篩竇炎
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在鼻竇中，以篩竇解剖最為復雜，特別是前組篩竇開口處的半月裂孔及其
附近的鉤突和篩漏斗等，是中鼻道內的小突起和溝狀間隙，稱為竇口鼻道復合體。該處是鼻腔吸入氣流沖擊之處，也是細菌、病毒、吸入性抗原（變應原）最易侵入的部位。無論感染或變態反應，開始都是表現為該處粘膜腫脹，纖毛運動停止，篩竇通氣和引流受阻，然后才波及到其他鼻竇。由于篩竇引流不暢，若有炎癥不易消散，很易遷延成為慢性。
藥物療法：血管收縮劑；抗生素；負壓置換術；物理療法；鼻內篩竇切除術；鼻外篩竇切除術；經上頜竇篩竇切除術；外鼻掀翻法雙側頜篩竇根治術；功能性內窺鏡下篩竇切除術。
目錄 |
【診斷方法
臨床檢查可見息肉阻塞中鼻道，中鼻甲和鼻中隔結節部肥厚，嗅裂，中鼻道有膿性分泌物。
1.X線鼻額位可見篩竇陰影模糊和病變范圍。
2.CT冠狀面掃描可見篩竇粘膜增厚及篩頂有無骨質破壞，軸位掃描可見病變前后范圍及紙樣板有無缺損或骨質破壞。
3.試驗穿刺 先用含1‰腎上腺的1%的卡因棉片使中鼻道收縮，并行粘膜表面麻醉，再用5號長針頭刺入篩泡，注入少量滅菌生理鹽水，抽出，檢查是否混濁，也可做細菌培養和抗生素敏感試驗。此法有一定難度和危險性，須由有經驗的醫師操作。
【治療措施
一.非手術治療
包括鼻腔滴用粘膜血管收縮劑和抗生素，負壓置換術，物理療法等。適用于兒童及身體衰弱、有全身疾病的患者。
二.鼻內篩竇切除術
1.適應癥
（1）慢性篩竇炎，經保守法無效者。
（2）篩竇區多發性息肉，經多次鼻內手術摘除后仍復發者。
（3）篩竇炎已有或疑有眶內或顱內并發癥者。
（6）霉菌性篩竇炎。
2.禁忌癥
3.手術操作
（1）鼻腔頂壁為篩板，此篩竇頂略低，篩板外緣與篩竇內側壁之間的交角處很易受到手術損傷，因而手術中器械不應超過中鼻甲附著處平面太多，以免誤入顱內引起腦脊液鼻漏和腦膜炎。
（2）在篩竇和蝶竇的外上角薄層骨壁之處有視神經和頸內動脈，如果損傷可致嚴重并發癥，應予注意。
（3）篩竇外側壁極薄，稱為紙樣板，有時呈自然缺損，有時已被上次手術者造成缺損，手術中應予注意，不可誤入眶內，以免引起眶內并發癥。
（4）前組篩竇的鼻骨氣房與淚竇窩相隔，手術操作中可用小鐮狀刀在鼻丘處行弧形切開，做成粘膜瓣并向下翻轉，然后用銳匙向外壓進入鼻丘氣房，再用匙刀向后輕壓，自上而下，從前向后，由內向外，逐步刮碎所有病變氣房，碎骨片、息肉、殘留的粘膜，可以用吸引器或匙鉗取出，直至能看到白色篩竇頂壁和紙樣板為止。此時可以看到蝶竇口，探針亦可進入額竇。
（5）中鼻甲病變術后可望恢復，故應予以保留，可將其用作進入后部的標志。若中鼻甲過于肥厚或含有氣房（泡性中鼻甲），可在最后連同內壁一并咬去。
（6）在操作過程中，照明必須充分，應隨時吸凈腔內血液，也可用浸有腎上腺素的棉片或紗條試凈或壓迫止血，絕對禁止盲目操作或用力撕拉組織。取出的組織需經過術者檢查，如果有黃色柔軟的脂肪組織，應立即停止在該處操作，以免使眶內受到更大的損傷。術后鼻腔可不填塞，若有滲血可用明膠海綿壓迫止血，如需填塞也不宜填壓太緊。
三.鼻外篩竇切除術
1.適應癥
①X線鼻竇發育好，有蝶上篩房、上頜篩房者；②慢性篩竇炎并發額竇炎者；③篩竇霉菌病；④篩竇異物；⑤篩竇腫瘤；⑥篩竇炎合并眶內或顱內并發癥；⑦外傷性腦脊液鼻漏修補術。
2.手術操作
（1）體位與麻醉 取仰臥位，用鼻粘膜表面麻醉，另以1%～2%普魯卡因（內加少許腎上腺素）行切口皮下浸潤麻醉，并向眶內側壁骨膜下深入2cm，對篩前神經行阻滯麻醉。
（2）切口 由內眥與鼻根中線之間的眉下緣起，至眶下緣，做一長約2.5cm的弧形切口。
（3）剝離 沿骨壁彎度剝離皮下組織，顯露上頜骨額突及部分鼻骨，再暴露淚骨及篩骨紙樣板，然后切開骨膜，剝離暴露骨面，注意保護內眥韌帶和淚囊。
（4）鑿開 自淚骨處鑿開進入篩房，咬除淚骨、部分上頜骨額突及紙板，擴大前組篩竇創口，在直視下咬去氣房骨隔，清除全部篩竇內的病變組織。因篩竇頂壁及紙板皆在明視之下，故不易損傷。中鼻甲應予保留。此手術向后延伸可看到蝶竇前壁及其開口，必要時可進行探查。
（5）填塞及縫合 完成清理術野及止血后，用含有抗生素的細紗條填塞術腔和鼻腔，切口分兩層縫合，加壓包扎。
（6）術后第2天抽由填塞物，第6日拆線。
3.手術意事項
鼻內篩竇根治術既要求徹底開放全部氣房，又要避免損傷鄰近器官和組織，以免引起并發癥，這就構成一定難度。因此有必要注意下列手術重要解剖標志。
（1）劉清明、朱世杰等認為，中鼻甲可以作為鼻內篩竇切除術的重要標志。它附著于篩骨迷路的上部內側面，懸垂于鼻中隔和篩竇氣房之間，手術是在中鼻甲和紙樣板之間進行。中鼻甲的前端至蝶竇口的距離平均為34mm，可以作為篩竇切除的前后界限。中鼻甲下緣中點至篩板的距離平均為22mm，可以作為防止損傷篩板的參考數據。
（2）紙樣板的定位 雙側紙樣板間的距離是上窄下寬（上緣平均前部為24mm，中部為26mm，后部為28mm；下緣平均前部為32mm，中部為 35mm，后部為37mm）。紙樣板在篩骨冠狀面上呈梯形，位于鼻腔外側壁（上頜竇內側壁）的垂直面上，或在該垂直面的內側，但不在其外側。因此，手術中利用鼻腔外壁作為標志，可以避免損傷紙樣板，或者誤入眶內傷及重要神經及血管。
（3）前鼻棘可以作為外部解剖標志，該棘至視神經孔的距離平均為70mm，兩點聯線與正中線的夾角平均為11.7°，可提示篩竇切除術的最適范圍。
篩竇解剖變異甚多，上述數據僅供參考。
四.經上頜竇篩竇切除術
該手術是一種以上頜竇和篩竇為主的多鼻竇手術。其優點是可以一次手術治療多發性鼻竇炎，面部不遺留瘢痕，手術并發癥少，比鼻內篩竇切除術安全。缺點是前組篩竇氣房不易徹底切除。
1.適應癥
經鼻竇X線攝片或上頜竇穿刺證實為慢性篩竇炎或息肉，且伴有慢性化膿性上頜竇炎者。
2.手術操作
首先常規完成上頜竇根治術。徹底止血后，在該竇后內上角稍偏外側鑿開內壁進入篩竇，用刮匙或圓頭咬鉗逐步清除篩竇內病變，并向外側用刮匙擴大尋找紙樣板，以作為手術標志。繼續向后刮除可達蝶竇前壁，必要時還可探查。前組篩竇氣房及鼻額管開口附近病變，可以經鼻內清除之。
五.外鼻掀翻法雙側頜篩竇根治術
此法系1959年由Maniglva首先介紹。可在一次手術中開放雙側篩竇和施行上頜竇根治術，有手術野擴大、視野清楚、病變清除徹底、減少手術次數和面部不遺留瘢痕的優點。
1.手術操作
（1）麻醉 同柯陸手術麻醉。
（2）切口 沿上唇齦溝自中線向兩側切至第三磨牙，長約6cm。
（3）暴露梨狀孔并切開其粘膜，將骨膜向上分離，外側達上頜骨前后壁的移行部，向上接近眶下孔，內側暴露梨狀孔邊緣，在中線處剝離大翼軟骨內腳。在梨狀孔邊緣
，從鼻底部切開鼻腔粘膜，沿梨狀孔邊緣向上剪開達鼻骨下緣。
（4）切開鼻中隔全層 自大翼軟骨下方與鼻棘分離處插入下鼻甲剪，向上剪斷鼻中隔全層，達篩骨垂直板，要求一次剪齊。
（5）暴露鼻腔頂部并清理鼻腔 用拉鉤將鼻唇和頰部軟組織連同鼻中隔上部向上拉起，整個梨狀孔即可全部暴露。用咬骨鉗咬除部分上頜骨額突，鼻腔頂前部與中、下鼻甲即清晰可見，若鼻腔內有鼻息肉或中鼻甲息肉性變，應予去除。
（6）開放篩竇 用篩竇刮匙在鼻丘或篩泡處壓迫篩房，由前向后，自上而下，刮除所有篩房，并用吸引器吸去血液，清除碎骨片。對無息肉樣變的中鼻甲可以保留，或將其壓向內上方，作為解剖標志。按鼻內篩竇開放術的要領完成后組篩竇開放術。
（7）清理上頜竇 鑿開手術野內暴露出來的犬牙窩，按常規鑿開上頜竇前壁，根據竇腔粘膜病變程度行部分或全部剝離去除，并行內側壁對孔鑿開。后組篩竇氣房，可經上頜竇內上角后方予以鑿開和清除，與鼻內篩竇開放術相配合，以達到不遺留殘余感染灶之目的。
（8）手術完成后，復位鼻頰部軟組織。梨狀孔處粘膜不需縫合。鼻中隔切口需復位對正，用鼻腔紗條行兩側固定，不需縫合，只在唇齦溝切口處縫合數針即可。加壓包扎、術后處理，同柯陸手術。第6日拆線。
六.功能性內窺鏡下篩竇切除術
此手術是1978年由Messerklinger總結前人經驗并加以理論化而創用的鼻科新技術，以后由Kennedy Stammberger等加以改進推廣。該手術目的是把傳統的根治性手術（破壞性手術）改進為功能性手術（重建性手術），從而徹底治愈鼻竇炎并恢復其原有功能。按照鼻腔呼吸氣流的特點，氣流進入鼻腔后首先沖擊中鼻甲、中鼻道和前組篩竇，因此該區最受到感染和變應原的攻擊。現代理論認為篩竇發病率最高，而且也是其他各竇發病的源點。功能性內窺鏡鼻竇手術的重點是篩竇手術。過去認為不可逆的上頜竇、額竇和蝶竇炎癥，若行手術清除前組篩竇病灶，恢復其正常鼻竇通氣與引流功能，其他各鼻竇炎癥也可逐漸消退，不需另行手術。
1. 術前準備
（1）器械準備 選用0、30、70、90、120度視角鼻內窺鏡，不但照明度強，而且視野無盲區，多種彎曲度的篩竇鉗數把，直形和變形吸引器各1把，鼻中隔手術器械1套，鼻圈套器1把，鼻刀1把，注射器和長針頭（5號）各一個，鼻鑷1把，剪刀1把，鼻鏡1個，電凝固止血器1臺，電視及錄象系統1臺。
（2）病人準備
①詢問有無鼻內手術史，對有鼻息肉手術史者應予重視，對有服醋柳酸制劑者應延期手術。
④鼻部處理 剪鼻毛，行負壓置換術，用抗生素藥液滴鼻。
⑤備血500ml，對二次手術者需多備血。
⑥鼻竇X線攝片及CT片，注意篩竇頂及紙樣板情況。
⑦手術前數日開始鼻分泌物細菌培養及藥物敏感試驗。鼻竇炎的致病菌中常有厭氧菌，故厭氧菌培養甚為必要，若為陽性，應在術前二日內服甲硝唑200mg，每日3次。
⑧做好病人及其家屬的解釋工作，應客觀分析與估計手術效果和可能發生的并發癥，尤其在手術將涉及前顱底、蝶竇和眶周時，更需說明有一定的危險性，不宜忽略簽署手術同意書。
⑨手術前半小時肌注魯米那0.1g。
2.手術體位與麻醉
（1）體位 取平臥位或30°仰臥位。
（2）麻醉 若用局部麻醉，行雙側鼻竇手術，可用2%地卡因25ml，加0.1%腎上腺素2～3ml，混勻，放入棉片浸透，再取出輕度擠壓至不滴藥液為度，分兩次麻醉鼻腔粘膜，每次間隔5分鐘。中鼻甲和鼻丘處需用5號長針頭另行粘膜下浸潤麻醉，藥物可用1%利多卡因5ml加0.1%腎上腺素2～3滴。若用氣管插管全身麻醉，局部粘膜也需用腎上腺素棉片處理，以減少術中出血量。
3.手術者位置和職責
術者位于病人右側；第一助手位于術者身旁，負責器械、敷料、麻藥等直接與手術有關的工作；第二助手位于病人左側，負責管理錄象監視系統，按術者指示進行攝影和錄象；巡視護士一名，負責輸液、輸血、注射，提供術者要求的各種手術用品。
4.手術操作
（1）面部消毒 使用75%酒精行面部消毒，鼻孔內可用紅汞消毒。硫柳汞能損傷粘膜，不宜使用。鋪手術巾時不要遮蓋患者眼部，以便術中隨時檢查患者視力與眼外肌。
（2）切口 若中鼻道無息肉，可采用中鼻道前方相當于中鼻甲前緣的縱切口，或在其前下緣做半月形切口。若中鼻道有息肉或中鼻甲有息肉性變，應在中鼻甲內側面與息肉間切開，使用激光刀可以避免出血，用0度窺鏡引導操作。
（3）用鼻中隔剝離器分離中鼻道粘膜，顯露篩泡，用剝離器輕壓或用直鉗打開篩泡。對骨壁很厚者可以鑿開。為了充分開擴進路，可將中鼻甲推向鼻中隔。篩泡的大小可由術前影象學檢查提供參考。
（4）清理中組篩房篩竇頂在內窺鏡下呈淡黃色。在該處操作應特別小心，通常采用30度或70度鏡配合刮匙，不用息肉鉗。
（5）清理前組篩房和眶上篩房 使用70度鏡配合大開口息肉鉗，清理前組篩房和眶上篩房，上達額竇底，外達紙樣板，與中篩區紙樣板相連續，前達上頜骨額突。有時可見沿顱底走行的篩前動脈，應注意勿使損傷。在清理前組篩房時，注意勿損傷淚囊和鼻淚管。
（6）清理后組篩房 使用4mm的0度廣角鏡配合大開口直鉗，在進入最后組篩房時改用開口直鉗，清除全部后組篩房，上達篩頂，外達紙樣板，后達蝶竇前壁，內至中鼻甲，使整個篩竇成為一個空腔。
（7）開放并探查額竇 使用70度鏡配合刮匙或吸引器，在額竇底部探查，找到額竇開口后再用刮匙沿竇口周邊予以擴大。在額隱窩與前組篩頂之間有一骨隆起，為重要標志，其前方為額竇底和額竇開口，其后方為篩頂，即前顱底，不能在此骨隆起之后操作。擴大額竇開口的范圍不應小于0.5cm，以便充分引流并防止術后竇口閉塞。除非竇有息肉或新生物，一般不處理額竇內粘膜。
（8）開放并探查上頜竇 在70或90度鏡引導下，使用反向咬骨鉗擴大上頜竇開口約1.0cm，并用不同角度之內窺鏡觀察竇內情況，若發現息肉或囊腫，應予清除；若仍有粘膜肥厚，可不必處理；若竇內膿性分泌物較多，可在下鼻道造孔，使該竇有兩個開口，以便促進通氣引流。本法也稱聯合造孔法。
（9）開放并探查蝶竇 也清理后組篩房之后，若蝶竇開口位置較低，可用刮匙沿其周圍擴大之；若位置較高，可用銳利篩竇鉗壓開蝶竇前壁，用探針判明其位置，再用咬骨鉗擴大之。蝶竇前壁至前鼻孔的距離為7.5～7.8cm，很少有小于7.2cm者，可作為尋找竇前壁的參考。據許庚觀察100例成人顱骨，有蝶上篩房者約占20%，不可誤認為蝶竇，以免發生并發癥。術前鼻竇冠狀面CT掃描，可用作手術中參考，術中若遇疑點，還可用0度鏡觀察或抽出窺鏡進行大體觀察。
全部手術完成之后，用鹽水沖洗篩竇，檢查腔內有無殘余的病變粘膜和碎骨片并予清除，刮除篩房間的骨質，銼平各個開放的竇口。若有活動性出血，需用雙極電凝固止血。最后用明膠海綿或凡士林紗條輕輕填塞術腔。
5 手術后處理
（1）手術后局麻患者取半坐位，注意后鼻孔有無血液流出，應囑患者將血吐到彎盤內，少量滲血可不作處理，若出血量大，應重新進行填塞。
全麻患者醒前應注意呼吸道通暢，經常吸出口咽部分泌物和血液，醒后第二日可以下床，具體處理方法同局麻病人。
（2）靜脈點滴5%或10%葡萄糖，每500ml加先鋒霉素4～6g，進半流質食物。
（3）常規檢查眼部，包括眼瞼、球結膜、眼肌、眼壓、視力、視野、眼球突出度等，并與術前相比較。一般術后會出現眼瞼輕度充血和水腫，這是因為眶周靜脈回流受阻之故，抽出紗條后會逐漸消退。若有球結膜充血、眼球運動障礙、視力減退、眼球突出，則提示眶內受累，應立即抽出紗條并予及時處理。
（4）抽出紗條的常規時間為術后1～2日，注意有無腦脊液鼻漏。若有腦脊液漏則禁止患者擤鼻，并用足量抗生素預防顱內感染。每日用含抗生系的生理鹽水沖洗術腔，連續5～7天。
（5）清理術腔 此項工作是關系手術成敗的長期處理，需要在內窺鏡下進行，分為三個階段。
①術后近期（7～10天）每日吸凈術腔內的血塊，用息肉鉗清理殘留的病變組織，并用1%的麻黃素棉片收縮鼻粘膜，注意前篩頂各個竇口及中鼻道前端，如果術腔閉塞不能引流，手術即告失敗。術后可能產生新的肉芽或結痂，也應予以清除干凈，并用鹽水沖洗。痂皮可于2～3周內消退。
②術后3個月內，每隔1～2周來院復查一次，可按上述方法收縮、清理、沖洗術腔，注意有無二次感染、息肉再生、竇口縮窄、中鼻道粘連等，并應予以及時處理，以便術腔纖毛生成功能得以恢復。
③術后半年內，每1～2個月來院復查一次，處理方法同前，以便鞏固手術效果。一般前鼻鏡檢查可見中鼻甲恢復正常形態，中鼻道光滑通暢。內窺鏡檢查如果發現竇口閉塞或發生粘連，應行第二次手術，但是由于鼻腔解剖標志已被破壞，第二次手術難度較大，最好由原手術者進行操作。
病理改變
粘膜病變有息肉、肥厚和萎縮三種，骨壁病變有下列三種：
1.增生性骨病變 因粘膜下層充血刺激，骨壁發生增生性骨炎，使篩房骨壁變硬。
2.萎縮性骨病變 因篩房骨壁受息肉和肥厚粘膜長期壓迫，供血不足，而導致骨壁變薄或消失。
3.潰瘍性骨病變 因粘膜發生血栓性小靜脈炎，向骨壁擴散，而致篩房骨壁壞死，各篩房可融合成為一個大的空腔，腔內有膿液。若感染嚴重，可發生眶內或顱內并發癥。
【臨床表現
慢性篩竇炎很少單獨發生，癥狀也不典型，以神經痛、精神郁抑、注意力不集中等癥狀較多見。當竇口阻塞時，可有鼻根或眼眶脹悶感及鼻塞，嗅覺障礙，鼻后孔流涕。篩竇炎頭痛一般較輕，疼痛部位在目內眥或鼻根部，局部壓痛明顯。有時眼球后方疼痛，轉動眼球時加重。亦可放射至頭頂部或枕部。
【并發癥狀
篩竇手術常見并發癥在鼻竇手術中，篩竇手術最容易發生手術并發癥，因為篩竇是諸鼻竇中體積最小者。據Rice（1989）報道，正常發育的篩竇前后長4～5cm，前篩高 2.5cm，寬0.5cm，后篩寬1.5cm，篩頂寬0.3cm。在這樣狹小的范圍內進行手術，如果出血或照明不佳，就易損傷外側壁紙樣板和篩竇頂部的篩板。在上述各種篩竇切除術中，以鼻內篩竇切除術最易發生眶內和顱內并發癥，Lima手術次之，鼻外篩竇切除術最少。近年來開展的功能性內窺鏡鼻竇手術，雖然有先進的手術設備，但因手術者經驗尚不豐富，國內外都有有關并發癥的報道。
1.顱內并發癥 有生命危險。
（1）顱底骨質損傷 腦脊液鼻漏，顱內積氣（氣腦），常因手術器械操作過于向上，超越中鼻甲附著處，外觀高于內眥平面所致。
（2）顱內出血 硬腦膜下血腫，額葉血腫，海綿竇一頸內動脈瘺，是因銳鉗過于向上鉗取篩竇頂部組織，或在蝶竇側壁鉗取組織損傷血管所致。若為頸內動脈破裂，患者可很快死于鼻出血。
2.眶眼并發癥 有失明危險.
主要表現為眼球突出，視力障礙，眼肌麻痹（斜視、復視），流淚等。有下列原因：
（1）紙樣板損傷 輕者只有眶部氣腫、瞼部皮下瘀血，重者篩前動脈破裂造成眶內血腫，很快即可失明。若損傷內直肌，可出現眼睛向外斜視及復視。
（2）視神經損傷 包括視神經管段及球后段損傷。手術中取出的組織如果含有黃色軟的眶內脂肪，可能傷及視神經、眶內血管及內直肌，可引起反射性網膜痙攣或栓塞，而導致失明。
（3）淚道損傷 包括淚囊及鼻淚管，主要體征為流淚。
（4）眶內感染 有眶骨膜炎、眶內蜂窩炎、眶內膿腫等，可在手術后數日發生，主要癥狀有發熱及眼痛。
3.鼻內并發癥
（2）鼻道竇粘連 中鼻道口復合體粘連，可導致功能性內窺鏡鼻竇手術失敗。
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