肱骨外髁骨折
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【概述】
在兒童肘部骨折中較常見。實際是外髁骨骺分離。其發生率僅次于肱骨髁上骨折。并且是關節內骨折。根據北京積水潭醫院小兒骨科統計，1970～1980年兒童肘部損傷共9427例，其中肱骨外髁骨折629例占總數的6.7％。男女之比為3.3∶1，左側多于右側。最小發病年齡為1歲，最大發病年齡統計到14歲。好發年齡為4～8歲，占總數的54％。骨折塊很大的部分由軟骨組成。患者年齡越小，則軟骨越多，在X線片顯示僅為肱骨外髁的骨骺化骨中心與干骺端骨折片，而軟骨則不顯影，實際骨折塊相當大，幾乎等于肱骨下端骨骺的一半。故在臨床上對骨折塊的大小要給予充分的估計。對這種骨折處理不當，常發生各種畸形與并發癥，造成肘關節功能障礙。
【治療措施】
此骨折是關節內骨折。又是骨骺骨折，骨折線通過骺板。復位滿意與否，直接影響到關節的完整性與骺板處骨橋形成的大小和發生畸形的程度。因此無論采取何種方法，要求達到解剖復位，或近似解剖復位，以免發生嚴重的后遺癥。各型骨折的治療方法如下。
2.側方移位型 應進行閉合復位。肘伸直內翻位，使外側間隙加大，前臂旋后、腕部伸直位，使伸肌群放松，用拇指將骨折塊推移，如骨折塊向外后方移位時，拇指將骨塊向前內側推移使之復位。X線檢查證實已復位者，可用長臂后石膏托或夾板固定4～6周，固定時間依據復位后穩定情況，取伸肘或屈肘位及前臂旋后位。
此型骨折為不穩定骨折。如整復失敗或復位后再移位不能復位時，應切開復位用2枚克氏針內固定。
3.旋轉移位型、骨折脫位型 采用閉合復位。要結合X線片摸清骨折塊的方位，使肘關節處于內翻、前臂旋后位。用手指先矯正旋轉移位的骨折塊，然后推入關節內使之復位。伴有側方或后方肘關節脫位者，應同時復位。或先將骨折塊推向肘后，再矯正旋轉后推入關節內，使之復位，固定方法及時間，同側方移位型。
閉合復位不成功者，均應切開復位，矯正骨折塊的旋轉移位。尺可能保留骨折塊上附著的軟組織，以免發生缺血壞死。用2枚克氏針固定，術后用石膏托固定4～6周，拔除鋼針，除去外固定，開始活動肘關節。
4.陳舊骨折 一般都不主張手術。北京積水潭醫院在3個月以內，骨折有明顯移位不愈合者，采用切開復位內固定治療。只要術中復位滿意，內固定牢靠，術后積極主動功能鍛煉，絕大多數患者，仍可獲得較好的結果。即使術前肘關節已僵硬，手術后也能得到部分功能改善。
5.并發癥
⑴肘外翻畸形 傷后肱骨遠端橈側骨骺軟骨板損傷，可導致早期閉合。致使肱骨遠端發育不均衡造成肘外翻，肱骨遠端呈魚尾狀畸形。外翻明顯者，可行截骨術矯正。
⑵尺神經炎或麻痹 由于肘外翻畸形的牽拉，或尺骨鷹嘴對尺神經的撞擊，均可導致尺神經炎，發現后應及早將尺神經前移，以免發生麻痹。
肱骨外髁骨折的藥物治療
初期
【方藥】
1．主方活血止痛湯(趙竹泉《傷科大成》)
處方：當歸12克，赤芍9克，紫荊藤9克，川芎6克，乳香6克，沒藥6克，落得打6克，蘇木5克，紅花5克，陳皮5克，三七3克。水煎服，每日劑。
2．外用方消腫止痛膏(廣東中醫學院《外傷科學》)
處方：姜黃、羌活、干姜、梔子、乳香、沒藥各150克。共研細末，用凡士林調成60％軟膏，外敷患處。
中期
【治法】 接骨續損，和營生新。
【方藥】
主方肢傷二方(廣東中醫學院《外傷科學》)
處方：生薏苡仁30克，桑寄生30克，當歸12克，赤芍12克，續斷12克，威靈仙12克，骨碎補12克，五加皮12克。水煎服，每日劑。
后期
【治法】 補肝腎，壯筋骨。
【方藥】
處方：當歸10克，熟地黃10克，續斷8克，菟絲子10克，黃芪10克，骨碎補6克，土鱉蟲4克，陳皮4克。水煎服，每日l劑。
處方：防風3克，荊芥3克，川芎3克，甘草3克，當歸6克，蒼術10克，牡丹皮10克，苦參15克，黃柏6克。煎水熏洗患處，每日劑。
肱骨外髁骨折的練功活動有移位骨折在復位后1周內，可作手指輕微活動，不宜作強力前臂旋轉、握拳、腕關節屈伸活動，以免使前臂伸肌群或旋后肌緊張，牽拉骨折塊而發生再移位。1周后，逐漸增加指、掌、腕關節的活動范圍。解除夾板固定后，可開始進行肘關節屈伸、前臂旋轉和腕、手的活動功能鍛煉。
【發病機理】
傷因基本上與肱骨髁上骨折相同。多由間接復合外力造成當兒童撞倒時手掌著地，前臂多處于旋前，肘關節稍屈曲位，大部分外力沿橈骨傳至橈骨頭，再撞擊肱骨外髁骨折而發生骨折。同時多合并肘外翻應力，伸肌牽拉等因素而形成骨折，骨折線由外髁上部斜向下內達滑車橈側部，骨塊常包括橈側干骺端骨片，肱骨小頭骨骺和滑車橈側部分，可因外力方向、前臂旋轉及內收牽拉，而產生不同的類型。
一般分為3型。北京積水潭醫院根據病理變化分為4型。
Ⅰ型：無移位骨折型。骨膜未撕裂，X線片可見到干骺端有骨折線。
Ⅱ型：側方移位型。骨塊向側方、前方或后方移位。骨折端間隙增大輕度移位者，骨膜部分撕裂，重度移位者，完全撕裂，復位后骨塊不穩定，在固定中可發生再移位。
Ⅲ型：旋轉移位型。骨折塊向側方、前方或后方移位。并旋轉移位。由于局部伸筋膜骨膜完全斷裂，加之前臂伸肌的牽拉，故骨折塊縱軸向外旋轉移位可達90°～180°。在橫軸上也可發生向前或向后的不同程度的旋轉。肱尺關節無變化。
Ⅳ型：骨折脫位型。骨折塊可側方移位、旋轉移位，同時肘關節可向橈側、尺側及后方脫位。關節囊及側副韌帶撕裂，肘部軟組織損傷嚴重。
此型骨折并不少見。Hardacre報告46例移位型骨折，合并肘關節脫位者9例，約占20%。因肘部軟組織損傷嚴重，治療較其他三型困難，預后亦較其他三型差。故北京積水潭醫院將此類骨折稱為骨折脫位型，以引起重視。
［影像學表現］
兒童的肱骨外髁骨骺骨折X線上可見肱骨外髁骨骺或骨骺的骨折部分與肱骨遠端分離明顯，往往連同從干骺端撕脫的小骨片一起向外有反轉變位。這是由于附著在外髁的伸肌健的牽拉所致。部分患者同時合并有尺骨鷹嘴骨折。
【臨床表現】
外側腫脹，并逐漸擴散，可以整個關節。骨折脫位型腫脹最嚴重。肘外側出現瘀斑，逐漸擴散可達腕部。傷后2～3天皮膚出現水泡。肘外側明顯壓痛，甚至可發生肱骨下端周圍壓痛。移位型骨折，可能觸到骨擦音及活動骨塊。可發生肘外翻畸形，肘部增寬，肘后三點關系改變，肘關節活動喪失。被動活動時疼痛加重，旋轉功能一般不受限。
X線照片顯示肱骨小頭的骨折線多超過化骨核的1/2，或不通過小頭化骨核，而通過肱骨小頭與滑車間溝的軟骨在干骺端處有一骨折線。骨折塊可向外側移位。骨折脫位型X線片，正位片顯示骨折塊連同尺橈骨可向橈側或尺側移位，側位片顯示可向后側移位，偶可見向前移位者。肱骨外髁骨折在X線片上表現為多種多樣，在同一骨折類型中表現也常不一。
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