膿毒性休克
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膿毒性休克指由于膿毒癥引起的休克，過去叫做感染性休克，其定義是患者組織灌注不足 ,即容量試驗(yàn)后持續(xù)低血壓狀態(tài)或血乳酸濃度 ≥4mmol/L。通常是由于革蘭氏陰性桿菌引起，主要見于急性化膿性梗阻性膽管炎，壞疽性膽囊炎，腎盂腎炎，急性胰腺炎及一些院內(nèi)感染。
目錄 |
發(fā)病機(jī)制及病生理
有關(guān)膿毒性休克的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，由感染細(xì)菌產(chǎn)生的細(xì)菌毒素可促發(fā)復(fù)雜的免疫反應(yīng)，除內(nèi)毒素(革蘭氏陰性腸桿菌細(xì)胞壁釋放的脂多糖中的類脂組分)外，還有大量介質(zhì)，包括腫瘤壞死因子，白三烯，脂氧合酶，組織胺，緩激肽，5-羥色胺和白細(xì)胞介素-2等。
最初的變化為動(dòng)脈和小動(dòng)脈擴(kuò)張，周圍動(dòng)脈阻力下降，心排出量正?；蛟黾?。當(dāng)心率加快時(shí)，射血分?jǐn)?shù)可能下降。后來心排出量可減少，周圍阻力可增加。盡管心排出量增加，但血液流入毛細(xì)血管進(jìn)行交換的功能受損，氧的供應(yīng)和二氧化碳及廢物的清除減少，這種灌注的下降使腎及腦特別受到影響，進(jìn)而引起一個(gè)或多個(gè)臟器衰竭。最后導(dǎo)致心排出量減少而出現(xiàn)典型的休克特征。
易感人群及易感因素
膿毒性休克的好發(fā)于免疫低下的人群如糖尿病、肝硬化、白細(xì)胞減少、特別是同時(shí)存在腫瘤或接受細(xì)胞毒性藥物治療的病人，使用抗生素、皮質(zhì)類固醇治療或人工呼吸裝置的病人，尿路、膽道或胃腸道感染史，有創(chuàng)性內(nèi)置物包括導(dǎo)管、引流管和其他異物。膿毒性休克在新生兒、35歲以上的病人、孕婦或由原發(fā)病所致的嚴(yán)重免疫受損者或醫(yī)源性治療并發(fā)癥的病人中較為常見?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)及診斷
主要從以下3個(gè)面著手：休克的表現(xiàn)，膿毒癥、感染的表現(xiàn)，感染灶的證實(shí)。
膿毒性休克為分布性休克。初期高動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的血液動(dòng)力學(xué)特征是膿毒血癥特有的：心排出量正?；蛟黾佣車鷦?dòng)脈阻力降低，皮膚溫暖而干燥。而心排出量減少伴周圍動(dòng)脈阻力增加說明是低動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，這通常見于膿毒性休克的后期。用肺動(dòng)脈導(dǎo)管測血液動(dòng)力學(xué)對(duì)排除膿毒性休克是有幫助的，與低血容量性休克不同的是膿毒性休克時(shí)心排出量多數(shù)正?；蛟黾佣車枇档?，中心靜脈壓和肺動(dòng)脈閉塞壓不會(huì)降低。心電圖可顯示非特異性ST-T波異常和室上性及室性心律不齊，該異常的部分原因可能與低血壓有關(guān)。
膿毒性休克的初期，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯減少，其中多形核白細(xì)胞可降至20%，并可伴有血小板計(jì)數(shù)急劇下降至≤50000/μl。但通常可在1~4小時(shí)內(nèi)很快逆轉(zhuǎn)，白細(xì)胞總數(shù)和多形核白細(xì)胞明顯上升(多形核白細(xì)胞可升至≥80%,并且以幼稚型白細(xì)胞占優(yōu)勢)。
早期可出現(xiàn)伴有低PCO2 和動(dòng)脈血pH增高的呼吸性堿中毒，這也是對(duì)乳酸血癥的代償.血清碳酸氫鈉通常降低，而血清和血中的乳酸增高，隨著休克的進(jìn)展，代謝性酸中毒隨之發(fā)生，早期呼吸衰竭可導(dǎo)致低氧血癥，氧分壓(PO2 )＜70mmHg，心電圖可見ST段壓低,T波倒置,偶見房性或室性心律不齊，由于腎功能衰竭和肌酐清除率降低，血尿素氮和肌酐濃度逐漸上升。
膿毒性休克應(yīng)該與低血容量性休克，心源性休克和阻塞性休克鑒別。測定尿比重和滲透壓是有幫助的。
PCT大于10ng/ml是有力的感染的證據(jù)。
治療
著重感染、休克和生命體征的維持。
應(yīng)該鼻管給氧支持呼吸，必要時(shí)可作氣管插管或氣管切開及機(jī)械性人工呼吸。
早期及時(shí)的抗生素治療可能起到救命的作用。對(duì)致病菌不明的膿毒性休克的治療方案可用慶大霉素或妥布霉素加第3代頭孢菌素(頭孢氨噻或頭孢曲松,若懷疑為假單胞菌屬則可用頭孢他定)；若可能系革蘭氏陽性菌所致，則應(yīng)加用萬古霉素；感染源在腹部應(yīng)該用抗厭氧菌藥物(如甲硝唑)。大劑量單一用藥如頭孢他定每8小時(shí)靜脈注射2g或亞胺培南每6小時(shí)靜脈注射500mg可能有效，但不作推薦。若懷疑為耐藥性葡萄球菌或腸球菌,則必須用萬古霉素。一旦獲得培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，應(yīng)立即對(duì)抗生素治療方案作相應(yīng)的調(diào)整.抗生素應(yīng)該用到休克消失和原發(fā)性感染灶清除后再繼續(xù)數(shù)日。
血液濾過是近年興起的可靠的方法，可以起到去除炎性介質(zhì)等等作用?！ ?/p>
1 早期復(fù)蘇
1. 1 推薦意見 一旦臨床診斷為灌注不足 ,推薦應(yīng)盡快進(jìn)行積極液體復(fù)蘇 ,在最初復(fù)蘇的 6小時(shí)內(nèi)應(yīng)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo): ①中心靜脈壓 (CVP) 8 ～12 mm Hg; ②平均動(dòng)脈壓 (MAP) ≥65mm Hg; ③尿量 ≥0. 5 ml.kg .h ; ④中心靜脈血氧飽和度 (ScvO2 )或混合靜脈血氧飽和度 (SvO2 )分別是 ≥70%或 ≥65% (推薦級(jí)別: 1C)。
1. 2 推薦意見 嚴(yán)重感染和膿毒癥休克的患者 ,如果早期液體復(fù)蘇的 6小時(shí)內(nèi) CVP已達(dá) 8～12 mm Hg, 而 ScvO2 或SvO2 仍未達(dá)到 70%或 65%,推薦輸注濃縮紅細(xì)胞使 Hct≥30%, 和 (或 ) 輸 注 多 巴 酚 丁 胺 (最 大 劑 量 至 20μg.kg .min )以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo) (推薦級(jí)別: 2C)。
2 液體治療
2. 1 推薦意見 推薦應(yīng)用天然 (人工 )膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇,但沒有證據(jù)支持哪一種類型液體更好 (推薦級(jí)別:1B)。
2. 2 推薦意見 推薦液體復(fù)蘇的早期目標(biāo)為 CVP至少 8mm Hg(機(jī)械通氣患者 12 mm Hg) ,并常需進(jìn)行進(jìn)一步液體治療 (推薦級(jí)別: 1C)。
2. 3 推薦意見 推薦應(yīng)用液體負(fù)荷試驗(yàn) ,只要血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)改善 (即動(dòng)脈壓、心率、尿量 )就繼續(xù)補(bǔ)液 (推薦級(jí)別:1D)。
2. 4 推薦意見 對(duì)可疑低血容量患者的補(bǔ)液試驗(yàn)推薦開始時(shí) 30分鐘以上至少1 000 ml晶體液或 300～500 ml膠體液 ,對(duì)膿毒癥誘發(fā)組織低灌注的患者可能需要更多更快的補(bǔ)液
(推薦級(jí)別:1D)。
2. 5 推薦意見 當(dāng)心臟充盈壓 (CVP或肺動(dòng)脈球囊阻塞壓 )升高而血流動(dòng)力學(xué)沒有同時(shí)改善時(shí) ,推薦應(yīng)減慢補(bǔ)液速度(推薦級(jí)別: 1D)。
3 血管升壓藥
3. 1 推薦意見 推薦維持 MAP≥65mm Hg(推薦級(jí)別: 1C)。3. 2 推薦意見 膿毒癥休克時(shí)推薦去甲腎上腺素或多巴胺作為首選升壓藥糾正低血壓 (盡量經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管給藥 ) (推
薦級(jí)別: 1C)。
3. 3 推薦意見 建議腎上腺素、苯腎上腺素或血管加壓素不作為膿毒癥休克的初期升壓藥 (推薦級(jí)別: 2C)。給予去甲腎上腺素后聯(lián)合 0. 03 U/min血管加壓素與單純應(yīng)用去甲腎上腺素等效。
3. 5 推薦意見 不推薦小劑量多巴胺用作對(duì)腎臟保護(hù)治療(推薦級(jí)別: 1A)。
3. 6 推薦意見 如果條件允許推薦所有需要升壓藥的患者進(jìn)行動(dòng)脈置管 (推薦級(jí)別: 1D)。
4 正性肌力藥治療
4. 1 推薦意見 在心臟充盈壓升高而低 CO提示心肌功能障礙時(shí)推薦輸注多巴酚丁胺 (推薦級(jí)別: 1C)。
4. 2 推薦意見 不提倡增加心臟指數(shù)高于正常預(yù)期水平的策略 (推薦級(jí)別: 1B)?！ ?/p>
重要的建議包括：
患者確診感染性休克后第一個(gè)小時(shí)內(nèi)的早期目標(biāo)復(fù)蘇；應(yīng)用抗生素之前應(yīng)該進(jìn)行血培養(yǎng)；快速進(jìn)行影像學(xué)檢查以明確潛在的感染病灶；在診斷為感染性休克后的1小時(shí)之內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行治療，在診斷為嚴(yán)重膿毒癥而沒有發(fā)生感染性休克后的1小時(shí)之內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行治療；在適當(dāng)時(shí)機(jī)，在臨床以及微生物學(xué)的指導(dǎo)下重新選擇應(yīng)用窄譜覆蓋致病菌的抗生素；抗生素應(yīng)用7～10天后進(jìn)行臨床療效判斷；感染源控制需要綜合考慮所選擇方法的利弊；選擇使用晶體或者膠體液進(jìn)行復(fù)蘇；為了恢復(fù)循環(huán)的平均灌注壓進(jìn)行液體負(fù)荷治療；在增加了灌注壓的同時(shí)而不能改善組織灌注的情況下應(yīng)當(dāng)減少液體的輸入；在維持平均動(dòng)脈血壓目標(biāo)≥65 mmHg使用血管加壓素要優(yōu)先于去甲腎上腺素與多巴胺（1C）；在已經(jīng)予以液體復(fù)蘇以及應(yīng)用了血管收縮藥物的前提下，如果心輸出量仍然偏低，應(yīng)用多巴酚丁胺（1C）；感染性休克如果經(jīng)過積極的液體復(fù)蘇以及應(yīng)用了血管加壓素治療后，血壓仍然難以達(dá)到理想水平，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；嚴(yán)重膿毒癥患者經(jīng)過臨床評(píng)價(jià)后有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用重組活化蛋白C（；如果沒有組織的低灌注，冠狀動(dòng)脈疾病以及急性出血的情況，血紅蛋白維持在7～9 g/dL（；對(duì)ALI以及ARDS患者采取小潮氣量以及限制吸氣平臺(tái)壓的通氣策略；對(duì)于急性肺損傷的患者，至少需要應(yīng)用一個(gè)最小量的呼氣末正壓水平；除非有禁忌證存在，進(jìn)行機(jī)械通氣的患者床頭端需要抬高；對(duì)于ALI/ARDS的患者應(yīng)當(dāng)避免常規(guī)應(yīng)用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管；對(duì)已經(jīng)診斷明確的ALI/ARDS患者在沒有發(fā)生休克的情況下，為了降低機(jī)械通氣以及入住ICU的天數(shù)，應(yīng)當(dāng)采取限制液體的保守策略；建議應(yīng)用鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛治療；鎮(zhèn)靜治療可以選擇使用間斷的彈丸式以及持續(xù)的靜脈輸入兩種方式；如果可能，應(yīng)當(dāng)完全避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯藥物；應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化患者血糖管理，患者病情一旦穩(wěn)定以后應(yīng)當(dāng)將患者目標(biāo)血糖控制在＜150 mg/dL；持續(xù)靜脈－靜脈血液濾過或者血液透析效果相等；預(yù)防深靜脈血栓的形成；應(yīng)激性潰瘍可以應(yīng)用H2阻滯劑來預(yù)防上消化道出血，也可以應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。
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