腎上腺性征異常綜合征
| A+醫(yī)學(xué)百科 >> 腎上腺性征異常綜合征 |
腎上腺性征異常綜合征(adrenogenital syndrome)，由于腎上腺皮質(zhì)增生、腫瘤使雄激素或雌激素合成和分泌過多引起的男性化或女性化，或者因性激素分泌減少而引起的性分化異常。臨床上表現(xiàn)為以性器官的形態(tài)和功能改變?yōu)橹鞯陌Y候群，這些癥狀隨性別和年齡的不同而異。本病雖不常見，但診治的早或晚，其預(yù)后迥然不同。
先天性腎上腺皮質(zhì)增生 為常染色體隱性遺傳性疾病，主要由于在腎上腺皮質(zhì)激素生物合成中，某些必需的酶的缺陷，故正常的皮質(zhì)激素合成不足，繼而促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，腎上腺皮質(zhì)出現(xiàn)增生。常有不同程度的腎上腺皮質(zhì)功能減退。大部分病例由于腎上腺產(chǎn)生雄激素明顯增多，因此女性出現(xiàn)男性化或男性表現(xiàn)性早熟。少數(shù)病例因酶的缺陷不限于腎上腺皮質(zhì)，也影響性腺的雌激素和雄激素的合成，以致性腺發(fā)育不全。一個(gè)家庭一般只出現(xiàn)同一類缺陷，男女發(fā)病比例1:1～1:4不等。多數(shù)患兒于出生時(shí)即顯異常，但少數(shù)病人在兒童時(shí)期發(fā)育正常，至青春期后才發(fā)病，這種晚發(fā)病例特別容易被忽視。
至今已知本病酶的缺陷有以下幾種。
21-羥化酶缺陷 最常見，占本病的80％以上。按其缺陷程度又分為單純男性化型和男性化伴失鹽型兩類。
①單純男性化型。本型占50～80％，為21-羥化酶部分缺陷所致。從孕酮轉(zhuǎn)化為11-脫氧皮質(zhì)酮，17-羥孕酮轉(zhuǎn)化為11-脫氧皮質(zhì)醇的步驟有了障礙，皮質(zhì)醇的合成和分泌減少，若酶的缺陷是不完全的，通過反饋作用，下丘腦和垂體相應(yīng)的促激素增多，因此皮質(zhì)醇和醛固酮的合成仍可能達(dá)到正常水平，但其前身物質(zhì)，如孕酮、17- 羥孕酮在腎上腺皮質(zhì)中堆積，且大量分泌到血液中，經(jīng)肝臟代謝形成孕三醇等代謝物隨尿排出。由于 17-羥孕烯醇酮和17-羥孕酮在腎上腺皮質(zhì)內(nèi)堆積，雄激素合成增多，尿17-酮類固醇（簡稱17-KS）和 17-生酮類固醇均增高。這種雄激素的增多，在女性表現(xiàn)為外生殖器異常，陰蒂增大，明顯者似小陰莖，按胎兒期發(fā)病的早晚可分別見陰道和尿道合一個(gè)開口或有各自的開口，前者易被誤診為尿道下裂和隱睪癥。腋毛陰毛過早出現(xiàn)，聲音變粗，有喉結(jié)，身高迅速增長，骨骺過早愈合，故病人最后身材都較矮小，未接受治療者在12歲時(shí)即不再長高，青春期乳房不發(fā)育，月經(jīng)不來潮，因其內(nèi)生殖器仍為女性型，故稱為女性假兩性畸形。男性患者表現(xiàn)為早熟性生殖器巨大畸形，陰莖增大迅速，過早出現(xiàn)勃起和陰毛、液毛。兒童期睪丸大小與實(shí)際年齡相符，青春期后由于垂體的促性腺激素分泌受抑制，故睪丸呈未成熟狀，常落后于實(shí)際年齡，與增大的陰莖不相稱。患者抵抗力常減低，尤其當(dāng)感染、手術(shù)或外傷等應(yīng)激時(shí)，病情可急劇加重，甚至出現(xiàn)腎上腺危象。皮膚和粘膜常有色素沉著。血17-羥孕酮、尿孕三醇、17-酮和17-生酮類固醇都有明顯增高。
②男性化伴失鹽型。占總數(shù)的15～30％，主要由于21-羥化酶嚴(yán)重缺陷引起，孕酮和17α-羥孕酮的21-羥化作用皆有障礙，醛固酮和皮質(zhì)醇均合成減少。一般在出生后第1周即開始有癥狀，患兒拒食、嘔吐、腹瀉、淡漠、脫水，在急性危象時(shí)有循環(huán)衰竭、血壓下降和紫紺或蒼白等。其男性化表現(xiàn)的程度常比單純男性化型更明顯。有高血鉀、低血鈉、低血氯和代謝性酸中毒等，若不及時(shí)治療，常迅速死亡。因癥狀酷似小兒幽門狹窄并發(fā)胃腸道感染，故易誤診甚至進(jìn)行手術(shù)，有時(shí)嬰兒在未出現(xiàn)明顯脫水和循環(huán)衰竭以前可因高血鉀引起心臟停搏而突然死亡。可用糖激素治療：主要是抑制過多的ACTH釋放，減少雄激素等的過度產(chǎn)生；另一方面也替代了腎上腺分泌皮質(zhì)醇的不足。通常采用氫皮質(zhì)激素、皮質(zhì)素或強(qiáng)的松口服，開始5～10天宜大量，以達(dá)到迅速有效的對(duì)下丘腦—垂體—腎上腺的抑制，當(dāng)尿17-KS抑制達(dá)正常水平時(shí)即迅速減量，摸索一合適的最小維持量保持其抑制作用，通常1～2周可減至維持量，可采取1/3量晨服，2/3量睡前服。當(dāng)有應(yīng)激情況時(shí)，藥量需相應(yīng)增加2～3倍，若有嚴(yán)重應(yīng)激，則甚至需要增加10倍劑量。判斷激素用量是否適當(dāng)，可參考生長速度、骨年齡、尿17-KS或孕三醇排量，酌情調(diào)整藥物劑量，女性患者需終生服藥。男性患者有主張服至骨骺完全愈合，睪丸發(fā)育成熟，但中斷治療有一定危險(xiǎn)性。治療效果與酶缺陷的嚴(yán)重程度和開始治療的早晚密切有關(guān)，應(yīng)努力爭取及早診治。若2歲內(nèi)治療，患兒將獲得正常的生長和發(fā)育。在2～10歲間治療，可抑制骨骺的過度發(fā)育，預(yù)防過度迅速生長，但最后不能完全達(dá)到正常成人的高度，男性化的征象可被抑制。11歲以上開始治療，則骨骺大多已愈合，身高增長較困難，男性化征象可被抑制，很快出現(xiàn)第二性征，乳房發(fā)育，月經(jīng)來潮，成年女性可受孕并正常分娩。理鹽激素的治療適用于失鹽型，有醋酸去氧皮質(zhì)酮(DOCA)或 9α-氟氫皮質(zhì)素。DOCA1mg肌注約相當(dāng)于氟氫皮質(zhì)素 0.05mg。參考血壓、體重、浮腫及血電解質(zhì)情況以調(diào)整劑量。輕型患者每天給食鹽 2～5g可保持電解質(zhì)平衡。若嬰兒處于嚴(yán)重脫水和失鈉狀態(tài)，氯化鈉用量根據(jù)年齡和體重靜脈補(bǔ)充3～8g，同時(shí)靜脈滴入DOCA和琥珀酸氫皮質(zhì)素，一旦好轉(zhuǎn)及時(shí)改為口服。不少病例隨年齡的增長，對(duì)失鹽的適應(yīng)能力有所提高，病情有逐漸減輕的趨勢(shì)。女性假兩性畸形的陰蒂增大和陰唇融合需做矯形手術(shù)，最好在1～3歲時(shí)進(jìn)行。手術(shù)時(shí)間太早，分離的陰唇易于再度融合，不易成功；太晚對(duì)患兒的精神心理不利。一旦女性假兩性畸形患兒已誤作男性撫養(yǎng)，多數(shù)不改變?cè)鐣?huì)性別，但理糖激素治療后，卵巢功能恢復(fù)可導(dǎo)致月經(jīng)來潮，乳房發(fā)育，主張切除卵巢和子宮，補(bǔ)充睪丸酮類藥物。
11β-羥化酶缺陷 約占總數(shù)的5％，由于11β-羥化酶缺陷，造成11-脫氧皮質(zhì)醇、11-脫氧皮質(zhì)酮、11-脫氧皮質(zhì)酮和17-羥孕酮等在腎上腺皮質(zhì)中堆積，且分泌至血液，經(jīng)肝臟代謝，從尿排出的孕三醇和17-羥類固醇均增高，實(shí)際皮質(zhì)醇的分泌比正常少。由于11-脫氧皮質(zhì)酮的大量增加，有潴鈉和排鉀的作用，表現(xiàn)為高血壓和低血鉀。應(yīng)用理糖激素治療血壓可下降，但停藥又復(fù)上升。雄激素生成過多，有男性化表現(xiàn)，尿17-KS和17-生酮類固醇均增高，治療同21-羥化酶缺陷單純男性化型。
17α－羥化酶缺陷 較罕見。1966年首先報(bào)告本病。由于17α-羥化酶缺陷，故皮質(zhì)醇、雌二醇和睪丸酮均合成減少。17-羥化作用的前身物質(zhì)孕酮及其代謝產(chǎn)物孕二醇和不需17-羥化作用的11-脫氧皮質(zhì)酮和皮質(zhì)酮均高于正常。醛固酮一般低于正常。此酶不僅存在于腎上腺，也存在于性腺，因此性激素合成明顯障礙，女性有原發(fā)性閉經(jīng)，第二性征缺如;男性出生時(shí)外生殖器呈女性型或假兩性畸形。患者有高血壓、低血鉀和堿中毒，用理糖激素可予糾正，在治療中有可能產(chǎn)生腎上腺皮質(zhì)鹽類固醇缺乏癥，須及時(shí)補(bǔ)充9α－氟氫皮質(zhì)素。有性激素不足時(shí)，須相應(yīng)補(bǔ)充。若出生時(shí)外生殖器似女性，已按女孩撫養(yǎng)，即使染色體組型為46XY，保留其原來的社會(huì)性別，切除睪丸，青春期后補(bǔ)充雌激素。
18-羥化酶和18-氧化酶缺陷 甚少見，此兩種酶缺陷致皮質(zhì)酮、18-羥皮質(zhì)酮轉(zhuǎn)化為醛固酮步驟有障礙，因此有失鈉、潴鉀、脫水、厭食、嘔吐、體重不增、低血壓和血漿腎素活性增加。而皮質(zhì)醇和性激素不受影響，外生殖器正常。治療應(yīng)補(bǔ)充理鹽激素。
△5-3β-羥類固醇脫氫酶缺陷 凡是△5類固醇轉(zhuǎn)變?yōu)椤?sup>4類固醇必須此酶，故當(dāng)其缺乏時(shí)皮質(zhì)醇、醛固酮和活性強(qiáng)的雄激素均缺乏，男性表現(xiàn)為男性化不完全，有尿道下裂、隱睪和乳房發(fā)育等。女性呈輕度男性化，可有陰蒂增大。都有失鈉、循環(huán)衰竭等表現(xiàn)，往往于出生后早期死亡，幸存者為不完全性酶的缺乏。
22碳鏈酶缺陷 罕見。此酶缺陷致膽固醇不能轉(zhuǎn)化為孕烯醇酮，故皮質(zhì)醇、醛固酮和性激素合成都有障礙，腎上腺皮質(zhì)有大量脂類物質(zhì)沉積，引起類脂性腎上腺皮質(zhì)增生。臨床表現(xiàn)除了女性無陰蒂增大外與△5-3β-羥類固醇脫氫酶缺陷相仿。大多在嬰兒早期死亡。
17β-羥類固醇脫氫酶缺陷 又稱17-酮類固醇還原酶缺陷，此酶缺陷使△4雄烯二酮轉(zhuǎn)為睪丸酮有障礙，病兒外陰男性化不完全，呈男性假兩性畸形，△4雄烯二酮與睪丸酮的比值比正常人明顯增高。治療切除睪丸和陰蒂，施陰道成形術(shù)，青春期后補(bǔ)充雌激素。
17，20-裂解酶缺陷 此酶缺陷致腎上腺和睪丸合成性激素有障礙，表現(xiàn)為男性假兩性畸形。血17-羥孕烯醇酮和17-羥孕酮及其代謝產(chǎn)物均增高。
男性化腎上腺皮質(zhì)腫瘤 較罕見，系腫瘤合成和分泌過多的雄激素。可發(fā)生于任何年齡，兒童多見于4～8歲，成人男性化腫瘤僅見于女性。惡性腺癌較良性腺瘤多見。應(yīng)注意和先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥相鑒別，中劑量地塞米松抑制試驗(yàn)和腎上腺CT掃描等檢查對(duì)兩者的鑒別有幫助。還應(yīng)與卵巢和睪丸腫瘤相鑒別。治療應(yīng)盡早手術(shù)切除。
女性化腎上腺皮質(zhì)腫瘤 極少見。系腫瘤合成和分泌過多的雌激素。多見于25～50歲的男性，有女性化表現(xiàn)，雙乳房脹痛、增生、色澤較深，性欲減退，陽萎，睪丸縮小，精液減少。女孩可引起假性早熟、乳房增大、月經(jīng)早現(xiàn)、生長和骨齡均加速。一般瘤體較大，體檢可觸及腫物，腎上腺B型超聲檢查和CT掃描檢查對(duì)定位診斷有幫助。血和尿中雌酮、雌二醇和雌三醇濃度均增高，多數(shù)患者尿17-KS增高，地塞米松抑制試驗(yàn)不被抑制。本病惡性者居多，應(yīng)盡快手術(shù)。若為腺瘤，術(shù)后大多可根治。
| 關(guān)于“腎上腺性征異常綜合征”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |