腦死亡
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人腦是由延髓、腦橋、中腦、小腦、間腦和端腦等6個(gè)部分組成，延髓、腦橋和中腦合稱腦干。人體的呼吸中樞位于腦干，因此腦干功能受損會(huì)直接導(dǎo)致呼吸功能停止。人體一些部位的細(xì)胞在受到傷害后可以通過(guò)再生來(lái)恢復(fù)功能，而神經(jīng)細(xì)胞則不同：一旦壞死就無(wú)法再生。所以，當(dāng)一個(gè)人的腦干遭受無(wú)法復(fù)原的傷害時(shí)，腦干就會(huì)永久性完全喪失功能，以致呼吸功能不可逆的喪失。隨后，身體的其他器官和組織也會(huì)因?yàn)闆](méi)有氧氣供應(yīng)，而逐漸喪失功能。
臨床上所指的腦死亡，是指包括腦干在內(nèi)的全腦功能喪失的不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)。腦死亡有別于“植物人”，“植物人”腦干功能存在，昏迷只是由于大腦皮層受到嚴(yán)重?fù)p害或處于突然抑制狀態(tài)，病人可以有自主呼吸、心跳和腦干反應(yīng)，而腦死亡則無(wú)自主呼吸，是永久、不可逆性的。
不少國(guó)家過(guò)去一直把“心跳停止”和“呼吸消失”作為死亡的標(biāo)準(zhǔn)。但隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，病人的心跳、呼吸、血壓等生命體征都可以通過(guò)一系列藥物和先進(jìn)設(shè)備加以逆轉(zhuǎn)或長(zhǎng)期維持。但是如果腦干發(fā)生結(jié)構(gòu)性破壞，無(wú)論采取何種醫(yī)療手段均無(wú)法挽救患者什么。因此，與心臟死亡相比，腦死亡顯得更為科學(xué)，標(biāo)準(zhǔn)更可靠。
自1968年國(guó)哈佛大學(xué)死亡定義審查特別委員會(huì)提出腦死亡判斷指標(biāo)以來(lái)，
世界上已有80多個(gè)國(guó)家和地區(qū)陸續(xù)建立了腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，一些國(guó)家還制訂了相應(yīng)的腦死亡法，但也有國(guó)家采用的是腦死亡和心臟死亡標(biāo)準(zhǔn)并存方式。
由于人工呼吸器能在病人全身其他器官都已衰竭的情況下,繼續(xù)長(zhǎng)時(shí)期地維持心肺功能,致使法學(xué)界和社會(huì)各界廣泛接受這樣的觀點(diǎn),即病人死亡的標(biāo)志是起整合作用的腦功能,特別是腦干功能的全部停止.醫(yī)生若要宣布病人腦死亡,必須要有引起大腦損傷的結(jié)構(gòu)性或代謝性病因的證據(jù),而且要排除排除一切可逆性昏迷的原因，如急性中毒(一氧化碳中毒、鎮(zhèn)靜安眠藥、麻醉藥、精神藥物、肌肉松弛劑等)、低溫(肛溫32℃)、嚴(yán)重電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、代謝及內(nèi)分泌障礙(如肝性腦病、尿毒癥腦病、非酮性高血糖腦病)及休克等。
目錄 |
分類
腦死亡分為原發(fā)性腦死亡和繼發(fā)性腦死亡，原發(fā)性腦死亡是由原發(fā)性腦疾病或損傷引起；繼發(fā)性腦死亡是由心、肺等腦外器官的原發(fā)性疾病或損傷致腦缺氧或代謝障礙所致。腦死亡的基本原因是：腦組織的嚴(yán)重?fù)p傷、出血、炎癥、腫瘤、腦水腫、腦壓迫、腦疝或繼發(fā)于心肺功能障礙
發(fā)展史
腦死亡概念的提出已經(jīng)有四十余年的歷史了，它是醫(yī)學(xué)科學(xué)深入發(fā)展所認(rèn)識(shí)并揭示的科學(xué)現(xiàn)象，并非專家或是某個(gè)別人一時(shí)的想法，它的提出還是符合一般的科學(xué)概念的認(rèn)識(shí)規(guī)律的，是經(jīng)得起歷史檢驗(yàn)的。
概念提出
“腦死亡”概念首先產(chǎn)生于法國(guó)。 1959年，法國(guó)學(xué)者P. Mollaret和M. Goulon在第23屆國(guó)際神經(jīng)學(xué)會(huì)上首次提出“昏迷過(guò)度”(Le Coma Dépassé)的概念，同時(shí)報(bào)道了存在這種病理狀態(tài)的23個(gè)病例，并開(kāi)始使用“腦死亡”一詞。他們的報(bào)告提示：凡是被診斷為“昏迷過(guò)度”的病人，蘇醒可能性幾乎為零。醫(yī)學(xué)界接受并認(rèn)可了該提法。這種認(rèn)識(shí)開(kāi)始了。
此后，關(guān)于這種“昏迷過(guò)度”的研究重點(diǎn)是如何確定腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除“腦死亡樣狀態(tài)”，同時(shí)提出在確診腦死亡之前，必須排除深低溫和藥物過(guò)量的影響。從1966年開(kāi)始法國(guó)即確定了“腦死亡”為死亡標(biāo)志。
標(biāo)志
1966年國(guó)提出腦死亡是臨床死亡的標(biāo)志。在1968年在第22屆世界醫(yī)學(xué)大會(huì)上，美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院腦死亡定義審查特別委員會(huì)提出了“腦功能不可逆性喪失”作為新的死亡標(biāo)準(zhǔn)，并制定了世界上第一個(gè)腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1.不可逆的深度昏迷；
2.自發(fā)呼吸停止；
3.腦干反射消失；
4.腦電波消失（平坦）。
凡符合以上標(biāo)準(zhǔn)，并在24小時(shí)或72小時(shí)內(nèi)反復(fù)測(cè)試，多次檢查，結(jié)果無(wú)變化，即可宣告死亡。但需排除體溫過(guò)低（<32.2℃）或剛服用過(guò)巴比妥類及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑兩種情況。
標(biāo)準(zhǔn)
同年，由世界衛(wèi)生組織建立的國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織委員會(huì)規(guī)定死亡標(biāo)準(zhǔn)為：
1.對(duì)環(huán)境失去一切反應(yīng)；
2.完全沒(méi)有反射和肌張力；
3.停止自主呼吸；
4.動(dòng)脈壓陡降；
5.腦電圖平直。
其基本內(nèi)容是哈佛標(biāo)準(zhǔn)。
1971年，美國(guó)提出腦干死亡就是腦死亡的概念。
英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)會(huì)于1976年制定了英國(guó)腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，提出腦干死亡為腦死亡，比不可逆昏迷前進(jìn)了一步。1979年明確提出病人一旦發(fā)生了腦死亡便可宣告其已死亡。1995年國(guó)皇家醫(yī)學(xué)會(huì)提出腦干死亡標(biāo)準(zhǔn)。
1980年中國(guó)學(xué)者李德祥提出腦死亡應(yīng)是全腦死亡，從而克服了大腦死（不可逆昏迷）、腦干死等腦的部分死亡等同于腦死亡的缺陷，這一觀點(diǎn)已獲中國(guó)學(xué)者共識(shí)。
中國(guó)腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)：
腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦技能喪失的不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)。
先決條件包括：昏迷原因明確，排除各種原因的可逆性昏迷。
診斷標(biāo)準(zhǔn)：深昏迷，腦干反射全部消失，無(wú)自主呼吸。以上必須全部具備。
確認(rèn)試驗(yàn)，腦電圖平直，經(jīng)顱腦多普勒超聲呈腦死亡圖形，體感誘發(fā)電位p十四以上波形消失。此三項(xiàng)中必須有一項(xiàng)陽(yáng)性。
腦死亡觀察時(shí)間：首次確診后，觀察12小時(shí)無(wú)變化，方可確認(rèn)為腦死亡。
兒童腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)
兒童腦死亡診斷更應(yīng)慎重，可參考以下幾條：
(1)昏迷和呼吸停止同時(shí)存在。
(2)腦干反射全部消失，瞳孔散大固定，眼球固定，呼吸活動(dòng)完全停止。
(3)以上檢查結(jié)果恒定無(wú)變化。
爭(zhēng)議
雖然“腦死亡”的概念最先由西方少數(shù)醫(yī)學(xué)人士提出，但近年來(lái)的一些“奇跡”似乎表明腦死亡并不足以證明一個(gè)人真正死亡，或者說(shuō)這種腦死亡后重新恢復(fù)自主呼吸甚至意識(shí)的奇跡存在的概率是有的。也許還可能是目前對(duì)腦死亡的判定不夠嚴(yán)密，畢竟人類對(duì)大腦的了解還知之甚少。正有鑒于此，多數(shù)承認(rèn)腦死亡為死亡依據(jù)的國(guó)家還保留有傳統(tǒng)的“自主呼吸停止，心臟停跳，瞳孔放大，血壓為0等”作為判定死亡的標(biāo)準(zhǔn)，腦死亡僅僅是輔助判定。
關(guān)于這些奇跡的例子很多，這里僅舉兩例：
據(jù)美國(guó)媒體26日?qǐng)?bào)道，美國(guó)女子威爾瑪.托馬斯日前因心臟病發(fā)作，在長(zhǎng)達(dá)17個(gè)小時(shí)內(nèi)沒(méi)有任何腦電波活動(dòng)，而且心臟3次停止跳動(dòng)，最終被醫(yī)生正式宣告“死亡”，并拔掉了生命支持系統(tǒng)。但令人驚訝的是，就在家人含淚為其籌備葬禮時(shí)，身體已經(jīng)開(kāi)始僵硬的威爾瑪10分鐘后竟突然恢復(fù)心跳并蘇醒過(guò)來(lái)，奇跡般地“死而復(fù)生”！
據(jù)報(bào)道，現(xiàn)年59歲的威爾瑪.托馬斯是美國(guó)西弗吉尼亞州查爾斯頓市人，5月23日清晨，威爾瑪在家中心臟病發(fā)，于是致電兒子。救護(hù)人員接報(bào)抵達(dá)她的公寓破門而入，發(fā)現(xiàn)她已經(jīng)伏在地上，沒(méi)有脈搏，于是立即將她送到西弗吉尼亞州當(dāng)?shù)匾凰t(yī)院。醫(yī)生爭(zhēng)分奪秒地對(duì)威爾瑪實(shí)施搶救。但在搶救期間，威爾瑪?shù)男呐K接連3次停止跳動(dòng)。醫(yī)生不得不數(shù)次用電擊去纖顫器對(duì)她的胸部進(jìn)行電擊，試圖讓她的心臟恢復(fù)跳動(dòng)。
更可怕的是，在長(zhǎng)達(dá)17個(gè)小時(shí)內(nèi)，威爾瑪就連腦部活動(dòng)也幾乎完全停止，沒(méi)有任何可檢測(cè)到的腦電波產(chǎn)生！盡管醫(yī)生們嘗試了一切辦法試圖挽救威爾瑪?shù)纳踔翆?duì)她采取“冷凍療法”——用冰塊降低她的體溫，從而刺激她大腦復(fù)蘇，然而威爾瑪卻毫無(wú)生還征兆。負(fù)責(zé)搶救她的內(nèi)科醫(yī)生凱文.艾格萊斯頓說(shuō)：“當(dāng)時(shí)，已沒(méi)有絲毫征兆表明威爾瑪仍具備神經(jīng)功能。”
眼看威爾瑪命在旦夕，所有家人都趕到醫(yī)院為她祈禱，希望她能平安脫險(xiǎn)。但各種跡象都表明，威爾瑪正在死亡。兒子提姆.托馬斯說(shuō)：“我當(dāng)時(shí)心里默默祈禱：‘上帝啊，快讓媽媽活過(guò)來(lái)吧！’但她的身上已沒(méi)有絲毫的生命跡象，她的皮膚已開(kāi)始變硬，雙手和腳趾也都卷曲起來(lái)。”
5月24日凌晨1點(diǎn)30分，當(dāng)威爾瑪最后一次心臟停跳后，醫(yī)生終于不得不正式宣布威爾瑪已經(jīng)死亡。得知噩耗，家人唯有做出艱難決定——同意醫(yī)護(hù)人員關(guān)閉維持威爾瑪生命的呼吸機(jī)等儀器設(shè)備的開(kāi)關(guān)。兒子提姆.托馬斯說(shuō)：“我們不停地祈禱，但最后被迫接受了媽媽無(wú)法生還的現(xiàn)實(shí)，因?yàn)樗?dāng)時(shí)已經(jīng)沒(méi)有了心跳。做出這一決定后，我們的心都碎了。”隨后，家人們含淚向威爾瑪訣別，然后離開(kāi)醫(yī)院，開(kāi)始為威爾瑪籌備葬禮。
據(jù)報(bào)道，威爾瑪是一名器官捐贈(zèng)者，她生前就決定死后將器官捐贈(zèng)他人，由于這一原因，醫(yī)生在宣布她“死亡”后并未將她送入太平間，而是將她送入一個(gè)空調(diào)恒溫的手術(shù)室中，并即將做手術(shù)摘除她身上所有可用的器官。但就在此關(guān)鍵時(shí)刻，奇跡發(fā)生了——威爾瑪身上的生命支持系統(tǒng)被拔掉10分鐘之后，她竟突然奇跡般地恢復(fù)了心跳，并蘇醒過(guò)來(lái)！她先是動(dòng)了動(dòng)胳膊和雙腳，然后開(kāi)始咳嗽，并睜開(kāi)了雙眼！
威爾瑪竟“死而復(fù)生”，令所有在場(chǎng)的醫(yī)生和護(hù)士全都驚得目瞪口呆。據(jù)醫(yī)生艾格萊斯頓回憶稱：“她突然動(dòng)了一下胳膊，我們以為那只是死者的反射現(xiàn)象。但隨即她又做出了更多動(dòng)作，心電圖儀器也顯示她恢復(fù)了心跳！”更不可思議的是，蘇醒后的威爾瑪甚至開(kāi)始對(duì)醫(yī)生說(shuō)話，并問(wèn)醫(yī)生：“我的兒子在哪里？”
對(duì)“死而復(fù)生”毫無(wú)記憶
一名護(hù)士急忙將這個(gè)消息打電話通知了威爾瑪?shù)膬鹤犹崮罚藭r(shí)他已經(jīng)在距醫(yī)院5英里外的地方。當(dāng)他得知已經(jīng)“去世”的母親又開(kāi)始活動(dòng)、并有了心跳之后，他也差點(diǎn)驚掉了下巴。提姆回憶說(shuō)：“等到我趕回醫(yī)院時(shí)，母親已經(jīng)能和我聊天了，她迷惑地問(wèn)我：‘你到哪里去了？’顯然，她對(duì)自5月23日昏迷之后所發(fā)生的一切事情都毫無(wú)記憶了，就仿佛什么都不曾發(fā)生過(guò)一樣。”
威爾瑪?shù)摹捌孥E復(fù)活”令醫(yī)生感到不可思議，據(jù)醫(yī)生艾格萊斯頓稱：“這簡(jiǎn)直就是一個(gè)奇跡。有些事情是醫(yī)生無(wú)法解釋的，我想這就是一個(gè)典型案例。威爾瑪似乎沒(méi)有因?yàn)檫@件事情而受到任何影響，她現(xiàn)在的表現(xiàn)完全正常，我們都非常驚訝和高興。”據(jù)悉，威爾瑪有望完全康復(fù)。25日她表示：“我現(xiàn)在覺(jué)得感覺(jué)真好，比起前幾天好得多！”
福州11月7日電 昨日，重慶來(lái)泉?jiǎng)?wù)工的彭某跨越了生死界線，同時(shí)也突破了腦死亡12個(gè)小時(shí)后便可確認(rèn)死亡的醫(yī)學(xué)慣例。
據(jù)了解，病人彭某今年30多歲，重慶人，來(lái)泉州打工2個(gè)多月。10月31日晚上被人打傷后送到泉州成功醫(yī)院救治。泉州成功醫(yī)院副院長(zhǎng)李昌德教授說(shuō)，2日上午，他和外科醫(yī)生許明堯接治病人彭某，當(dāng)時(shí)彭某昏迷不醒，據(jù)其弟彭大江介紹說(shuō)他已經(jīng)昏迷10個(gè)小時(shí)了。
經(jīng)過(guò)搶救到了11月3日晚10時(shí)，雖然還有微弱的心跳，但彭某的癥狀已經(jīng)符合醫(yī)學(xué)界腦死亡的標(biāo)準(zhǔn)：深昏迷，腦干反射全部消失，無(wú)自主呼吸。34個(gè)小時(shí)后，即5日上午8時(shí)30分，李教授征求家屬的意見(jiàn)：病人已經(jīng)腦死亡，還要不要接受治療？
11月5日，彭某的母親從重慶趕往泉州。就在母親趕過(guò)來(lái)的這兩天時(shí)間里，奇跡發(fā)生了。
這些天，彭某的身體都是冰涼的，醫(yī)生幾次量體溫都量不到。昨日凌晨，彭大江突然感覺(jué)到哥哥的身體變暖，早晨6時(shí)，護(hù)士一量溫度，居然達(dá)到35攝氏度。上午10時(shí)，在床邊打瞌睡的彭大江被李教授的驚呼吵醒：“這下出奇跡了！”原來(lái)，彭某此時(shí)已經(jīng)恢復(fù)了自主呼吸，“有了呼吸說(shuō)明他已經(jīng)脫離腦死亡的陰影了”。
據(jù)李教授介紹，目前醫(yī)學(xué)上通行的死亡標(biāo)準(zhǔn)是腦死亡和心臟死亡，但我國(guó)立法只承認(rèn)心臟死亡標(biāo)準(zhǔn)：即心臟停止跳動(dòng)為生命終結(jié)。但心臟是一個(gè)獨(dú)立收縮的器官，即使在沒(méi)有腦神經(jīng)支配的情況下，心臟還能維持跳動(dòng)很長(zhǎng)時(shí)間。所以許多醫(yī)學(xué)家認(rèn)為腦死亡標(biāo)準(zhǔn)更科學(xué)，對(duì)器官移植的意義更大，目前，我國(guó)已經(jīng)在醞釀腦死亡法。
據(jù)了解，衛(wèi)生部腦死亡法起草小組的最新標(biāo)準(zhǔn)是：深昏迷，腦干反射全部消失，無(wú)自主呼吸（靠呼吸機(jī)維持，呼吸暫停試驗(yàn)陽(yáng)性）。在首次確診后，觀察12個(gè)小時(shí)無(wú)變化，方可確認(rèn)腦死亡。
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