角膜病
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角膜病是第二大致盲眼病，我國(guó)約有400萬(wàn)角膜病盲人，這些患者大部分都可通過(guò)角膜移植手術(shù)復(fù)明。
我院通過(guò)與山東、廣州等國(guó)內(nèi)幾個(gè)大型的眼庫(kù)合作，首先解決了供體角膜材料匱乏這一國(guó)內(nèi)許多單位都面臨的難題。在手術(shù)方面，我們已經(jīng)成功的開(kāi)展了穿透性角膜移植、板層及全板層角膜移植、全角膜移植和角膜移植聯(lián)合白內(nèi)障摘除加人工晶體植入術(shù)等各種高難度的手術(shù)方式，已成功地為大量患者解除了痛苦，使之重見(jiàn)了光明。2年來(lái)已完成角膜移植手術(shù)近200例，手術(shù)的數(shù)量及質(zhì)量均居于省內(nèi)領(lǐng)先水平。
角膜移植術(shù)后的免疫排斥反應(yīng)及其它并發(fā)癥，是最終導(dǎo)致手術(shù)失敗的重要因素。我們通過(guò)周密的復(fù)診制度、完善的檢查系統(tǒng)以及醫(yī)生豐富的經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌蜉^早地發(fā)現(xiàn)術(shù)后排斥反應(yīng)等問(wèn)題，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的排斥反應(yīng)能夠早期聯(lián)合用藥，較好地控制病情發(fā)展，從而使我們的手術(shù)成功率保持在90%左右。
角膜病變受哪些全身或局部因素的影響？
眼球是整個(gè)機(jī)體組成的一部分，它與全身各系統(tǒng)都有著密切的聯(lián)系。因此臨床上不少角膜病變是由全身疾病引起的，或是全身疾病在角膜上的表現(xiàn)。這些角膜病變盡管表現(xiàn)形式不等，輕重程度不等，但往往有其特征性。
（1）老年環(huán)：又稱(chēng)角膜脂肪環(huán)，在正常老年人的角膜緣內(nèi)1mm處呈現(xiàn)的灰白色渾濁環(huán)，是由膽固醇、磷脂、甘油三脂沉著在角膜上皮下前彈力層和基質(zhì)層構(gòu)成。其病因錯(cuò)綜復(fù)雜，但此變性屬于生理范圍，不影響視力，無(wú)需治療。
（2）Kayser-Fleischer環(huán)：是靠近角膜緣的色素環(huán)，呈黃綠色，約2mm寬。裂隙燈顯微鏡檢查可見(jiàn)色素沉著位于角膜后彈力層附近的角膜基質(zhì)部位。這些色素是由銅化合物組成，此色素環(huán)的存在是診斷神經(jīng)體征之前，一旦發(fā)現(xiàn)即可確診。
（3）全身營(yíng)養(yǎng)不良性疾病：如維生素A的缺乏常出現(xiàn)角膜混濁、軟化與潰瘍,最后乃至穿孔。
（4）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜病變：當(dāng)三叉神經(jīng)遭受外傷、手術(shù)、腫瘤或炎癥破壞時(shí)，受三叉神經(jīng)支配的角膜便失去知覺(jué)和反射性瞬目的防御作用，從而容易遭受機(jī)械性損傷并發(fā)生上皮干燥；又由于三叉神經(jīng)可能負(fù)有調(diào)理角膜的營(yíng)養(yǎng)代謝的作用，三叉神經(jīng)支配的中斷，勢(shì)必引起角膜的營(yíng)養(yǎng)障礙與炎癥的出現(xiàn)。
由于胚胎發(fā)育同源的關(guān)系，角膜極易受局部因素的影響：結(jié)膜病常會(huì)延至角膜上皮細(xì)胞層及淺角膜基質(zhì)層，鞏膜病則可累及角膜基質(zhì)層，而葡萄膜病則常影響角膜內(nèi)皮層及角膜基質(zhì)的深層。
角膜病是引起視力減退的重要原因
角膜病使透明的角膜出現(xiàn)灰白色的混濁，也就是人們俗稱(chēng)的長(zhǎng)翳子。這些翳子長(zhǎng)在角膜上必將阻擋光線進(jìn)入眼內(nèi)，這樣就可使視力模糊、減退，甚至失明。在我國(guó)，特別是廣大農(nóng)村地區(qū)有上百萬(wàn)人因角膜病而失明；他們無(wú)法從事勞動(dòng)，且生活上需要家人照顧，這不僅增加了家庭的困難，也加重了社會(huì)的負(fù)擔(dān)。因此，角膜病是當(dāng)前致盲的重要眼病之一。角膜病的早期，若能及時(shí)準(zhǔn)確的治療，可以治愈。但病變嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)生，則將使角膜上留下厚厚的瘢痕，此時(shí)唯一的治療辦法只有行角膜移植術(shù)，將已混濁的角膜去除，換上透明的角膜，這樣才能使患者通過(guò)透明的角膜重新獲得視力。就像一臺(tái)鏡頭已毛糙的照相機(jī)，若換上透明的新鏡頭，又可照出清晰的照片一樣。
我院自1966年以來(lái)已開(kāi)展了角膜移植手術(shù)，為不少因角膜病失明者接回了視力，使他們重新得到了光明，并能從事日常工作。但由于角膜移植材料難以獲得，使廣泛開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)受到了很大的限制。為解決此矛盾，世界各地包括我國(guó)北京、上海、廣州、鄭州等地均已相繼建立了眼庫(kù)，為角膜移植手術(shù)提供材料，保證了角膜病患者能得到理想的治療。
重慶市目前因角膜病導(dǎo)致視力低下或失明者大約有10萬(wàn)人,其中6-7萬(wàn)人可通過(guò)角膜移植手術(shù)重獲光明。重慶市眼庫(kù)的建立,是廣大角膜病患者的福音，也是所有眼科工作者期盼已久的喜事?！ ?/p>
角膜病的癥狀和體征
（一）自覺(jué)癥狀 由于三叉神經(jīng)感覺(jué)纖維受炎癥刺激，病人主訴有怕光、流淚、疼痛，重者有眼瞼痙攣等刺激癥狀。當(dāng)角膜上皮剝脫時(shí)可導(dǎo)致劇烈眼疼。根據(jù)角膜病變的程度和部位，可伴有不同程度的視力障礙，除化膿性角膜感染外，一般分泌物不多或無(wú)分泌物。
（二）體征
1、球結(jié)膜水腫 嚴(yán)重的角膜炎，可引起不同程度的球結(jié)膜水腫。
2、睫狀充血當(dāng)角膜發(fā)炎時(shí)，角膜緣周?chē)逘钋?a href="/index.php?title=%E8%A1%80%E7%AE%A1%E7%BD%91&action=edit&redlink=1" class="new" title="血管網(wǎng)（尚未撰寫(xiě)）" rel="nofollow">血管網(wǎng)擴(kuò)張和充血，稱(chēng)睫狀充血。當(dāng)結(jié)膜及睫狀充血同時(shí)出現(xiàn)時(shí)稱(chēng)混合充血。（見(jiàn)彩圖20）
3、角膜混濁由角膜浸潤(rùn)、水腫或潰瘍引起。須與炎癥后所形成的角膜瘢痕進(jìn)行鑒別。
4、角膜新生血管在角膜炎癥或潰瘍的病變過(guò)程中，充血的角膜緣周?chē)?a href="/w/%E6%AF%9B%E7%BB%86%E8%A1%80%E7%AE%A1" title="毛細(xì)血管">毛細(xì)血管網(wǎng)伸出新生的血管支侵入角膜時(shí)，稱(chēng)角膜新生血管。上皮下新生血管，來(lái)自淺層血管網(wǎng)，呈樹(shù)枝狀，色鮮紅，與結(jié)膜血管相連。前基質(zhì)新生血管起源于深層血管網(wǎng)；后基質(zhì)的新生血管來(lái)自虹膜動(dòng)脈大環(huán)和放射狀虹膜血管伸到角膜緣的分支。深層新生血管呈毛刷狀，色暗紅。伴有角膜上新生血管的出現(xiàn)是機(jī)體修復(fù)功能的表現(xiàn)。
在炎癥期，角膜新生血管很容易看到，炎癥消退后，存留在相對(duì)透明角膜上的新生血管，僅存管腔沒(méi)有血液，名叫影子血管（ghost vessels），較難發(fā)現(xiàn)。角膜新生血管，一方面可使角膜失去透明性，另一方面使角膜組織發(fā)生生物化學(xué)的變化，由不參與整體組織的免疫赦免狀態(tài)，到參與免疫反應(yīng)，因而可能導(dǎo)致角膜移植時(shí)的排斥反應(yīng)?！ ?/p>
幾種常見(jiàn)角膜病的治療方法
角膜炎癥的治療，應(yīng)抓著去除致病因素與促進(jìn)機(jī)體修復(fù)能力兩個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行。
一、常用治療方法
1.消除誘因，如對(duì)瞼內(nèi)翻，倒睫、慢性淚囊炎、結(jié)膜炎等及時(shí)處理和治療。
2.控制感染 針對(duì)致病微生物，選用適當(dāng)?shù)?a href="/w/%E6%8A%97%E7%94%9F%E7%B4%A0" title="抗生素">抗生素配制成不同濃度的眼藥水或眼膏點(diǎn)眼。對(duì)嚴(yán)重感染的病例可首先選用廣譜抗生素,如0.4%慶大霉素、0.5%卡那霉素、0.25%氯霉素等眼藥水滴眼。必要時(shí)可作結(jié)膜下注射及全身用藥?？梢凰巻斡?，或聯(lián)合用藥。
3.散瞳 凡有鞏膜刺激癥狀，如瞳孔縮小、對(duì)光反應(yīng)遲鈍及并發(fā)虹膜睫狀體炎，均應(yīng)散瞳。常用散瞳藥為0.5～3%阿托品及眼膏;必要時(shí)可結(jié)膜下注射散瞳合劑(mydricaine)。
4.熱敷 用濕熱敷法，可使眼部血管擴(kuò)張，促進(jìn)和改善局部血液循環(huán)，減輕刺激癥狀，促進(jìn)炎癥吸收，增強(qiáng)組織的修復(fù)能力。每日可熱敷2～3次，每次～20分鐘。
5.皮質(zhì)類(lèi)固醇的應(yīng)用 只限于變態(tài)反應(yīng)性角膜炎或角膜潰瘍愈合后，角膜基質(zhì)仍有浸潤(rùn)及水腫時(shí)應(yīng)用。對(duì)各種原因引起的角膜上皮損傷或角膜潰瘍，原則上禁用皮質(zhì)類(lèi)固醇，以免促使?jié)儛夯蜓泳徤掀p傷的愈合。
6.包扎 用無(wú)菌紗布將患眼遮蓋，可避免光線刺激，減少眼瞼對(duì)角膜表面的磨擦，保護(hù)潰瘍創(chuàng)面，并可減輕疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合和預(yù)防繼發(fā)感染。還可戴用治療性軟性角膜接觸鏡，但對(duì)伴有結(jié)膜炎和膿性分泌物多者禁用。必要時(shí)可戴有色眼鏡。
7.支持療法可應(yīng)用多種維生素，如維生素C、E和AD。
二、頑固性角膜潰瘍的療法
1.角膜燒灼法 在0.5%的卡因表面麻醉下，用1%的熒光素染色確定潰瘍的范圍(即需要燒灼的范圍)。可選用10～30%三氯醋酸、5～7%碘酊、20%硫酸鋅或純石碳酸等，燒灼潰瘍處，使?jié)⒚嫔系牟≡⑸锱c壞死組織凝固脫落。在燒灼過(guò)程中注意保護(hù)健康角膜。每2～3天可燒灼一次，4～5次為1療程。
2.冷凍法 表面麻醉后，用熒光染色確定冷凍范圍。用-60～-80℃冷凍頭進(jìn)行冷凍。冷凍時(shí)間一般為5～10秒;冷凍點(diǎn)數(shù)視潰瘍面積大小而定，每次般不超過(guò)10個(gè)冷凍點(diǎn)。
3.膠原酶抑制劑的應(yīng)用 近年研究證明，在堿燒傷的兔角膜和單皰病毒性角膜炎中，膠原酶的水平升高。膠原酶可破壞膠原纖維，影響潰瘍的愈合。因此，對(duì)久治不愈的角膜潰瘍，可試滴膠原抑制劑。如2～3%半胱氨酸，0.5～2.5%依地酸鈣鈉(EDTA-Na,Ca)、0.5%硫酸鋅等，也可用自家血、青霉胺、麩氨基硫液(gluta thione)等點(diǎn)眼。
4.手術(shù) (1)小結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)。當(dāng)角膜潰瘍有穿孔危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)將患眼輕輕加壓包扎或戴角膜接觸鏡;口服降眼壓藥，以降低眼壓，防止穿孔，必要時(shí)作結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)。如已穿孔，并有虹膜脫出時(shí)，可作虹膜切除兼結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)。遮蓋術(shù)式視角膜潰瘍的部位、面積大小而定。
(2)治療性角膜移植術(shù)對(duì)于長(zhǎng)期不愈的頑固性角膜潰瘍，視力在0.1以下，角膜后層正常，可行治療性板層角膜移植術(shù);對(duì)有穿孔危險(xiǎn)或已穿孔者，有新鮮角膜材料時(shí)，可行穿透角膜移植術(shù)。
(3)醫(yī)用粘合劑的應(yīng)用; 對(duì)2毫米以?xún)?nèi)的穿孔病例，可試用粘合劑促進(jìn)愈合。
三、角膜瘢痕的治療
1.促進(jìn)瘢痕吸收 目前尚無(wú)理想的促進(jìn)瘢痕吸收藥物，一般可使用1～5%狄?jiàn)W寧液點(diǎn)眼(先從低濃度開(kāi)始，后再逐漸增加濃度)，每日3次。明目退翳于祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，早有記載，目前仍在整理研究中。我科研制的中藥退翳“化云寧”眼藥水，在臨床應(yīng)用中收到了初步療效。
2.手術(shù) 根據(jù)角膜瘢痕的位置、范圍、厚薄及對(duì)視力影響程度，可進(jìn)行激光虹膜切除術(shù)，光學(xué)虹膜切除術(shù)或角膜移植術(shù)。對(duì)粘連性角膜白斑引起的繼發(fā)性青光眼，可施行抗青光眼手術(shù)。
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