造影
是將水溶性有機(jī)碘劑引入顱內(nèi)靜脈竇，使之顯影的方法。用于診斷硬膜外血腫、靜脈竇栓塞和矢狀竇旁腦膜瘤，可了解矢狀竇通暢和腦靜脈回流情況，海綿竇造影可用于診斷垂體微小腺瘤。臨床應(yīng)用較少。
簡(jiǎn)便的方法是頸動(dòng)脈造影的最后一張照片延遲于注入造影劑后6～8秒鐘時(shí)攝照，照影時(shí)適當(dāng)壓迫頸靜脈。此外，還有靜脈竇穿刺法、導(dǎo)管法和顱骨板障注入法等。
脊椎平片
是椎管內(nèi)病變的初步檢查方法。
脊髓、脊膜、脊神經(jīng)和血管內(nèi)在椎管內(nèi)與脊椎骨相鄰。這些組織的病變，如腫瘤，可直接累及脊椎骨而引起骨質(zhì)改變，如骨質(zhì)破壞，有可能借此對(duì)病變的位置和性質(zhì)作出判斷。若病變小，未影響脊椎骨或不引起脊椎骨改變（如脊椎網(wǎng)膜粘連），則脊椎平片表現(xiàn)正常。因此，脊椎平片正常，并不能排除椎管內(nèi)疾病。此時(shí)，常需行脊髓造影或CT檢查。脊椎骨的病變，如結(jié)核、腫瘤及椎間盤脫出等，可壓迫脊髓和脊神經(jīng)而引起神經(jīng)癥狀，此時(shí)脊椎平片可顯示病變，可借此作出診斷。
檢查脊椎應(yīng)照前后位及側(cè)位。為顯示椎間孔和椎弓可加照兩側(cè)斜位。需分段攝照頸椎、胸椎和腰椎等。
脊髓造影
是經(jīng)腰椎穿刺或小腦延髓池穿刺將造影劑注入蛛網(wǎng)膜下腔以顯示脊髓和脊神經(jīng)的 X射線檢查方法。是診斷椎管內(nèi)病變的重要方法之一。觀察充以造影劑的脊蛛網(wǎng)膜下腔和造影劑流動(dòng)的情況，可了解脊髓的大小、形狀及位置變化、有無(wú)流動(dòng)不暢或梗阻及梗阻部位和梗阻面的形態(tài)等。借以診斷椎管內(nèi)腫瘤等占位性病變、脊蛛網(wǎng)膜粘連、椎間盤脫出和黃韌帶肥厚等疾病。造影劑用水溶性有機(jī)碘劑、碘苯酯或氣體。在急性蛛網(wǎng)膜下腔出血和穿刺部位有皮膚感染時(shí)，應(yīng)暫緩造影。
碘苯酯脊髓造影的對(duì)比好，應(yīng)用較多。一般用量為3～6ml。造影劑注入脊蛛網(wǎng)膜下腔后，邊抬高檢查床的頭側(cè)或足側(cè)邊透視，以觀察造影劑在椎管內(nèi)流動(dòng)的情況及其形態(tài)。發(fā)現(xiàn)梗阻或改變，則行局部正、側(cè)位攝影。造影可確定腫瘤的脊段及腫瘤與脊膜的關(guān)系，即確定腫瘤位于硬脊膜外、硬脊膜內(nèi)或脊髓內(nèi)，診斷價(jià)值較大。對(duì)椎間盤脫出和脊蛛網(wǎng)膜粘連的診斷也較為可靠。病變小、未造成椎管梗阻，則可能無(wú)所發(fā)現(xiàn)。碘苯酯可使原有神經(jīng)癥狀加重、引起慢性脊蛛網(wǎng)膜炎等并發(fā)癥，但不多見。
水溶性有機(jī)碘劑脊髓造影時(shí)必須使用毒性小的甲泛葡胺或三碘三酰苯非離子型造影劑。碘劑彌散于腦脊液中，顯影較好，可顯示較小的病變。能檢查全部椎管。常與CT掃描并用。
氣體脊髓造影由于對(duì)比差，顯影不清，故應(yīng)用較少。
脊髓動(dòng)脈造影
是經(jīng)導(dǎo)管將水溶性有機(jī)碘劑引入脊髓動(dòng)脈內(nèi)，以檢查脊髓動(dòng)脈血管發(fā)育異常和脊髓缺血性疾病的檢查方法。
經(jīng)股動(dòng)脈將導(dǎo)管分別插入椎動(dòng)脈、肋頸干及頸升動(dòng)脈開口注入造影劑，行選擇性造影可使頸段脊髓動(dòng)脈分支顯影;行每一肋間動(dòng)脈及腰動(dòng)脈的選擇性動(dòng)脈造影，則胸段和腰段脊髓動(dòng)脈顯影。造影劑需用甲泛葡胺或三碘三酰苯。每支動(dòng)脈內(nèi)可注入3～6ml造影劑。攝影常延續(xù)到造影劑注射后25秒，因?yàn)榧顾璧难馨l(fā)育異常，循環(huán)常較慢。
脊髓動(dòng)脈造影可顯示脊髓動(dòng)靜脈發(fā)育異常的病理形態(tài)、位置、范圍等等，是診斷這一疾病的有效方法，有助于分型，對(duì)選擇治療方案，制定手術(shù)計(jì)劃和估計(jì)預(yù)后都很重要。
脊髓動(dòng)脈造影可并用減影技術(shù)和放大技術(shù)。造影可引起軀干及下肢痙攣和暫時(shí)性脊髓功能障礙。要分別作每支肋間動(dòng)脈、腰動(dòng)脈的選擇性造影，手續(xù)較繁，又要有一定的經(jīng)驗(yàn)。因此，其應(yīng)用只限于檢查脊髓的動(dòng)靜脈發(fā)育異常或閉塞性血管疾病，而不用于其他椎管內(nèi)疾病的檢查。
椎靜脈系造影
是穿刺棘突，注射水溶性有機(jī)碘劑，使椎靜脈系顯影，以診斷椎管內(nèi)病變的X射線檢查方法。
椎內(nèi)靜脈叢亙及脊椎全長(zhǎng)，由位于脊髓前方兩旁的椎前靜脈叢和位于脊椎后方的椎后靜脈叢組成。脊髓腫瘤、脊椎骨腫瘤和椎間盤脫出時(shí)，通過觀察椎內(nèi)靜脈叢的截?cái)唷?a href="/w/%E5%85%85%E7%9B%88%E7%BC%BA%E6%8D%9F" title="充盈缺損">充盈缺損、變細(xì)、移位和椎外靜脈叢的過度充盈和擴(kuò)張，可確定病變的位置，但不能確定病變的性質(zhì)。若病變小或離靜脈叢較遠(yuǎn)，不引起靜脈叢變化，則不能診斷。此法診斷價(jià)值有限，臨床應(yīng)用不多。
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